Gambar 4.2 Distribusi pasien berdasarkan stadium GGK yang diderita.
Selama di rawat di rumah sakit 27 pasien 49 menjalani hemodialisa, sedangkan 36 pasien lainnya dengan GGK stadium 3, 4 dan 5 tidak menjalani hemodialisa karena memang
tidak direkomendasikan oleh dokter untuk stadium 3 dan 4 dan pasien menolak dilakukan hemodialisa untuk GGK stadium 5.
Setelah menjalani perawatan di rumah sakit 1-45 hari dengan lama perawatan rata-rata 8 hari ± 7 hari, 38 pasien 60 keluar rumah sakit KRS dalam keadaan membaik dan pulang
berobat jalan PBJ, 15 pasien 24 pulang atas permintaan sendiri PAPS dan 10 pasien 16 keluar rumah sakit karena meninggal dunia.
4.2 Penggunaan antihipertensi
Tujuan pengobatan hipertensi pada pasien GGK selain untuk menurunkan tekanan darah, juga untuk mencegah terjadinya kerusakan organ target Tessy, 2006. Berdasarkan golongan,
penggunaan antihipertensi dapat dilihat pada tabel IV.2 dan gambar 4.3 serta pola penggunaan antihipertensi berdasarkan macamjenis terdapat pada tabel IV.3.
3
6
91
Stadium 3 Stadium 4
Stadium 5
Universitas Sumatera Utara
Tabel IV.2 Distribusi penggunaan antihipertensi pada pasien GGK berdasarkan golongan.
No Golongan antihipertensi
Frekuensi penggunaan obat
n=63 Prosentase
penggunaan obat 1
Diuretik 46
73 2
ACE-I 45
71 3
Kalsium antagonis 24
38 4
β-bloker 3
5 5
Angiotensi II antagonis 3
5
Gambar 4.3 Distribusi penggunaan antihipertensi pasien GGK berdasarkan golongan.
.
73 71
38
5 5
Diuretik ACE-I
Ca. antagonis β-bloker
Angiotensi II antagonis
Universitas Sumatera Utara
Tabel IV.3 Distribusi penggunaan antihipertensi pada pasien GGK berdasarkan macamjenis.
No Antihipertensi
Frekuensi penggunaan obat
n=63 Prosentase
penggunaan obat 1
Diuretik - Furosemid Lasix
- HCT - Aldacton sprinolakton
- Lasix + Aldacton - Lasix
→ Furosemid → Lasix 40
3 1
1 1
85 7
2 2
2
2 ACE-I
- Captopril - Captopril
→ Noperten Lisinopril 44
1 98
2 3
Kalsium antagonis - Diltiazem
- Nifedipin Adalat Oros - Amlodipin
- Adalat Oros → Amlodipin
- Amlodipin → Diltiazem
- Diltiazem + Nifedipin 16
4 1
1 1
1 67
17 4
4 4
4
4 β-bloker
Bisoprolol 3
100 5
Angiotensi II antagonis - Losartam
- Valsartan 1
2 33
67
Ket: → diganti
+ kombinasi
Berdasarkan analisa data antihipertensi yang paling banyak digunakan adalah golongan
diuretik yakni sebesar 73 tabel IV.2 dan jenis diuretik yang paling banyak digunakan adalah “loop diuretik” yaitu furosemid tabel IV.3 sebesar 85, furosemid bekerja dengan cepat,
bahkan diantara pasien dengan fungsi ginjal yang terganggu atau yang tidak bereaksi terhadap tiazid atau diuretik lain, sehingga bisa digunakan pada setiap stadium GGK. Furosemid
merupakan diuretik kuat yang bekerja dengan menghambat kotraspor Na
+
KCl
-
dari membran lumen pada pars esendens ansa Henle. Disini terjadi proses reabsorbsi Na
+
, Cl
-
dengan kapasitas yang sangat besar yakni 25-30 sehingga penghambatan reabsorbsi ini memberikan efek yang
cukup berarti untuk mencegah terjadinya retensi natrium dan air dengan harapan dapat dicapai penurunan tekanan darah yang berarti dan dapat mengurangi edema akibat retensi natrium dan air
yang biasanya terjadi pada pasien GGK Mycek dkk. 2001.
