Histerektomi Radikal Pada Kanker Serviks Di RSUP.H.Adam Malik Medan Januari 2002 – Desember 2006

HI STEREKTOMI RADI KAL

PADA KANKER SERVI KS

DI RSUP.H.ADAM MALI K MEDAN

JANUARI 2002 - DESEMBER 2006

TESI S

OLEH :

Dr. DWI FARADI NA

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RSUP.H.ADAM MALIK – RSUD Dr.PIRNGADI

MEDAN

PENELITIAN INI DIBAWAH BIMBINGAN TIM-5

Pembimbing : dr. Deri Edianto, SpOG.K

dr. Cut Adeya Adella, SpOG

Penyanggah : dr. Makmur Sitepu, SpOG.K

dr. Muhammad Rusda , SpOG

Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG.K

Diajukan untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi

salah satu syarat untuk mencapai keahlian dalam

KATA PENGANTAR

Dengan nama Allah Yang Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang.

Segala Puji dan Syukur saya panjatkan ke hadirat Allah Subhanahu Wata’ala,

Tuhan Yang Maha Kuasa, berkat Ridha dan Karunia-Nya penulisan tesis ini

dapat diselesaikan.

Tesis ini disusun untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah satu

syarat untuk memperoleh keahlian dalam bidang Obstetri dan Ginekologi.

Sebagai manusia biasa, saya menyadari bahwa tesis ini banyak

kekurangannya dan masih jauh dari sempurna, namun demikian besar

harapan saya kiranya tulisan sederhana ini dapat bermanfaat dalam

menambah perbendaharaan bacaan khususnya tentang :

“ Histerektomi Radikal pada Kanker Serviks di RSUP.H.Adam Malik Medan Januari 2002 – Desember 2006 ”

Dengan selesainya laporan penelitian ini, perkenankanlah saya

menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya

kepada yang terhormat :

Rektor Universitas Sumatera Utara dan Dekan Fakultas Kedokteran

saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Fakultas

Kedokteran USU Medan.

Prof. dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG.K, Ketua Departemen Obstetri dan

Ginekologi FK-USU Medan ; dr. M. Rusda, SpOG, Sekretaris Departemen

Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan ; Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG.K,

Ketua Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU

Medan ; dr. Deri Edianto, SpOG.K, Sekretaris Program Studi Dokter Spesialis

Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan ; dan juga Prof. dr. Djafar Siddik,

SpOG.K, selaku Kepala Bagian Obstetri dan Ginekologi pada saat saya

diterima untuk mengikuti pendidikan spesialis di Departemen Obstetri dan

Ginekologi FK-USU Medan ; Prof. dr. Hamonangan Hutapea, SpOG.K ; Prof.

DR. dr. M. Thamrin Tanjung, SpOG.K ; Prof. dr. R. Haryono Roeshadi,

SpOG.K ; Prof. dr. T. M. Hanafiah, SpOG.K ; Prof. dr. Budi R. Hadibroto,

SpOG.K ; dan Prof. dr. Daulat H. Sibuea, SpOG.K ; yang telah bersama-sama

berkenan menerima saya untuk mengikuti pendidikan spesialis di

Departemen Obstetri dan Ginekologi.

dr. Deri Edianto, SpOG.K dan dr. Cut Adeya Adella, SpOG selaku

pembimbing tesis saya, bersama dr. Makmur Sitepu, SpOG.K ; dr.

Muhammad Rusda, SpOG ; dan Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG.K, selaku

penyanggah dan nara sumber yang penuh dengan kesabaran telah

meluangkan waktu yang sangat berharga untuk membimbing, memeriksa,

dr. Sarma N. Lumbanraja, SpOG.K, selaku pembimbing referat mini

fetomaternal saya yang berjudul ”Versi Sefalik Luar pada Presentasi Bokong Kehamilan Aterm” ; kepada Prof.dr. Hamonangan Hutapea, SpOG.K selaku pembimbing referat mini Fertilitas Endokrinologi dan

Reproduksi saya yang berjudul ”Interseksualitas” dan kepada Prof. dr. M Fauzie Sahil, SpOG.K selaku pembimbing referat mini Onkologi saya yang

berjudul ”Penatalaksanaan Hiperplasia Endometrium dan Kanker Endometrium”.

dr. Einil Rizar, SpOG.K, selaku Bapak Angkat saya selama menjalani masa

pendidikan, yang telah banyak mengayomi, membimbing dan memberikan

nasehat-nasehat yang bermanfaat kepada saya dalam menghadapi

masa-masa sulit selama pendidikan.

Kepada dr. Arlinda Sari Wahyuni, M.Kes, yang telah meluangkan waktu dan

pikiran untuk membimbing saya dalam penyelesaian uji statistik tesis ini.

Seluruh Staf Pengajar di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU

Medan, yang secara langsung telah banyak membimbing dan mendidik saya

sejak awal hingga akhir pendidikan.

Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI, Kepala Kantor Wilayah

Departemen Kesehatan Propinsi Sumatera Utara, atas ijin yang telah

diberikan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis

Direktur RSUP. H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan

dan sarana kepada saya untuk bekerja sama selama mengikuti pendidikan di

Departemen Obstetri dan Ginekologi.

Direktur RSUD. Dr. Pirngadi Medan dan Kepala SMF Obstetri dan Ginekologi

RSUD. Dr. Pirngadi Medan yang telah memberikan kesempatan dan sarana

kepada saya untuk bekerja selama mengikuti pendidikan di Departemen

Obstetri dan Ginekologi.

Direktur RS. PTPN 2 Tembakau Deli ; dr. Sofian Abdul Ilah, SpOG dan dr.

Nazaruddin Jaffar, SpOG.K ; beserta staf yang telah memberikan

kesempatan dan sarana kepada saya untuk bekerja selama bertugas di

Rumah Sakit tersebut.

Direktur RS. Pertamina P.Brandan beserta staf, yang telah memberikan

kesempatan kerja dan bantuan moril selama saya bertugas di rumah sakit

tersebut.

Ketua Departemen Anastesiologi dan Reanimasi FK USU Medan beserta

staf, atas kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama saya

Ketua Departemen Patologi Anatomi FK-USU beserta staf, atas kesempatan

dan bimbingan yang telah diberikan selama saya bertugas di Departemen

tersebut.

Kepada senior-senior saya, dr. Cut Adeya Adella, SpOG ; dr. Arina Indriany,

SpOG ; dr. Edwin Martin Asroel, SpOG ; dr. Harry Simanjuntak, SpOG; dr.

Haryanto Lumbanraja, SpOG ; dr. Angel Jelita, SpOG;dr. Johny Marpaung,

SpOG ; dr. Erry Syahbani, SpOG ; dr. Roy Yustin, SpOG ; dr. Melvin M.G

Barus, SpOG ; dr.Dudy Aldiansyah, SpOG; dr. Ujang Ridwan Permana,

SpOG ; dr. Hayu Lestari Haryono, SpOG ; dr. A. Hadi ;dr. Juni H. Tarigan,

SpOG; dr. Renardy, SpOG; dr. T.M.Rizky ; dr. Mulda F.Situmorang ; dr. P.

Gotlieb Sidabutar, SpOG ; dr. Tomy, SpOG ; dr. T. Rahmat Iqbal ; dr. Jhon T,

SpOG ; dr. Muara P. Lubis, SpOG ; dr. Sukhbir Singh dan dr. Simon P. Saing,

terimakasih banyak atas segala bimbingan, bantuan dan dukungannya yang

telah diberikan selama ini.

