Gambar 2.1. Fisiologi mual dan muntah Rother, 2012 Menurut Tinsley dan Barone 2012, emesisdapat dibagi menjaditiga tahap:
- Tahappreejeksi,ditandaiolehgejalamualsertatanda-tandaotonom
berupa
peningkatanair liur, menelan, pucat, diaforesis, dantakikardia.
- Tahap ejeksi,terdiri darimuntah-muntah vomitingdan muntah retching.
- Tahappascaejeksi,terdiri darirelaksasiotot-ototpernapasan danperut
danpenghentian mual.
2.3.2. Faktor Risiko PONV
Etiologi PONV bersifat multifaktorial Doubravska,2010. PenyebabPONVmeliputipasien sendiri danfaktor risikoterkaitnya, faktoroperasi,
danfaktor farmakologi Rother, 2012; Tinsley dan Barone, 2012; Ezekiel, 2008; Doubravska et al., 2010; Bryson,2007; Aftab, 2008; Pierre dan Whelan, 2012;
Lichtor dan Kalghatgi, 2008; Cheong et al., 2013. A. Faktor Pasien:
- Jenis kelamin perempuan terutama jika menstruasi atau hamil Perempuan 4,6 kali lebih mungkin untuk mengalami PONV dibandingkan
laki-laki. Insiden mual serta muntah yang lebih tinggi pada wanita yang mungkin diakibatkan pengaruh hormonal. Beberapa peneliti bahkan
Universitas Sumatera Utara
memperhatikan hubungan antara kejadian PONV dengan fase siklus menstruasi, seperti operasi dalam waktu 1-7 hari dari siklus menstruasi.
- Riwayat motion sickness atau PONV Pasien dengan riwayat baik motion sickness atau PONV diyakini memiliki
batas bawah toleransi yang rendah, sehingga meningkatkan risiko episode PONV di masa depan dua sampai tiga kali. Riwayat motion sickness atau
emesis menpredisposisi PONV karena refleks untuk muntah diaktifkan dan lengkungan refleks telah terbentuk.
- Tidak merokok Tidak merokokberada padarisiko lebih tinggi
terkenaPONVdibandingperokok.Merokoktampaknyamenjadi faktor protektif. Di satu studi oleh Doubravska et al. 2010 padaperokok,
risikomengalamiPONVjelas lebih rendah8,7 bila dibandingkan dengannon-perokok 17,7, p0,0001. Hal ini disebabkan bahan kimia
dalamasap rokokmeningkatkan metabolismebeberapaobat yang digunakan dalamanestesi, mengurangi risikoPONV.
- Usia Anak-anak adalah yang paling berisiko dari PONV, meskipun risiko ini
menurun dengan pubertas. Anak di bawah usia 3 tahun mengalami insiden terendah PONV; pasien antara usia 3 dan 50 adalah yang paling
berisiko. PONV biasanya menurun setelah usia 50, meskipun pasien yang lebih tua yang menjalani operasi tulang belakang atau penggantian sendi
memiliki risiko lebih besar kejadian PONV, karena panjang lamanya anestesi dan berkurangnya kemampuan untuk membersihkan medikasi
tersebut. - Obesitas
Sebuah korelasi positiftelah ditemukanpada pasien obesitasdengan kejadianPONV. Salah satu alasanyang digunakanuntuk
menjelaskanhubungan iniadalah bahwajaringan adiposa berperansebagai reservoir untukagen anestesiinhalasi, memperpanjangwaktu paruh mereka
sehingga obatterusdilepaskan kedalam aliran darahselama fase
Universitas Sumatera Utara
pemulihan. Penjelasanlainnya meliputi volume lambung yang lebih besar, refluks esofageal, dankesulitan saluran napas yangmenghasilkan lebih
banyakinflasilambung. - Gastroparesis
-
Nyeri
-
Status ASA I atau II Klasifikasi status fisik ASA terkait denganrisikoPONV.