Universitas Sumatera Utara
Penggunaan Hidroklortiazid HCT dimaksudkan untuk meningkatkan efek hipotensif obat lain yang mekanisme kerjanya berbeda sehingga dosis obat tersebut dapat dikurangi, dengan
demikian mengurangi efek samping, juga untuk mecegah terjadinya retensi cairan oleh antihipertensi lain sehingga efek hipotensif obat-obat tersebut dapat bertahan Ganiswara, 2007.
Berdasaekan tabel III.3 juga terlihat penggunaan kombinasi dari Furosemid lasix
dengan sprinolakton aldacton
Penggunaan ACE-I pada penelitian ini menempati urutan ke-2 yaitu sebesar 71 dari
jumlah sampel tabel IV.2, hal ini sesuai dengan yang direkomemdasikan oleh JNC7 dengan
alasan obat ini dapat menurunkan progresi penyakit ginjal. Mekanisme aksi obat ACE-I adalah melalui: penurunan kadar angiotensi II yang bersifat vasokonstriktor, mengurangi sekresi
aldosteron sehingga menginduksi natriuresis, meningkatkan kadar bradykinin atau prostaglandin yang bersifat vasodilator dan diikuti peningkatan natriuresis Ganiswara, 2007. Jenis
antihipertensi yang digunakan dari golongan ini adalah captopril 98 tabel IV.3. Penggantian
captopril dengan lisinopril terlihat kepada 2 dari seluruh pasien, hal ini dilakukan untuk meningkatkan kepatuhan pasien dalam menggunakan obat, karena frekuensi pemakaiannya lebih
rendah dibanding captopril, waktu paruh t
12
lisinopril lebih panjang yaitu 12 jam, sedangkan captopril mempunyai waktu paruh t
12
hanya 2,2 jam. Selain itu lisinopril juga mempunyai kelebihan dibandingkan dengan captopril, yaitu absorbsinya dari lambung tidak diganggu oleh
adanya makanan sedangkan absorbsi captopril berkurang dengan adanya makanan Ganiswara, 2007.
, kombinasi ini menguntungkan karena sprinolakton merupakan diuretik hemat kalium sehingga dapat mengurangi kemungkinan terjadinya hipokalemia.
Selain diuretik dan ACE-I, antihipertensi yang digunakan adalah ca antagonis dengan
prosentasi penggunaan sebesar 38 tabel IV.2.
Jenis antihipertensi yang diberikan dari golongan
ini
adalah diltiazem yaitu sebesar 67 dan nifedipin yaitu sebesar 17 Tabel IV.3. Ca antagonis
merupakan obat antihipertensi yang efektif untuk menurunkan tekanan darah pada pasien gagal ginjal yang dianggap resisten terhadap obat antihipertensi lain. Ca antagonis terutama
Universitas Sumatera Utara
dihidropiridin bekerja dengan cara meningkatkan ekskresi natrium dan air, sebagian dengan menurunkan reabsorbsi natrium pada tubulus proksimal
Lucky, 2007.
Ca antagonis biasanya digunakan dalam pengobatan hipertensi yang berhubungan dengan GGK dan dipercaya bisa
mempertahankan efek hipotensinya pada keadaan bertambahnya volume. Ca antagonis nondihidropiridin menujukkan efek anti proterinuria selain dapat mengatur tekanan darah sistemis
Tjay, 2007 Golongan antihipertensi lain yang digunakan adalah β-bloker golongan obat ini
pemakaianya sedikit yaitu 5 tabel IV.2. Jenis obat yang digunakan hanya bisoprolol tabel IV.3. Hal ini mungkin disebabkan karena belum diketahuinya manfaat lain yang menguntungkan
dari obat tersebut selain sebagai antihipertensi pada GGK. Mekanisme kerja β-bloker sebagai antihipertensi masih belum jelas. Diperkirakan ada beberapa cara: 1 pengurangan denyut jantung
dan kontraktilitas miokard menyebabkan curah jantung berkurang 2 hambatan pelepasan norefineprin melalui hambatan reseptor β
2
prasinaps 3 hambatan sekresi renin melalui hambatan reseptor β
1
Golongan antihipertensi yang juga sedikit digunakan adalah angiotensi II antagonis yakni
sebesar 5 tabel IV.2. Jenis dari golongan obat ini yang digunakan adalah valsartan 67 dan losartan 33 tabel IV.3. Angiotensi II antagonis adalah salah satu yang direkomendasikan oleh
NKF sebagai obat pilihan pada pasien GGK, karena dapat menurunkan progresifitas proteinuria NKF, 2004. Agiotensi II antagonis memberi efek antihipertensi yang besar pada hipertensi yang
dipengaruhi oleh sistem renin angiotensin dan efek antihipertensinya lemah pada hipertensi yang disebabkan oleh peningkatan vulome cairan ekstraseluler Ganiswara, 2007. Keuntungan lain
di ginjal. Berbagai mekanisme ini memberikan kontribusi yang berbeda- beda dalam menimbulkan efek antihipertensi dari setiap β-bloker. Terapi antihipertensi dengan β-
bloker pada penderita dengan GGK telah dilaporkan menyebabkan fungsi ginjal memburuk. Efek ini mungking disebabkan oleh pengurangan aliran darah ginjal dan penurunan laju filtrasi
glomerulus akibat pengurangan curah jantung Ganiswara, 2007.