Kepada dr. Dessy S.Hasibuan; dr. Sim Romi; dr. Alim Sahid; dr. Roni P.

Bangun; dr. Ferry Simatupang; dr. Yusmardi ; dr. Nur Aflah, saya

menyampaikan terima kasih atas dukungan dan bantuan yang diberikan

selama ini serta kebersamaan kita selama pendidikan.

dr. Siti S. Sylvia ; dr. David L. Lubis ; dr. Gorga IVW Udjung ; dr. M.Ikhwan; dr.

Edward; dr. Riza H. Nst; dr. Made Surya Kumara ; dr. T. Jeffrey Abdillah; dr.

M. R. Yaznil; dr. Sri Jauhara; dr. Rizka; dr. Errol Hamzah; dr. Aidil Akbar; dr.

menyampaikan terima kasih atas dukungan dan bantuan yang diberikan

selama ini serta kebersamaan kita selama masa pendidikan dan sebagai tim

jaga.

Seluruh teman sejawat PPDS yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu,

terima kasih atas kebersamaan, dorongan semangat dan doa yang telah

diberikan selama ini.

Dokter Muda, Bidan, Paramedis, karyawan / karyawati, serta para pasien di

Departemen Obstetri dan Ginekologi FK USU / RSUP. H. Adam Malik – RSU.

Dr. Pirngadi Medan yang daripadanya saya banyak memperoleh

pengetahuan baru, terima kasih atas kerja sama dan saling pengertian yang

diberikan kepada saya sehingga dapat sampai pada akhir program

pendidikan ini.

Sembah sujud, hormat dan terima kasih yang tidak terhingga saya sampaikan

kepada kedua Orang Tua saya yang tersayang, Prof.dr M. Fauzie Sahil, SpOG.K dan Ibunda dr. R.A. Anggraini Erma, SpA , yang telah membesarkan, membimbing, mendoakan, serta mendidik saya dengan penuh

kasih sayang dari sejak kecil hingga kini, memberi keteladanan yang baik

dalam menjalani hidup serta memberikan motivasi dan semangat kepada

Kepada kakak dan adikku tercinta, Eka Fariany SE.Ak.MBA ; dr. Tri Faranita

; M.Catur Fariadhy ; serta saudara ipar saya, Prima Septanto ST, terima

kasih atas dorongan semangat serta doa yang diberikan kepada saya.

Akhirnya kepada seluruh keluarga handai tolan yang tidak dapat saya

sebutkan namanya satu persatu, baik secara langsung maupun tidak

langsung, yang telah banyak memberikan bantuan, baik moril maupun

materil, saya ucapkan banyak terima kasih.

Semoga Allah SWT senantiasa memberikan berkah-Nya kepada kita semua.

Amin Ya Rabbal ’Alamin.

Medan, Februari 2009

HISTEREKTOMI RADIKAL PADA KANKER SERVIKS DI RSUP.H.ADAM MALIK MEDAN JANUARI 2002 – DESEMBER 2006

Faradina D., Edianto D, Adella CA. Departemen Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran USU / RSUP. H. Adam Malik – RSUD. Dr. Pirngadi Medan

ABSTRAK

Tujuan : Untuk mengevaluasi outcome tindakan histerektomi radikal yang dilakukan pada penderita kanker serviks di RSUP.H.Adam Malik Medan, mengetahui karakteristik penderita, hubungan besar tumor dan stadium dengan keterlibatan Kelenjar Getah Bening (KGB), mengetahui Interval Bebas Penyakit (IBP) dan komplikasi dini histerektomi radikal.

Rancangan Penelitian : Penelitian ini bersifat deskriptif dengan meneliti data – data yang diambil dari rekam medik semua penderita kanker serviks yang dilakukan histerektomi radikal di RSUP.H.Adam Malik Medan mulai Januari 2002 hingga Desember 2006. Data yang diperoleh dicatat di formulir penelitian dan dianalisa secara statistik dengan uji Chi-square .

Hasil Penelitian : Dalam kurun waktu Januari 2002 hingga Desember 2006, dijumpai sebanyak 136 kasus kanker serviks yang terdiri dari 37 kasus stadium awal ( 27,2 %) dan 99 kasus stadium lanjut (72,8%). Dari 37 kasus stadium awal tersebut, 10 kasus tidak dilakukan histerektomi radikal dengan berbagai alasan sehingga jumlah kasus yang termasuk dalam penelitian ini adalah 27 kasus. Kasus kanker serviks stadium awal yang dilakukan histerektomi radikal terbanyak berada pada kelompok usia 40 – 49 tahun yaitu sebanyak 18 kasus (66,7%). Sebanyak 9 (33,3%) kasus menikah pada usia <20 tahun, selebihnya 18 (66,7%) kasus menikah pada usia >20 tahun. Kasus terbanyak adalah wanita dengan paritas 2 – 4 yaitu 16 (59,3%) kasus. Dua (7,4%) kasus mempunyai suami 2 orang, dan 25 (92,6%) kasus mempunyai suami 1 orang. Ditinjau dari pekerjaan suami, dijumpai pekerjaan suami terbanyak adalah : 10 (37,0%) kasus wiraswasta.

Sebagian besar kasus kanker serviks yang dilakukan histerektomi radikal berada pada stadium IB1 yaitu sebanyak 10 (37%) kasus. Jenis histopatologi

terbanyak adalah karsinoma sel skuamosa yaitu sebanyak 16 (59,3%) kasus. Lebih dari separuh kasus yaitu sebanyak 14 (51,16%) datang dengan tumor yang sudah besar ( besar tumor > 4 cm ). Dari laporan hasil pemeriksaan histopatologi dijumpai 12 (44,4%) kasus sudah dijumpai metastase ke KGB pelvis, 12 (44,4%) kasus tidak dijumpai keterlibatan KGB pelvis, sedangkan 3 kasus sisanya tidak dilaporkan tentang keterlibatan KGB nya. Disamping itu dijumpai 2 (7,4%) kasus masih dijumpai sel tumor pada batas sayatan vagina.

Dari 27 kasus yang dilakukan histerektomi radikal, sebanyak 14(51,9%) kasus tidak didapatkan data tentang pengamatan lanjut, sehingga yang dapat dinilai tentang interval bebas penyakit hanya 13(48,1%) kasus, Seluruh kasus yang dilakukan histerektomi radikal mempunyai interval bebas penyakit rata – rata 29,69 bulan. Komplikasi dini paska histerektomi radikal yang dijumpai hanya terjadi pada 2 (7,4%) kasus berupa disfungsi kandung kemih.

Kasus dengan besar tumor ≤4 cm ternyata dijumpai keterlibatan KGB positif sebanyak 4 (36,4%) kasus sedangkan kasus dengan besar tumor >4 cm yang mengalami keterlibatan KGB sebanyak 8 (61,5%) kasus ( p = 0.219 ). Sejalan dengan hal tersebut diatas, berlaku juga pada perbedaan stadium, dimana pada stadium IB1 ternyata dijumpai keterlibatan KGB positif sebanyak 3 (33,3%) kasus sedangkan stadium IB2 yang mengalami keterlibatan KGB sebanyak 7 (58,3%) kasus, dan pada stadium IIA yang dijumpai keterlibatan KGB positif sebanyak 2 (66,6%) kasus ( p = 0.435 ).

