pathologists dan tiga orang dermatologists dalam hal mengidentifikasi dan
mengategorikan TILs sesuai Clark et al. sehingga disarankan untuk pemakaian istilah diffuse dan focal yang dianggap akan mendapatkan hasil yang lebih akurat
daripada pemakaian istilah brisk dan nonbrisk yang tidak intuisi dan tidak menginterprestasikan gambaran morfologi sehingga membutuhkan deskripsi dan
ilustrasi berulang untuk menjelaskan istilah brisk dan nonbrisk. Menurut Larsen et al. dalam Taylor et al. 2007 menyatakan bahwa
pada lesi melanoma yang tebal 4 mm tidak memiliki brisk TILs yang terbukti signifikan secara statistik. Pada lesi yang tebal juga kemungkinan telah
mengalami metastasis ke limfonodus regional atau lebih jauh, sehingga terjadi systemic immunosuppression
menghambat kemunculan TILs pada lokasi tumor primer.
5.2.2. Mitotic index.
Dari tabel 5.3 diketahui bahwa frekuensi nilai mitotic index pada pasien melanoma maligna di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2011-2015 terbanyak
adalah mitotic index ≥1mm
2
yaitu sembilan orang 69,2 dan diikuti oleh mitotic index
1mm
2
yaitu empat orang 30,8. Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Knezevich et al. 2014 mendapatkan
bahwa terdapat 44 orang 54 pasien melanoma maligna yang digolongkan ke dalam staging T1b yang memiliki nilai mitotic index
≥1mm
2
dan 38 orang 46 pasien melanoma maligna yang digolongkan ke dalam staging T1a yang memiliki
nilai mitotic index 1mm
2
menurut AJCC 7
th
edition tahun 2009. Hal ini serupa
juga diperlihatkan pada penelitian yang dilakukan oleh Reddy et al. 2014 bahwa dari 241 orang pasien melanoma maligna, 151 orang 62,6 pasien yang
memiliki nilai mitotic index ≥1mm
2
dan 51 orang 21,2 pasien yang memiliki nilai mitotic index 1mm
2
serta 39 orang 16,2 pasien yang tidak diketahui nilai mitotic index-nya.
Dari tabel 5.5 diketahui pada kelompok pasien melanoma maligna yang memiliki nilai mitotic index
≥1mm
2
terdapat tujuh orang 87,5 pasien yang mengalami metastasis lebih banyak dibandingkan dengan pasien yang tidak
mengalami metastasis yaitu dua orang 40. Hasil penelitian ini sesuai dengan
penelitian yang dilakukan oleh Ma et al. 2012 yang mengatakan bahwa pada kelompok pasien melanoma maligna yang memiliki nilai mitotic index
≥1mm
2
terdapat lebih banyak pasien yang mengalami metastasis yaitu 22 orang 96 daripada pasien yang tidak mengalami metastasis yaitu 27 orang 87. Hasil
penelitian ini tidak jauh berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Bogunovic et al. 2009 bahwa pada kelompok pasien melanoma maligna yang
memiliki nilai mitotic index 0,75mm
2
terdapat 13 orang 93 pasien yang mengalami metastasis lebih banyak dibandingkan hanya satu orang 6 pasien
yang tidak mengalami metastasis. Dari tabel 5.5 diketahui juga pada kelompok pasien melanoma maligna
yang mengalami metastasis terdapat tujuh orang 87,5 pasien yang memiliki nilai mitotic index
≥1mm
2
lebih banyak daripada pasien yang memiliki nilai mitotic index 1mm
2
yaitu satu orang 14,3. Hasil penelitian ini tidak jauh berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Ma et al. 2012 bahwa Pada
kelompok pasien melanoma maligna yang mengalami metastasis lebih banyak pada pasien yang memiliki nilai mitotic index
≥1mm
2
dibandingkan pasien yang memiliki nilai mitotic index 1mm
2
. Pada penelitian ini perhitungan mitotic index sama halnya dengan
pengamatan TILs pada pasien melanoma maligna hanya diperiksa oleh seorang pathologist
. Kemungkinan terdapat kesalahan dalam perhitungan mitosis karena belum terdapat standarisasi perhitungan mitotic index di Indonesia sebagai
tuntunan pathologist dalam perhitungan mitotic index. Tidak jauh berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Knezevich et al. 2014 memiliki kelemahan yang
sama karena perhitungan mitotic index oleh seorang pathologist. Pada penelitian tersebut juga ditemukan bahwa terdapat kemunculan gambaran mitosis yang
berubah-rubah setelah dilakukan perhitungan mitotic index dengan 5 kali berturut- turut diamati dibandingkan dengan hanya satu kali pengamatan dan perhitungan.