Universitas Sumatera Utara
dari golongan agiotensi II antagonis tidak menghambat degradasi bradikinin sehingga tidak menimbulkan efek samping batuk Tjay, 2007.
Rendahnya pemberian obat ini kepada pasien disebabkan tidak tercantumnya golongan obat ini dalam formularium rumah sakit untuk pasien JAMKESMAS.
Sesuai anjuran dari The Seven Report of Join National Commitee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure JNC 7, tekanan darah yang
ditargetkan pada pasien GGK adalah 13080 mmHg. untuk mencapai target tersebut sebagian besar pasien diberi kombinasi dua atau lebih antihipertensi Tessy. A, 2006. Adapun
antihipertensi baik tunggal maupun kombinasi yang diberikan kepada pasien GGK dapat dilihat
pada tabel IV.4 berikut: Tabel IV.4 Distribusi penggunaan antihipertensi tunggal dan kombinasi pada pasien GGK.
No Antihipertensi
Frekuensi penggunaan obat
n=63 Prosentase
penggunaan obat
Tunggal 38
60
1 Diuretik
20 32
2 ACE-I
14 22
3 Ca. antagonis
2 3
4 β-bloker
1 2
5 Angiotensi II antagonis
1 2
Kombinasi 55
87
6 Diuretik + ACE-I
21 33
7 Diuretik + Angiotensi II antagonis
1 2
8 Diuretik + Ca antagonis
5 8
9 ACE-I + Ca antagonis
7 11
10 Ca antagonis + Angiotensi II antagonis
1 2
11 ACE-
I + β-bloker 1
2 12
Diuretik + Diuretik + ACE-I 1
2 13
Diuretik + Diuretik + Ca antagonis 1
2 14
Diuretik + ACE-I + Ca antagonis 11
18 15
Diuretik + ACE- I + β-bloker
1 2
16 ACE-I + Ca antagonis + Ca antagonis
1 2
Berdasarkan tabel IV.4 terlihat bahwa kepada pasien diberikan terapi antihipertensi baik
secara tunggal, ataupun kombinasi. Antihipertensi yang paling banyak diberikan adalah kombinasi dari diuretik dan ACE-I yaitu sebesar 33. Kombinasi ini sudah tepat karena penurunan volume
33 32 22
18 11
8 3
2 2
2 2
2 2
2 2
2
Universitas Sumatera Utara
ekstraseluler intravaskuler yang disebabkan oleh penggunaan diuretik akan mengaktifkan sistem renin angiotensin aldosteron yang dapat meningkatkan tekanan darah, pemberian ACE-I akan
menghambat sistem renin angiotensin aldosteron sehingga akan meningkatkan efek antihipertensi NKF, 2004. Pemberian diuretik tunggal yaitu sebesar 32; ACE-I sebesar 22; kombinasi
diuretik, ACE-I dan ca antagonis sebesar 18; kombinasi ACE-I dan Ca.antagonis sebesar 11; kombinasi diuretik dan ca antagonis sebesar 8; pemberian ca antagonis tunggal sebesar 3;
sedangkan pemberian ß-bloker tunggal; angiotensin II antagonis tunggal; kombinasi diuretik dan angiotensi II antagonis; kombinasi ca antagonis dan angiotensi II antagonis; kombinasi ACE-I dan
β-bloker; kombinasi diuretik, diuretic dan ACE-I; kombinasi diuretik, diuretic dan ca antagonis; kombinasi diuretik, ACE-I dan
β-bloker; kombinasi ACE-I, ca antagonis, dan ca antagonis masing-masing 2. Distribusi penggunaan antihipertensi tunggal dan kombinasi pada pasien
GGK dapat dilihat pada gambar 4.4.