Kesimpulan : Pada penelitian ini ditemukan tidak dijumpai hubungan yang bermakna antara besar tumor dan stadium kanker serviks dengan keterlibatan KGB pada penderita kanker serviks yang telah dilakukan tindakan histerektomi radikal. Nilai rerata bebas penyakit pada penderita kanker serviks yang telah dilakukan tindakan histerektomi radikal di RSUP.H.Adam Malik Medan adalah 29,69 bulan .Komplikasi dini post operatif histerektomi radikal yang dijumpai hanya berupa disfungsi kandung kemih .

Kata Kunci : stadium kanker serviks, histopatologi, komplikasi dini post operatif, histerektomi radikal.

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ………...i

ABSTRAK ………...ix

DAFTAR ISI ...xi

DAFTAR TABEL ...xiv

DAFTAR GAMBAR ...xv

DAFTAR SINGKATAN ...xvi

DAFTAR LAMPIRAN ……….xvii

BAB 1. PENDAHULUAN ...1

1.1 Latar Belakang...1

1.2 Perumusan Masalah ...4

1.3 Tujuan Penelitian...4

1.4 Manfaat Penelitian ...5

1.5 Kerangka Konsep Penelitian ...6

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Kanker Serviks...7

2.2 Epidemiologi Kanker Serviks ...7

2.3 Faktor Resiko Kanker Serviks...7

2.4 Etiologi Kanker Serviks ...8

2.5 Histopatologi KankerServiks...9

2.5.1 Lesi Prakanker...9

2.5.2 Lesi Kanker Invasif ...9

2.6 Gejala dan Tanda Kanker Serviks...10

2.7 Diagnosis Kanker Serviks ...11

2.8 Klasifikasi Stadium Kanker Serviks...12

2.9 Penatalaksanaan Kanker Serviks Stadium Awal ...14

2.10 Histerektomi Radikal pada Kanker Serviks ...17

2.10.1 Persiapan Operasi...22

2.10.2 Teknik Histerektomi Radikal ...24 2.10.3 2.10.4 Angka Ketahanan Hidup...33

2.11 Prognosis Kanker Serviks ...35

BAB 3. METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Rancangan Penelitian ...39

3.2 Tempat Penelitian...39

3.3 Populasi dan Sampel Penelitian ...39

3.4 Bahan dan Cara Kerja ...40

3.5 Batasan Operasional...40

3.6 Pengolahan Data dan Analisa Statistik ……….42

BAB 5. KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan ………..58 5.2 Saran ……….59 DAFTAR PUSTAKA ………60

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Kanker Serviks Uteri – Stadium FIGO ………..12 Tabel 2. Komplikasi Dini Histerektomi Radikal Post Operatif…………30 Tabel 3. Komplikasi Lanjut Histerektomi Radikal Post Operatif………31 Tabel 4. Ketahanan Hidup 5 Tahun Pasien Kanker Serviks Stadium IB…..33

Tabel 5. Ketahanan Hidup 5 Tahun Pasien Kanker Serviks Stadium IIA….35

Tabel 6. Ketahanan Hidup 5 Tahun Pasien Kanker Serviks Stadium IB-IIA setelah Histerektomi Radikal ………36 Tabel 7. Karakteristik Demografi Penderita Kanker Serviks Stadium

Awal ………..………..44 Tabel 8. Sebaran Karakteristik Kanker Serviks Stadium Awal yang Dilakukan Histerektomi Radikal……….47 Tabel 9. Distribusi Interval Bebas Penyakit Penderita Kanker Serviks

yang Telah Dilakukan Histerektomi Radikal……….49 Tabel 10. Distribusi Interval Bebas Penyakit Penderita Kanker Serviks

yang Telah Dilakukan Histerektomi Radikal ……….50 Tabel 11. Faktor Resiko secara Histologi dengan Kekambuhan …….51 Tabel 12. Sebaran Komplikasi Histerektomi Radikal ……….52 Tabel 13. Hubungan Besar Tumor, Stadium, Keterlibatan KGB, Batas

Sayatan dan Histopatologi dengan Interval Bebas Penyakit……….53

Tabel 14. Hubungan Besar Tumor dan Stadium dgn Keterlibatan KGB…..56

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Histerektomi Radikal……….………...25 Gambar 2. Rongga Paravesikal dan Pararektal……….…26 Gambar 3. Ligamentum di Pelvis………..27

DAFTAR SINGKATAN KGB : Kelenjar Getah Bening

IBP : Interval Bebas Penyakit RR : Resiko Relatif

HPV : Human Papilloma Virus

FIGO : International Federation of Gynecology and Obstetrics VAIN : Vaginal Intraepithelial Neoplasia

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Persetujuan Komite Etik tentang Pelaksanaan Penelitian 64 Lampiran 2. Formulir Penelitian ………65 Lampiran 3. Tabel Induk ………..70

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG

Penderita kanker serviks sangat banyak dijumpai di negara berkembang.

Hingga saat ini kanker serviks merupakan penyebab kematian terbanyak

akibat penyakit kanker di negara berkembang. Diperkirakan setiap tahun

dijumpai sekitar 500.000 penderita baru di seluruh dunia, dan sekitar 250.000

wanita meninggal oleh karena penyakit tersebut. 1,2

Insiden dan mortalitas kanker serviks di dunia menempati urutan kedua

setelah kanker payudara. Sementara itu, di negara berkembang masih

menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian akibat kanker pada

wanita usia reproduktif.3 Hal ini disebabkan kurang tersedianya metode skrining untuk wanita-wanita yang asimptomatik serta faktor kultural dan

kurangnya edukasi sehingga kebanyakan pasien di negara berkembang

datang berobat sudah dalam stadium lanjut. 4

Perjalanan penyakit kanker serviks tidak progresif, namun terjadinya secara

perlahan yang dimulai dari lesi pra kanker ( pra invasif ) hingga kanker invasif.

Dengan dilakukannya skrining pada wanita yang asimptomatik melalui

pemeriksaan papsmir menyebabkan lesi pra kanker yang masih dapat diobati

dan dapat sembuh sempurna tersebut, terdiagnosis.4

Kanker serviks merupakan penyakit yang dapat dicegah, dan mempunyai

Histerektomi radikal dan radiasi merupakan terapi pilihan yang ekivalen untuk

kanker serviks stadium IB dan IIA, yang menghasilkan angka ketahanan

hidup 5 tahun dan interval bebas penyakit yang sama. Dengan angka

kesembuhan sebesar 75% - 80% ( dapat mencapai 85% - 90% pada tumor

yang berukuran kecil ).5,6

Pilihan antara histerektomi radikal atau radiasi tergantung pada banyak faktor

termasuk ukuran tumor, usia pasien, ketersediaan fasilitas pelayanan, dan

sumber daya manusianya serta ada tidaknya kondisi komorbid lainnya.6

Prognosis kanker serviks sangat bergantung pada seberapa dini kasus

tersebut terdiagnosis dan dilakukan terapi yang adekuat. Terapi yang tidak

adekuat baik berupa tindakan pembedahan, radiasi maupun kemoterapi yang

oleh alasan tertentu tidak sesuai dengan jadwal akan mengurangi tingkat

keberhasilan terapi. 3

Faktor resiko apa saja yang berhubungan dengan prognosis pasien dan

kekambuhan belum ada kesepakatan, tetapi pada umumnya hampir sama

yaitu invasi kelenjar getah bening (KGB) pelvis, ukuran lesi yang besar, invasi

ke pembuluh darah dan pembuluh limfe, invasi parametrium, batas sayatan

yang tidak bebas tumor, invasi endometrium, jenis histologi, diferensiasi, dan

kedalaman invasi stroma. Setelah pembedahan bila dijumpai faktor resiko

tersebut akan sangat mungkin terjadi kekambuhan. Penderita ini sebaiknya

Kanker serviks stadium IB – IIA tanpa keterlibatan KGB, 10% - 20% dapat

mengalami kekambuhan setelah terapi primer baik tindakan histerektomi

radikal atau radiasi. 6

Kasus kekambuhan merupakan keadaan tanpa harapan karena 80 – 100%

penderita akan meninggal kurang dari setahun semenjak kekambuhan dan

sampai saat ini belum ada terapi pilihan yang efektif untuk mengatasinya.

