23
Lampiran 1 ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
1. Pengkajian I.
BIODATA IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.M.A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 55 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.dahlia raya No1, Medan Helvetia
Tanggal Masuk RS : 18 juni 2013
No. Register : 00.56.32.95
RuanganKamar : Rindu A2 Kamar 34
Golongan darah : B
Tanggal pengkajian : 18 juni 2013
Tanggal operasi : -
Diagnosa Medis : DM type II
II. KELUHAN UTAMA
:
Saat dilakukan pengkajian klien mengeluh badan terasa sangat lemas.. Terdapat Luka pada telapak kaki kanan pasien. hal ini dialami pasien sejak sebulan yang
lalu. awalnya luka timbul akibat digigit binatang. lukanya awalnya berukuran kecil dan semakin lama semakin melebar, nanah +
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocativepalliative
1. Apa penyebabnya
: Klien mengatakan luka timbul akibat di gigit semut, awalnya lukanya
berukuran kecil dan semakin lama semakin melebar serta sulit untuk sembuh.
Universitas Sumatera Utara
24
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
: Untuk memperbaiki keadaan Klien mengatakan memberi salab pada
luka.
B. QuantityQuality
1. Bagaimana dirasakan
: Klien mengatakan nyeri pada daerah luka seperti rasa terbakar disertai
dengan gatal pada daerah luka tersebut.
2. Bagaimana di lihat
: Klien tampak menahan nyeri dan lemah.
C. Region
1. Dimana lokasinya
: Di punggung kaki sebelah kanan.
2. Apakah menyebar
: Iya, luka myebar sampai ke jari kaki.
D. Severity
akibat penyakit yang diderita pasien, sebagian besar aktifitas pasien menjadi tergangggu.
E. Time
Pada saat melakukan aktivitas terjadi nyeri pada kaki.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan menderita DM sejak 4 tahun yang lalu.
B. Pengobatantindakan yang dilakukan
Klien mengatakan jika sakit Klien hanya pergi ke Puskesmas dekat rumah.
C. Pernah dirawatdioperasi
Tidak pernah
Universitas Sumatera Utara
25
D. Lama dirawat -
E. Alergi
Tidak ada riwayat Alergi
F. Imunisasi
Imunisasi yang di dapat pasien tidak lengkap
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Klien mengatakan ayah Klien mengalami penyakit yang sama yaitu DM
B. Saudara Kandung
2 orang saudara perempuan dan 3 orang saudara laki laki, riwayat penyakit diabetes.
C. Penyakit keturunan yang ada
Riwayat penyakit keturunan Diabetes militus
D. Anggota keluarga yang meninggal
Klien mengatakan ayahnya meninggal karena sakit diabetes.
E. Penyebab meninggal
penyebab meninggal karena sakit
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
Kategori