26
- Peran diri
: Klien mengatakan merasa sedih dengan kondisi yang dialami sekarang, Klien merasa sekarang tidak mampu lagi
melakukan peran sebagai seorang suami dan ayah bagi anaknya karena tidak mampu bekerja lagi.
- Identitas
: Klien merupakan seeorang ayah dari 1 orang anak.
C. Keadaan Emosi
Keadaan emosi Klien terlihat stabil. klien dapat mengontrol emosinya.
D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti
: Bagi Klien yang berarti dalam hidupnya istri dan anaknya.
- Hubungan dengan keluarga
: Berjalan dengan baik, Klien di dampingi oleh istri dan anaknya.
- Hubungan dengan orang lain
: Hubungan Klien dengan orang lain berjalan dengan baik.
- Hambatan dengan berhubungan dengan orang lain
: Tidak ada hambatan.
E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan
: Klien menganut agama Islam dan nilai-nilai yang terkandung di
dalamnya. -
Kegiatan ibadah : Selama di rumah sakit Klien tidak pernah melakukan kegiatan ibadah.
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Klien sadar namun tampak lemas dan Klien mengatakan nafsu makan berkurang dikarenakan nyeri yang masih bisa ditahankan pada daerah kaki
yang luka. Klien tidak dapat jalan sendiri, semua aktivitas yang dilakukan klien di bantu oleh keluarga.
Universitas Sumatera Utara
27
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh
: 36,5 -
Tekanan darah : 13090 mmHg
- Nadi
: 100xi
- Pernafasan
: 20xi
- Skala nyeri
: 5 -
TB : 160 Cm
- BB
: 56 Kg
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut -
Bentuk : Simetris
- Ubun-ubun
: Simetris -
Kulit kepala : Bersih
Rambut -
Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rambut merata -
Bau : tidak ada
- Warna kulit
: rambut mulai berwarna putih Wajah
- Warna kulit
: Hitam -
Struktur wajah : simetris
Mata -
Kelengkapan dan kesimetrisan : Simetris antara kanan dan kiri
- Palpebra
: Tidak ada tanda tanda peradangan, tidak ada odeme -
Konjungtiva dan sklera : konjungtiva tanpak anemis, sklera
tidak ikterus -
Pupil : Pupil isokor, rafleks cahaya +
- Cornea dan iris
: Tidak ada tampak kelainan -
Visus : Tidak dikaji
- Tekanan bola mata: Tidak dikaji
Universitas Sumatera Utara
28
Hidung -
Tulang hidung dan posisi septum nasi : Simetris, tidak ada kelainan
- Lubang hidung
: Keadaan lubang hidung normal, tidak terlihat peradangan
- Cuping hidung
: Tidak ada pernafasan cuping hidung Telinga
- Bentuk telinga
: Bentuk telinga normal -
Ukuran telinga : Normal
- Lubang telinga
: Bersih tidak ada serumen -
Ketajaman pendengaran : Pendengaran pasien tidak mengalami gangguan
Mulut dan faring -
Keadaan bibir : Mukosa bibir lembab
- Keadaan gusi dan gigi
: Bersih -
Keadaan lidah : Bersih tidak ada luka
- Orofaring
: - Leher
- Posisi trachea
: Normal -
Thyroid : Tidak ada pembesaran pembengkakan
- Suara
: Jelas -
Kelenjar limfe :
- Vena jugularis
: Teraba -
Denyut nadi karotis : Teraba
Pemeriksaan integumen -
Kebersihan : kulit bersih,terlihat pucat, terdapat luka pada daerah
kaki kanan ulkus diabetes, bau ganggren, kondisi luka setengah kering. -
Kehangatan : Kulit hangat
- Warna
: Hitam -
Turgor : Kurang
- Kelembaban
: Kulit lembab
Universitas Sumatera Utara
29
- Kelainan pada kulit
: kulit pada kaki kanan Tn.M terdapat luka dan nanah.
Pemeriksaan payudara dan ketiak -
Ukuran dan bentuk : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Warna payudara dan areola
: Tidak dilakukan pemeriksaan -
Kondisi payudara dan puting : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Produksi ASI
: Tidak dilakukan pemeriksaan -
Aksilla dan clavicula : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan thoraksdada -
Inspeksi thoraks normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis
: Simetris, tidak ada luka,
pengenbangan paru simetris. -
Pernafasan frekuensi, irama : pernafasan 20 xmenit
Pemeriksaan paru -
Palpasi getaran suara : fremitus kanan-kiri, tidak ada benjolan atau
massa, tidak ada nyeri tekan. -
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru.
- Auskultasi suara nafas, suara ucapan, suara tambahan: vesikuler
seluruh lapang paru, tidak ada wheezing. Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi bentuk, benjolan
: Abdomen simetris, tidak tampak ada benjolan
- Auskultasi
: Bunyi peristaltik usus 5-10xmenit -
Palpasi tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien : tidak ada nyeri tekan pada abdomen
- Perkusi suara abdomen
: suara abdomen Thympani. Pemeriksaan Kelamin dan sekitarnya
- Genetalia
: Tidak dilakukan pemeriksaan -
Anus dan perineum :Tidak dilakukan pemeriksaan
Universitas Sumatera Utara
30
Pemeriksaan muskuloskeletalekstremitas : Pemeriksaan neurologi Nervus Cranialis :
Tidak dilakukan pemeriksaan Fungsi Motorik:
Tn.M tidak dapat berdiri atau berjalan sendiri di karenakan keadaan umum yang lemah dan terdapat luka pada kaki kanan.
Fungsi Sensorik identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran Refleks Bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tenson achiles, plantar.
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI A. Pola makan dan minum