Secara keseluruhan kelangsungan hidup lima tahun kasus berulang kurang

dari 5% dan hampir 90% terjadi dalam 2 tahun pertama.3

Di RSUP. H. Adam Malik Medan, tak berbeda halnya dengan yang telah

disebutkan diatas, kebanyakan penderita datang sudah dalam stadium lanjut.

Penelitian Sahil (2006), menunjukkan 85,81% kasus kanker serviks berada pada stadium lanjut, sedangkan yang masih berada pada stadium dini hanya

14,09% kasus.7 Penderita yang datang dengan stadium dini, khususnya stadium I hingga IIA dengan besar tumor < 4 cm, mempunyai prognosis yang

baik dan dapat dikontrol dengan pembedahan atau radiasi. Namun oleh

karena belum tersedianya sarana radiasi di RSUP.H.Adam Malik Medan,

pilihan hanya satu yaitu pembedahan atau pasien dirujuk ke rumah sakit lain

yang memiliki sarana radiasi.

Pasien yang memiliki faktor resiko mengalami kekambuhan seperti adanya

invasi KGB pelvis, invasi ke pembuluh darah dan pembuluh limfe, invasi

parametrium dan sebagainya, juga tidak dapat dilakukan tindakan ajuvan

keterbatasan obat – obat kemoterapi . Keterbatasan dari pihak pasien pun

merupakan kendala sehingga pasien tidak dapat dirujuk ke rumah sakit lain

yang memiliki sarana radiasi tersebut ataupun tidak dapat membeli obat –

obat kemoterapi yang diperlukan.

1.2 PERUMUSAN MASALAH

Masih terbatasnya data terbaru mengenai tindakan histerektomi radikal

pada penderita kanker serviks di RSUP.H.Adam Malik Medan.

1.3 TUJUAN PENELITIAN Tujuan Umum :

Untuk mengevaluasi outcome tindakan histerektomi radikal yang dilakukan

pada penderita kanker serviks di RSUP.H.Adam Malik Medan.

Tujuan Khusus :

1. Untuk menilai karakteristik penderita kanker serviks yang telah dilakukan histerektomi radikal di RSUP.H.Adam Malik Medan.

2. Untuk mengetahui hubungan besar tumor dengan keterlibatan KGB pada penderita kanker serviks yang telah dilakukan tindakan histerektomi radikal.

3. Untuk mengetahui hubungan stadium kanker serviks dengan keterlibatan

KGB pada penderita kanker serviks yang telah dilakukan tindakan

histerektomi radikal.

4. Untuk mengetahui interval bebas penyakit (IBP) penderita kanker serviks

5. Untuk mengevaluasi komplikasi dini dari tindakan histerektomi radikal yang

dilakukan di RSUP.H.Adam Malik Medan.

1.4 MANFAAT PENELITIAN

1. Hasil penelitian ini dapat dijadikan sebagai data dasar berhasil tidaknya

tindakan histerektomi radikal di RSUP.H.Adam Malik Medan.

2. Diharapkan data hasil penelitian ini dapat dijadikan sebagai pedoman untuk

1.5 KERANGKA KONSEP PENELITIAN

Karakteristik pasien Stadium

Besar tumor Histopatologi Keterlibatan KGB Batas sayatan vagina Komplikasi operasi

Data Rekam Medik Penderita Kanker Serviks di RSUP.H.Adam Malik Medan

yang dilakukan Histerektomi Radikal

2002 - 2006

IBP

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI KANKER SERVIKS

Kanker serviks adalah penyakit keganasan primer pada serviks uterus.

Dimana serviks adalah bagian dari uterus yang bentuknya silindris,

diproyeksikan ke dinding vagina anterior bagian atas dan berhubungan

dengan vagina melalui sebuah saluran yang dibatasi ostium uterus eksternum

dan internum. Kanker serviks dapat berasal dari permukaan ektoserviks atau

endoserviks.8,9

2.2 EPIDEMIOLOGI KANKER SERVIKS

Insiden kanker serviks adalah 150/100.000 perempuan usia 15 – 60 tahun.

Berdasarkan laporan histopatologik tahun1989, prevalensi kanker serviks

adalah 23,0% dan menurut laporan rumah sakit pendidikan adalah 60 –

70%.9

2.3 FAKTOR RESIKO 6,10

Ada beberapa faktor resiko untuk terjadinya kanker serviks yaitu :

Faktor demografi

1. Ras : di Amerika Serikat, insiden kanker serviks paling banyak dijumpai

pada wanita Amerika latin, Amerika Afrika, dan penduduk asli.

2. Status ekonomi rendah : prevalensi kanker serviks lebih tinggi pada wanita

sosio-ekonomi rendah.

Faktor kebiasaan

1. Jarang atau tidak pernah pap smir

2. Koitus usia dini : jika pertama kali koitus sebelum usia 18 tahun, resiko

relatif menjadi kanker serviks adalah 1,6.

3. Pasangan seksual lebih dari satu : wanita dengan riwayat lebih dari enam

pasangan seksual memiliki resiko relatif menjadi kanker serviks sebanyak 2,2

kali .

4. Pasangan laki-laki yang memiliki pasangan seksual lebih dari satu .

5. Merokok : merokok meningkatkan resiko relatif menjadi kanker serviks

sebesar 1,7 kali.

6. Malnutrisi.

Faktor medis

1. Paritas : insiden kanker serviks lebih banyak dijumpai pada wanita

multipara

( RR = 1,5 – 5,0 ).

2. Imunosupresi.

2.4 ETIOLOGI KANKER SERVIKS 3,11,12,13,14

Penyebab utama kanker serviks adalah infeksi virus HPV ( human papilloma

virus ). Lebih dari 90% kanker serviks jenis skuamosa mengandung DNA virus HPV dan 50% kanker serviks berhubungan dengan HPV tipe 16.

Penyebaran virus ini terutama melalui hubungan seksual. Dari banyak tipe

E6 dan E7 dengan mengkode pembentukan protein-protein yang penting

dalam replikasi virus.

Onkoprotein dari E6 akan mengikat dan menjadikan gen penekan tumor (p53)

menjadi tidak aktif, sedangkan onkoprotein E7 akan berikatan dan

menjadikan produk gen retinoblastoma (pRb) menjadi tidak aktif.