Gambar 4.4 Pengunaan antihipertensi tunggal dan kombinasi pada pasien GGK.
Penyesuaian dosis harus dilakukan untuk obat-obat yang diberikan kepada pasien GGK, kecuali beberapa antihipertensi lainnya seperti furosemid diuretik Munar dan Harleen, 2007,
33 32
22 18
11 8
3 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Universitas Sumatera Utara
golongan ca antagonis yang diekskresi dalam bentuk utuh sedikit maka tidak membutuhkan penyesuaian dosis Ganiswara, 2007. Captopril mempunyai nilai fraksi obat yang diekskresi utuh
fe sebesar 40 dan lisinopril mempunyai nilai fe mendekati 100, maka penyesuaian dosis kedua obat ini untuk pasien GGK harus dilakukan Ganiswara, 2007. Dosis ACE-I captopril
dan lisinopril yang diberikan kepada pasien GGK dibandingkan dengan dosis yang
direkomendasikan dapat dilihat pada tabel IV.5 dan IV.6. Tabel IV.5 Dosis captopril yang diberikan kepada pasien GGK dibandingkan dengan dosis yang
direkomendasikan.
GFR mlmin1,73 m
2
Jumlah Pasien
Captopril Dosis yang diberi
Dosis yang direkomendasikan kepada pasien GGK
50 Tetap
10-50 13
2x6,25 mg
2x12,5 mg
3x6,5 mg
2x25 mg
3x25 mg
3x50 mg
GFR 10-50 75 dari dosis lazim
10 31
2x6,25 mg
2x12,5 mg
3x6,25 mg
3x12,5 mg
2x25 mg
3x25 mg
3x50 mg
GFR 50 dari dosis lazim
10
Ket : Munar dan Harleen, 2007. Dosis lazim captopril: 25-150 mg 2-3 kalihari NKF, 2004
Tabel IV.6 Dosis lisinopril yang diberikan pada pasien GGK dibandingkan dengan dosis yang
direkomendasikan.
GFR mlmin1,73 m
2
Jumlah Pasien
Lisinopril Dosis yang diberi
Dosis yang direkomendasikan kepada pasien GGK
50 Tetap
10-50 1
1x10 mg mg
GFR 10-50 50-75 dari dosis lazim
10 -
- GFR
25-50 dari dosis lazim 10
Ket : Munar dan Harleen, 2007. Dosis lazim Lisinopril: 20-40 mghari NKF, 2004
Universitas Sumatera Utara
Dosis captopril yang digunakan pada penelitian ini sudah sesuai dengan dosis yang direkomendasikan kepada pasien GGK yakni 75 dari dosis lazim untuk pasien dengan LFG 10-
50 dan 50 dari dosis lazim untu pasien dengan LFG
Terapi hipertensi dengan β-bloker bisoprolol kepada pasien GGK telah dilaporkan menyebabkan fungsi ginjal memburuk maka penyesuaian dosis obat ini untuk pasien GGK harus
dilakukan Ganiswara, 2007. Dosis bisoprolol yang diberikan kepada pasien GGK dibandingkan
dengan dosis yang direkomendasikan dapat dilihat pada tabel IV.7. 10 tabel IV.5. Untuk lisinopril juga
sudah dilakukan penyesuaian dosis yakni 50-75 dari dosis lazim untuk pasien dengan LFG 10-
50 tabel IV.6.
Tabel IV.7 Dosis Bisoprolol yang Diberikan pada Pasien GGk Dibandingkan dengan Dosis yang
Direkomendasikan.
GFR mlmin1,73 m
2
Jumlah pasien
Bisoprolol
Dosis yang diberi Dosis yang direkomendasikan kepada
pasien GGK 50
Tetap 10-50
2
1x2,5 mg
GFR 10-50 75 dari dosis lazim
10 1
1x1,25 mg
GRF 50 dari dosis lazim
10
Ket : Dosis bisoprolol: 2,5-10 mg 1 kalihari NKF, 2004.
Munar dan Harleen, 2007.
Dosis bosoprolol yang digunakan pada penelitian ini sudah sesuai dengan dosis yang direkomendasikan kepada pasien GGK yakni 75 dari dosis lazim untuk pasien dengan LFG 10-
50 dan 50 dari dosis lazim untuk pasien dengan LFG
4.3 Efektifitas Penggunaan Antihipertensi pada Pasien GGK 10 tabel IV.7 contoh perhitungan