Menurut Paek et al. 2008 mitotic index dihitung rata-rata dari jumlah sel yang mengalami mitosis per millimeter kuadrat diamati dari lima lapangan
pandang daya kuat 400x dimulai dari lapangan pandang yang banyak memiliki sel yang mengalami mitosis. Namun, kemungkinan terdapat kesalahan berupa
perbedaan dalam mendapatkan hasil mitotic index karena perbedaan dari ukuran lapangan pandang antara mikroskop, sehingga perlu kalibrasi mikroskop itu
sendiri. Selain dari itu, untuk menentukan gambaran mitosis dalam suatu tumor juga sulit diamati pada pewarnaan haematoxylin-eosin dan menggunakan waktu
yang lama. Penelitian yang dilakukan oleh Hale et al. 2013 bertujuan melihat perbedaan perhitungan mitotic index secara konvensional menggunakan
pewarnaan haematoxylin-eosin dengan pewarnaan immunohistochemistry dengan 2 antibodi yang lebih spesifik ke mitosis yaitu anti-monoclonal mitotic protein-2
MPM-2 dan anti-phosphohistone H3 PHH3. Penelitian tersebut dilakukan karena banyaknya tantangan perhitungan mitotic index secara konvensional yang
menggunakan pewarnaan haematoxylin-eosin. Namun, harga pewarnaan immunohistochemistry
yang mahal, pembatasan pemakaian antibodi, dan manfaat yang tidak banyak walaupun dapat mengamati mitosis dalam waktu singkat dan
akurat sehingga mengurangi perbedaan antar pengamat. Oleh karena itu, Hale et al
. tetap menyarankan perhitungan mitotic index dengan menggunakan pewarnaan haematoxylin-eosin
. Beberapa penelitian menjadikan staging T1a dan T1b menurut AJCC 7
th
edition tahun 2009 untuk kategori nilai mitotic index, seperti penelitian yang
dilakukan Knezevich et al. 2014 dan Hale et al. 2013. Balch et al. 2009 menyatakan pada beberapa data statistik, setidaknya nilai mitotic index 1mm²
signifikan berpengaruh terhadap survival rate. Menurut Paek et al. 2008 bahwa pasien melanoma maligna dengan nilai mitotic index 0 mitosismm
2
memiliki survival
yang lebih baik daripada pasien dengan mitotic index ≥1mm
2
yang signifikan secara statistik. Menurut Thompson et al. 2011 jika tidak ada mitosis
diidentifikasi, kemudian itu seharusnya dianggap sebagai 0 mitosismm
2
. Pengunaan kategori 1mm
2
pada kejadian seperti ini tidak direkomendasikan. Menurut penelitian Thompson et al. 2011 menyatakan bahwa mitotic
index merupakan pengukuran kuantitatif dari proliferasi sel melanoma maligna
yang menjadi suatu hal yang penting untuk memprediksi survival rate setelah tumor thickness
. Terdapat gambaran mitosis pada tumor primer mengindikasikan bahwa sel aktif membelah dan biasanya dikaitkan dengan tumor yang bertumbuh