2.5 HISTOPATOLOGI 2.5.1 Lesi prakanker

Lesi prakanker umumnya ditemukan pada deteksi dini dengan pap smir / thin

prep, karena lesi pra kanker tanpa gejala dan tidak dapat dilihat dengan mata telanjang. Diagnosis lesi prakanker berdasarkan pemeriksaan histopatologi

spesimen biopsi terarah dengan bimbingan kolposkopi.9

2.5.2 Lesi kanker invasif

Kasus diklasifikasi sebagai kanker serviks jika pertumbuhan primer pada

serviks dan dibuktikan dari hasil patologi anatomi. 9

Adapun tipe histopatologi kanker serviks adalah : 9,15 • Neoplasia intraepitelial serviks, grade III • Karsinoma sel skuamosa in situ

• Karsinoma sel skuamosa : keratinizing, non-keratinizing, verukosa • Adenokarsinoma in situ

• Adenokarsinoma in situ, tipe endoserviks • Adenokarsinoma endometrioid

• Adenokarsinoma clear cell • Karsinoma adenoskuamosa • Karsinoma adenoid kistik • Karsinoma small cell • Undifferentiated carcinoma

Sedangkan grade histopatologi kanker serviks terdiri dari :9,15 • Gx – Grade tidak bisa ditentukan

• G1 – Diferensiasi baik • G2 – Diferensiasi sedang • G3 – Diferensiasi buruk

2.6 GEJALA DAN TANDA KANKER SERVIKS3,4,9,13,14,16,17,18

Penderita kanker serviks dapat mengeluhkan adanya keputihan, perdarahan

kontak, perdarahan spontan, rasa nyeri, gangguan buang air kecil dan buang

air besar.

Gejala umum yang dapat ditemukan yaitu : (1)Perdarahan kontak.

(2)Keputihan campur darah dan berbau, dan (3)Tanda-tanda anemia.

Sedangkan gejala khusus yang dijumpai yaitu keluar cairan dari kemaluan

Tanda – tanda klinis :

Dengan semakin berlanjutnya penyakit, tanda-tanda klinis akan terlihat jelas,

berupa serviks yang membesar, iregular dan padat. Pertumbuhan serviks

dapat berupa endofitik, eksofitik maupun ulseratif. Dapat melibatkan vagina,

parametrium maupun dinding panggul.

2.7 DIAGNOSIS KANKER SERVIKS

Diagnosis kanker serviks diperoleh melalui pemeriksaan histopatologi

jaringan biopsi. Pada dasarnya bila dijumpai lesi seperti kanker yang jelas

terlihat harus dilakukan biopsi walau hasil pemeriksaan pap smir masih dalam

batas normal. Sementara itu, biopsi lesi yang tidak jelas terlihat dilakukan

dengan bantuan kolposkopi.3

Kecurigaan adanya lesi yang tidak terlihat didasarkan dari hasil pemeriksaan

sitologi serviks ( pap smir ). Diagnosis kanker serviks hanya berdasarkan

pada hasil pemeriksaan histopatologi jaringan biopsi. Hasil pemeriksaan

sitologi tidak boleh digunakan sebagai dasar penetapan diagnosis. Bila hasil

biopsi dicurigai adanya mikroinvasi, dilanjutkan dengan konisasi. Konisasi

2.8 KLASIFIKASI STADIUMKANKER SERVIKS1,9,15 Tabel 1. Kanker serviks uteri – Stadium FIGO (1994).15 Stadium

FIGO

Keterangan

Kategori

TNM

Tumor primer tidak dapat dinilai TX

Tidak terdapat bukti tumor primer T0

0 Karsinoma in situ (pra invasif ) Tis

I Kanker serviks terbatas diserviks ( penyebaran ke korpus uteri diabaikan )

T1

IA Kanker invasif didiagnosa hanya dengan mikroskopis.

Semua lesi yang dapat terlihat dengan mikroskop – meskipun dengan invasi superfisial – adalah stadium IB/T1B

T1a

IA1 Invasi stroma dengan kedalaman tidak lebih dari 3,0 mm atau dengan penyebaran horizontal 7,0 mm atau kurang

T1a1

IA2 Invasi stroma lebih dari 3,0 mm dan tidak lebih dari 5,0 mm dengan penyebaran horizontal 7,0 mm atau kurang

T1a2

IB Lesi yang dapat dilihat secara klinis dikhususkan di serviks atau lesi mikroskopik lebih besar dari IA2/T1A2

T1b

IB1 Lesi yang dapat dilihat secara klinis 4,0 cm atau kurang pada dimensi yang paling besar

T1b1

IB2 Lesi yang dapat dilihat secara klinis lebih dari 4,0 cm pada dimensi yang paling besar

T1b2

II Telah melibatkan vagina, tetapi belum sampai 1/3 bawah atau infiltrasi ke parametrium belum mencapai dinding panggul

T2

IIA Tanpa invasi parametrium T2a

IIB Dengan invasi parametrium T2a

vagina dan/atau menyebabkan hidonefrosis atau afungsi ginjal

IIIA Tumor melibatkan 1/3 bawah vagina dan infiltrasi parametrium, tidak terdapat perluasan ke dinding pelvis

T3a

IIIB Tumor meluas ke dinding pelvis dan/atau menyebabkan hidronefrosis atau afungsi ginjal

T3b

IVA Tumor menginvasi mukosa kandung kencing atau rektum dan/atau meluas ke pelvis

T4

IVB Metastasis jauh M1

Dikutip dari : Pecorelli S.,Ngan H.Y.S, Hacker N.F, Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynaecological Cancers, A collaboration between FIGO and IGCS, third edition, November 2006, hal : 37-57.

Pada pertemuan International Gynecologic Cancer Society ke-12 di Bangkok,

Thailand, 25 – 28 Oktober 2008, dibahas tentang adanya kontroversi dalam

menetapkan stadium kanker serviks. Komite Ginekologi Onkologi FIGO

merekomendasikan : 20 • Stadium 0

- Stadium 0 ditiadakan.

• Stadium IA dan IB

- Tidak ada perubahan.

• Stadium IIA

- Besar tumor mempunyai prognosis yang sama dengan

stadium IB.

Ü IIA1 : besar tumor ≤ 4 cm dengan keterlibatan vagina kurang dari 2/3 atas.

Ü IIA2 : besar tumor > 4 cm dengan keterlibatan vagina kurang dari 2/3 atas.

• Stadium IIB dan III

- Tidak ada perubahan.

• Stadium IV

- Tidak ada perubahan.

2.9 PENATALAKSANAAN KANKER SERVIKS STADIUM AWAL

Setelah diagnosis kanker serviks ditegakkan, harus ditentukan terapi apa

yang tepat untuk setiap kasus. Secara umum jenis terapi yang dapat

diberikan bergantung pada usia dan keadaan umum penderita, luasnya

penyebaran, dan komplikasi lain yang menyertai. Untuk ini, diperlukan

pemeriksaan fisik yang seksama serta kerja sama yang baik antara ginekologi

onkologi dengan radioterapi dan patologi anatomi.3

Stadium IA1

Penatalaksanaan yang direkomendasikan adalah histerektomi total

(perabdominam atau pervaginam). Jika terdapat vaginal intraepithelial

neoplasia (VAIN) maka histerektomi menyertakan pengangkatan vagina sampai batas yang diperkirakan bersih dari VAIN. 1,9,15

Jika fertilitas masih diinginkan, terapi cukup dengan konisasi dilanjutkan

dengan pengamatan lanjut ( pap smir pada bulan ke empat, dan kemudian

tiap tahun jika kedua smir sebelumnya negatif). Level of evidence B.1,9,15

Stadium IA2

Terdapat potensi untuk terjadinya metastasis ke kelenjar getah bening ( KGB

), untuk membuktikan metastasis ke KGB maka harus dilakukan

limfadenektomi pelvis.1,9,15

Pengobatan yang direkomendasikan adalah histerektomi radikal ( tipe 2 ) dan

limfadenektomi pelvis. Level of evidence C.1,9,15

Jika fertiltitas masih diinginkan, pilihannya adalah : trakelektomi radikal dan

limfadenektomi pelvis ekstra peritoneal atau laparoskopi.