Pasiendiklasifikasikan sebagaiASAI atauIIstatusfisik yang lebih baik lebih sering menderitaPONV16,3 dibandingkan dengan yang
diklasifikasikansebagaiASAIIIatau lebih11,7. Perbedaan
inilebihditekankanpada wanita. Wanita denganASAI
atauIImengalamiPONVpada25,1, tetapi mereka denganASAIIIatau lebih sebanyak 18,5 p 0,0001. Pada pria, perbedaandalam insidenantara
pasien ASAI atauIIdan orang-orangdenganASAIIIatau lebihsecara statistik tidak signifikan6,1 vs7,0, p=0,6162.
B. Faktor Operasi: Apakah diakibatkan oleh jenis operasi, lokasi operasi, panjangprosedur,
tipe atau agen anestesiyang digunakanmasih belum jelas. Namun menurut penelitian yang telah dilakukan, hal tersebut berkontribusi terhadap tingkat
okurensi PONV. - Operasi yang dikaitkan dengan peningkatan risiko PONV:
• Laparoskopi untuk umum • Bedah THT
• Bedah kepala dan leher • Operasi tiroid
• Operasi perut mis., laparotomi • Operasi mata perbaikan strabismus atau prosedur oftalmologi lainnya
Dalam studi, proseduroftalmologikmemilikistatistiklebih tinggiuntuk terjadinya PONV, berkaitan dengan frekuensi dua kalilebih tinggi untuk
mengalamiPONVpada pasien yang menjalanioperasistrabismus
Universitas Sumatera Utara
dibandingkan denganproseduroftalmologislain, inimungkindisebabkanoleh responvagalrefleksokulokardiak yang dipicu
olehmanipulasi mata. • Operasi neurologis
• Operasi payudara • Operasi ginekologis terutama laparoskopi
• Operasi plastik • Bedah ortopedi
- Durasi operasi Resiko PONV meningkat dengan panjang prosedur pembedahan.Pada
pasiendenganprosedur bedah yang kurang dari30 menit, risiko PONVadalah28;
untuk proseduryang berlangsung151-180menit, risikoPONVadalah46,2. Operasi yang lebih lama dapat
menyebabkanpasienmenerima agen anestesiemetogenik yang potensialselamawaktu yang lebih lama, sehinggameningkatkanpersentase
pasien denganPONV. C. Faktor Farmakologi:
- Teknik anestesi yang terkait dengan peningkatan risiko PONV: • Anestesi umum meningkatkan risiko PONV 11 kali lipat dibandingkan
anestesi regional • Penggunaan obat anestesi volatil
• Penggunaan nitrous oxide, etomidate, metoheksital, ketamin • Penggunaan agen anticholinesterase reversal, misalnya, neostigmin
• Penggunaan opioid baik intra atau pascaoperasi • Premedikasi morfin dan opioidlain
• Anestesi regionalrisiko rendah
- Durasi anestesi yang lebih lama - Medikasi nyeriintraoperatif
- Pascaoperasi: nyeri, pusing, gerakansetelah operasi, asupan oraldini, administrasi opioid.
Universitas Sumatera Utara
D. Faktor lain: - Pengalaman teknik anestesi yang kurang baik, misalnya ventilasi bag dan
mask yang kurang baik dapat menyebabkan distensi lambung dan mual
berikutnya. - Hidrasi yang buruk selama atau segera setelah operasi
- Hipotensi intraoperatif - Stresansietas pasien
Semakin besar jumlah faktor risiko, semakin besar risiko untuk PONV. Bila faktor risiko pasien tertentu yang menaikkan risiko, atau sejarah yang kuat
dari PONV ditemui, rencana anestesi harus mencakup penggunaan agen anestesi yang kurang kemungkinannya untuk menyebabkan gangguan misalnya,
pertimbangan dari anestesi intravena total [TIVA] dengan propofol. Selain itu, pertimbangan yang kuat harus diberikan untuk penggunaan profilaksis
pencegahan, yang terbukti sangat efektif Benedict dan Tremper, 2008.
2.3.3. Penatalaksanaan PONV