Stadium IB1 < 4 cm , IIA < 4 cm

Stadium awal kanker serviks ( IB1, IIA < 4 cm ) mempunyai prognosa yang

baik dan dapat dikontrol dengan pembedahan atau radioterapi. Level of evidence A.1,9,15

Pilihan pengobatan akan tergantung pada ketersediaan fasilitas pelayanan,

spesialis onkologi ginekologi yang ada, serta umur dan keadaan umum

pasien. Morbiditas biasanya lebih tinggi jika dikombinasikan pembedahan dan

Pengobatan pembedahan standar stadium IB1/IIA ( diameter 4 cm ) adalah

histerektomi radikal ( tipe II dan III berdasarkan klasifikasi Piper Rutledge )

dan limfadenektomi pelvis. Pada pasien yang lebih muda, ovarium dapat

ditinggalkan dan digantungkan diluar lapangan radiasi.Untuk stadium IB1 < 2

cm, dapat dilakukan tindakan trakelektomi radikal. 1,9,15

Stadium IB2 – IIA > 4 cm 1,9,15

Penatalaksanaan yang optimal terhadap pasien dengan tumor primer

berukuran > 4 cm masih kontroversi.

Adapun pilihan untuk terapi primer pada stadium ini antara lain :

1. Kemoradiasi primer

2. Histerektomi radikal primer dan limfadenektomi pelvis bilateral, yang

biasanya diikuti dengan radiasi ajuvan.

3. Kemoterapi neoajuvan (pemberian tiga seri kemoterapi) diikuti dengan

histerektomi radikal dan limfadenektomi pelvis ± radiasi atau

kemoradiasi ajuvan paska operasi.

2.10 HISTEREKTOMI RADIKAL PADA KANKER SERVIKS

Pembedahan merupakan tindakan kuratif pada kanker serviks stadium awal,

dan kebanyakan wanita penderita kanker serviks stadium IB – IIA di negara

berkembang dilakukan histerektomi radikal dengan limfadenektomi sebagai

Operasi sebagai terapi primer memiliki keuntungan dalam mengangkat atau

membuang penyakit primernya dan memungkinkan dilakukannya surgical

staging secara akurat, sehingga memungkinkan target dari terapi ajuvan lebih akurat.4

Histerektomi radikal pertama kali dilakukan oleh Clark di rumah sakit Johns

Hopkins pada tahun 1895. Pada tahun 1898 Wertheim menambahkan

tindakan pengangkatan KGB pelvis dan parametrium,dan pada tahun 1905

beliau melaporkan luaran 270 pasiennya dengan angka mortalitas sebesar

18% dan morbiditas sebesar 31%.11,22

Pada tahun 1901, Schauta melakukan histerektomi radikal pervaginam dan

melaporkan angka mortalitas operatif yang lebih rendah bila dibandingkan

histerektomi radikal perabdominam. Pada akhir abad ke-20 , radioterapi lebih

dipilih dalam penatalaksanaan kanker serviks stadium awal oleh karena

tingginya angka mortalitas dan morbiditas tindakan operasi.11

Tahun 1944, Meigs kembali mempopulerkan tindakan operasi dengan

mengembangkan modifikasi operasi Wertheim dengan mengangkat semua

KGB (operasi Wertheim-Clark + Taussig). Meigs melaporkan angka

ketahanan hidup sebesar 75% untuk pasien kanker serviks stadium I dan

angka mortalitas 1% bila prosedur ini dilakukan oleh ahli ginekologi yang

Sepanjang abad ke-20, terdapat berbagai modifikasi prosedur tindakan

histerektomi radikal, terutama dengan semakin majunya ilmu dan teknologi di

bidang anestesia, perawatan intensif, antibiotik, dan transfusi darah.1

Tahun 1974, Piver dkk. mengklasifikasikan lima tipe histerektomi yaitu :

1. Histerektomi ekstrafasial ( tipe I)

Ini merupakan simple histerektomi . Maksud dari histerektomi tipe ini

adalah untuk mengangkat semua jaringan serviks. Defleksi dan

retraksi ureter kearah lateral tanpa diseksi dari ureteral bed

memungkinkan clamping jaringan paraservikal tanpa melakukan diseksi kearah jaringan serviks itu sendiri. Tindakan ini sesuai untuk

kanker serviks stadium IA1.4,23

2. Histerektomi radikal yang dimodifikasi ( tipe II)

Histerektomi tipe ini diperkenalkan oleh Ernst Wertheim. Tujuannya

adalah untuk mengangkat jaringan paraservikal lebih banyak, namun

tetap mempertahankan aliran darah ke ureter sebelah distal dan

kandung kemih. Ureter dibebaskan dari posisi paraservikal, namun

tidak di diseksi di luar ligamentum pubovesikal. Ligamentum

uterosakral direseksi pada pertengahan antara uterus dan

pertemuannya dengan sakrum. Pertengahan medial ligamentum

kardinale dan sepertiga atas vagina diangkat. Tindakan ini biasanya

3. Histerektomi radikal ( tipe III)

Tindakan operasi yang sering dilakukan pada kanker serviks stadium

IB ini diperkenalkan oleh Meigs pada tahun 1944. Tujuan prosedur ini

adalah eksisi radikal yang luas dari jaringan parametrium dan

paravesikal, serta pengangkatan KGB pelvis. Arteri uterina di ligasi dari

asalnya di arteri iliaka interna. Dilakukan diseksi ureter dari

ligamentum pubovesikal hingga ke masuknya ureter ke kandung kemih

, kecuali sebagian kecil lateral dari ligamentum dipertahankan antara

ujung bawah ureter dan arteri vesikalis superior, yang akan

mempertahankan aliran darah ke ureter sebelah distal. Ligamentum

uterosakral di eksisi pada pertemuannya dengan sakrum, sedangkan

ligamentum kardinale di eksisi pada dinding pelvis. Setengah bagian

vagina juga diangkat. Diseksi ligamentum uterosakral dan vagina

seperti itu biasanya dilakukan pada kanker serviks stadium IB. 4,23

4. Histerektomi radikal yang diperluas ( tipe IV)

Tujuan dari operasi ini adalah pengangkatan seluruh jaringan

periureteral. Tindakan ini berbeda dari histerektomi tipe III yaitu dari

tiga aspek : (a) dilakukan diseksi ureter seluruhnya dari ligamentum

pubovesikal, (b) arteri vesikalis superior dikorbankan dan (c) tiga

perempat vagina dieksisi. Resiko terjadinya fistula ureter meningkat

dengan prosedur ini, sehingga Piver dkk. melakukan operasi ini pada

kasus rekuren sentral yang kecil setelah radioterapi yang sudah

5. Eksenterasi parsial ( tipe V)

Tujuan operasi ini adalah pengangkatan kanker yang mengalami

rekuren sentral yang melibatkan ureter sebelah distal atau kandung

kemih. Organ yang bersangkutan dieksisi secara parsial dan ureter di

implantasikan kembali ke dalam kandung kemih. Prosedur ini biasanya

dilakukan jika tidak sengaja ditemukan kanker yang melibatkan ureter

sebelah distal pada saat dilakukan histerektomi radikal. Alternatif lain,

operasi dapat dibatalkan dan pasien diterapi dengan radiasi. 4,23

Pada pertemuan International Gynecologic Cancer Society ke – 12 di

Bangkok, Thailand, 25 – 28 Oktober 2008 juga dibicarakan tentang usulan

klasifikasi histerektomi radikal berdasarkan luas pengangkatan jaringan

paraservikal. Berdasarkan klasifikasi tersebut, histerektomi radikal dibagi atas

: 24

• Kelas A : reseksi minimal jaringan paraservikal å serviks diangkat secara intoto.

• Kelas B : reseksi jaringan paraservikal pada daerah ureter å reseksi komponen fibrous.

• Kelas C : reseksi jaringan paraservikal pada daerah dinding pelvis

å reseksi seluruh jaringan paraservikal.

• Kelas D : perluasan reseksi sesuai struktur anatomi dinding pelvis

2.10.1 Persiapan Operasi

Persiapan untuk operasi , terutama operasi radikal , termasuk didalamnya

adalah anamnesa riwayat medis dan operatif ( disertai hasil patologi jika ada

), pemeriksaan fisik diagnostik untuk menilai kondisi umum pasien dan

toleransi operasi serta menilai penyebaran/ perluasan penyakit . Tujuan

persiapan operasi adalah untuk meminimalisasi resiko komplikasi intraoperatif

dan post operatif.23

Urografi intravena dapat menilai abnormalitas fungsional dan anatomis dari traktus urinarius. Identifikasi ada tidaknya ureter ganda yang komplit atau

parsial dapat membantu mencegah cedera intraoperatif dan post operatif.

Dilatasi ureter atau ginjal ( yang menunjukkan penyakit sudah stadium III)

dapat membantu dalam perencanaan operasi. Sistoskopi dapat menunjukkan bullous edema atau invasi tumor ke kandung kemih. Kultur urin untuk menilai ada tidaknya infeksi pada traktus urinarius, dan bila ada harus dihilangkan sebelum operasi. Penilaian urodinamik sebelum operasi dapat menunjukkan abnormalitas yang sudah ada sebelumnya ( seperti

inkontinensia ) dan dapat dibandingkan penilaiannya post operasi untuk

melihat pengaruh tindakan operasi terhadap dinamika traktus urinarius bagian

bawah. Kateter transuretral dipasang pada saat operasi untuk memonitor eksresi renal dan dapat menunjukkan adanya perdarahan pada traktus

urinarius jika terjadi cedera intra operatif. 23

Persiapan kolon adalah sama seperti persiapan operasi laparotomi lainnya. Pasien puasa minimal 12 jam sebelum operasi, dan kolon dikosongkan

sepenuhnya jika memungkinkan. Pasien dengan tumor yang besar sebaiknya

dilakukan rektoskopi. 23

Bila ada infeksi pada vagina, harus diterapi. Segera sebelum operasi, vagina dibersihkan dengan larutan povidon iodin. 23

Pasien juga harus dipersiapkan secara psikologis sebelum operasi. Persiapannya termasuk memastikan bahwa pasien dapat menerima perlunya

dilakukan tindakan operasi yang ekstensif untuk menyembuhkan penyakitnya.

Penjelasan mengenai tindakan yang akan dilakukan, diberikan kepada pasien

hingga ia betul-betul mengerti. Pasien diberikan informasi mengenai

konsekuensi yang mungkin dan tak dapat dihindarkan dari tindakan operasi

seperti melakukan drainase kandung kemih post operasi. Pasien harus diberi

pengertian mengenai komplikasi operasi seperti fistula yang jarang terjadi

namun tidak sepenuhnya dapat dihindarkan. Juga diberikan penjelasan

mengenai gangguan miksi dan defekasi post operasi. Pengaruh operasi

radikal terhadap fungsi seksual juga dijelaskan terutama bila perlu dilakukan

pengangkatan sebagian besar vagina. 23

2.10.2 Teknik Histerektomi Radikal

Insisi : Dinding abdomen dibuka melalui insisi lower midline yang diperluas ke sebelah kiri umbilikus atau melalui insisi low transverse Maylard atau

Cherney. 4

Eksplorasi : Setelah memasuki rongga peritoneum, semua organ di palpasi secara sistematis, dan jika diduga ada penyebaran metastase dilakukan

pemeriksaan potong beku ( frozen section). Plika vesikouterina dan

peritoneum di kavum Douglas diperiksa apakah ada infiltrasi tumor.Tuba dan

ovarium dinilai apakah ada abnormalitas atau tidak. Jika ditemukan

pembesaran KGB pelvis atau paraaorta, maka harus diangkat dan dilakukan

pemeriksaan potong beku untuk membedakannya antara proses inflamasi

atau proses malignansi. 4

Histerektomi Radikal : Dengan uterus yang dilakukan traksi, kita memasuki retroperitoneum melalui ligamentum rotundum kiri dan kanan. Ureter

diidentifikasi , dan rongga paravesikal dan pararektal dibuka dengan diseksi

secara tumpul dan tajam.4

Rongga paravesikal dibatasi oleh :

1. Disebelah medial oleh arteri umbilikalis yang telah mengalami

obliterasi.

2. Disebelah lateral oleh muskulus obturator internus.

4. Disebelah anterior oleh simfisis pubis.

Rongga pararektal dibatasi oleh :

1. Disebelah medial oleh rektum.

2. Disebelah lateral oleh arteri hipogastrik.

3. Disebelah anterior oleh ligamentum kardinale.

4. Disebelah posterior oleh sakrum.

Dasar kedua rongga tersebut dibentuk oleh muskulus levator ani.

Gambar 1. Histerektomi Radikal

Dikutip dari : Hacker N.F, Cervical Cancer, dalam : Practical Gynecologic Oncology, fourth edition, Berek S.J, 2005, hal : 337-86.

Gambar 2. Rongga paravesikal dan pararektal

Dikutip dari : Hacker N.F, Cervical Cancer, dalam : Practical Gynecologic Oncology, fourth edition, Berek S.J, 2005, hal : 337-86.

Gambar 3. Ligamentum di pelvis

Dikutip dari : Hacker N.F, Cervical Cancer, dalam : Practical Gynecologic Oncology, fourth edition, Berek S.J, 2005, hal : 337-86.

Pemisahan Kandung Kemih : Plika vesikouterina dibuka dan dibebaskan dari serviks anterior dan bagian atas vagina . Prosedur ini harus dilakukan

sebelum ligasi aliran darah, oleh karena tumor dapat menginfiltrasi hingga ke

dasar kandung kemih, sehingga histerektomi tak mungkin dilakukan.

Daripada melakukan reseksi kandung kemih tersebut, dinding abdomen

biasanya ditutup dan pasien diberi terapi radiasi.4

Ligasi arteri uterina : Arteri uterina diligasi pada pangkal percabangan dengan arteri hipogastrika.4

Diseksi Ureter : Masing-masing ureter dibebaskan dari perlengketan dengan peritoneum. Dan juga dibebaskan dari sisi uterus sampai ke tempat muara

ureter dengan kandung kemih.4

Diseksi Posterior : Peritoneum yang melewati kavum Douglas di insisi dan rongga rektovaginal diidentifikasi dengan melakukan traksi pada rektum.

Dengan menggunakan diseksi tajam dan tumpul, rektum dipisahkan dari

vagina posterior dan ligamentum uterosakral, dan ligamentum tersebut di

potong pada pertengahannya.4

Diseksi Lateral : Setelah ligamentum uterosakral terbagi, ligamentum kardinale di klem sedekat mungkin ke dinding pelvis. Jika ovarium hendak

diangkat, ligamentum infundibulopelvikum diklem dan dipotong.Jika ovarium

hendak dipertahankan, ovarium dibebaskan dari fundus melalui transeksi

ligamentum ovarium dan tuba falopi. 4

Reseksi Vagina : Seberapa panjang vagina yang hendak diangkat tergantung dari lesi primer dan temuan kolposkopi di vagina. Jika lesi primer

terbatas di serviks dan tidak ada VAIN, maka hanya 1,5-2 cm bagian atas

vagina yang perlu di reseksi.4

Limfadenektomi Pelvis : Jika uterus telah diangkat, dinding pelvis akan jelas terlihat. Bila ada pembesaran KGB pelvis atau paraaorta yang dikonfirmasi

dengan frozen section, maka yang diangkat atau dibuang hanya kelenjar getah bening yang membesar dan untuk menghilangkan mikrometastase

dapat dilakukan radiasi eksternal. Jika tidak ada KGB yang dicurigai, maka

dilakukan limfadenektomi pelvis seluruhnya. Dengan diseksi tajam

menggunakan gunting Metzenbaum, seluruh jaringan lemak dibebaskan dari

pembuluh darah mulai dari arteri iliaka komunis sampai ke sirkumferensia

vena iliaka sebelah distal. Selanjutnya dengan melakukan retraksi arteri iliaka

eksterna dan vena kearah medial kita memasuki fosa obturatorius. Semua

jaringan lemak dan kelenjar getah bening pada fosa obturatorius dideseksi.4

Post ekstirpasi : Rongga peritoneum di irigasi menggunakan air hangat atau saline. Peritoneum pelvis tidak ditutup, dan tidak dipasang drain kecuali ada kekhawatiran hemostasis. Ketika rongga retroperitoneum dibiarkan terbuka

dan telah diberikan antibiotik profilaksis, pemasangan drain dapat

meningkatkan morbiditas febris, selulitis pelvis,dan ileus post operasi yang

memanjang. Kateter supra pubik dipasang di kandung kemih, dan dinding

abdomen ditutup .4

2.10.3 Komplikasi Histerektomi Radikal Komplikasi intraoperatif

Komplikasi intraoperatif termasuk cedera pada kandung kemih, usus, ureter,

pembuluh darah pelvis, dan saraf. Bila terjadi cedera tersebut harus dapat

segera diketahui dan diperbaiki. Dapat pula terjadi banyak kehilangan darah

Komplikasi post operatif

Komplikasi post operatif dapat dilihat pada tabel dibawah ini.

Tabel 2. Komplikasi Dini Histerektomi Radikal Post Operatif 4

Komplikasi

Powell dkk.(1981)

(103)N=135

(%)

Samlal dkk.(1996)

(102)N=271

(%)

Sivanesaratnam dkk.

(1993)

(104)N=397

(%)

Total (%)

Infeksi traktus urinarius

10 (7,4) NS 36(9,1) 46/532 (8,6)

Trombosis vena 6(4,4) 6(2,2) 9 (2,3) 21/803 (2,6)

Emboli paru 4(3,0) 1(0,4) 2(0,5) 7/803 (0,9)

Fistula uterovaginal 0(0,0) 5(1,8) 1(0,3) 6/803 (0,8)

Fistula vesikovaginal 2(1,5) 2(0,7) 2(0,5) 6/803 (0,8)

Demam 16(11,9) 10(3,7) 2(0,5) 28/803 (3,4)

Ileus 3(2,2) 9(3,3) NS 12/406 (1,5)

Burst abdomen 0(0,0) 1(0,4) 1(0,2) 2/803 (0,3)

Obstruksi ureter 2(1,5) 1(0,4) 0(0,0) 3/803 (0,4)

NS : not stated

Dikutip dari : Hacker N.F, Cervical Cancer, dalam : Practical Gynecologic Oncology, fourth edition, Berek S.J, 2005, hal : 337-86.

Tabel 3. Komplikasi Lanjut Histerektomi Radikal Post Operatif 4 Komplikasi Powell dkk.(1981) (103)N=135 (%) Samlal dkk.(1996) (102)N=271 (%) Sivanesaratnam dkk. (1993) (104)N=397 (%) Total (%) Disfungsi kandung kemih yang memanjang

4 (3,0) 14 (5,2) 3 (0,8) 21/803 (2,6)

Limfedema Disfungsi seksual NS NS 20 (7,4) 6 (2,2) 4 (1,0) NS 24/668 (3,6) 6/271 (2,2)

Dikutip dari : Hacker N.F, Cervical Cancer, dalam : Practical Gynecologic Oncology, fourth edition, Berek S.J, 2005, hal : 337-86.

Disfungsi Kandung Kemih

Jika dilakukan sistometri untuk mengevaluasi disfungsi kandung kemih, akan

dijumpai dua bentuk kelainan yaitu kandung kemih hipertonik ( yang lebih

sering terjadi ) dan kandung kemih hipotonik ( yang lebih jarang ). Pasien

dengan kandung kemih hipertonik memiliki sensasi pengisian kandung kemih

yang normal dan perasaan penuh pada kandung kemihnya, yang akan

menghilang dengan sendirinya dalam 3 minggu setelah operasi. Prognosa

akan lebih buruk pada pasien dengan kandung kemih hipotonik, yang

Bergmark dkk. dalam suatu penelitian di Swedia 1996-1997 , terhadap pasien kanker serviks stadium IB-IIA yang telah menjalani histerektomi

radikal pada tahun 1991-1992 melaporkan terdapat 9 kali lipat lebih banyak

keluhan kesulitan mengosongkan kandung kemih dibandingkan dengan

populasi kontrol. 21

Disfungsi Seksual

Suatu penelitian di Swedia pada penderita kanker serviks , melaporkan terjadi

disfungsi seksual pada 55% pasien yang telah menjalani histerektomi radikal

saja tanpa radiasi. Berbeda halnya dengan yang dilaporkan oleh Grumann dkk. dimana mereka menyatakan bahwa histerektomi radikal tidak berhubungan dengan sekuele seksual. Perbedaan ini mungkin disebabkan

oleh adanya perbedaan dalam ke-radikalan teknik operasi.4

Limfedema

Dalam suatu penelitian terhadap 233 pasien yang menjalani limfadenektomi

pelvis, 47 pasien (20,2%) mengalami limfedema. Onset terjadinya

pembengkakan adalah 53% dalam 3 bulan, 71% dalam 6 bulan, dan 84%

dalam 12 bulan. 4

Bergmark dkk. dalam suatu penelitian di Swedia 1996-1997 , terhadap pasien kanker serviks stadium IB-IIA yang telah menjalani histerektomi

radikal pada tahun 1991-1992 melaporkan terdapat 8 kali lipat lebih banyak

Behtash dkk. melalui suatu penelitian prospektif kasus-kontrol membandingkan komplikasi cedera traktus urinarius pada 50 pasien kanker

serviks yang menjalani histerektomi radikal dengan 50 pasien tumor jinak

ginekologi yang menjalani simple histerektomi , melaporkan bahwa tidak ada

perbedaan komplikasi intraoperatif dan post operatif pada traktus urinarius

diantara histerektomi radikal dan simple histerektomi. 25

2.10.4 Angka Ketahanan Hidup

Histerektomi radikal dan radiasi merupakan terapi pilihan yang ekivalen untuk

kanker serviks stadium IB dan IIA, yang menghasilkan angka ketahanan

hidup 5 tahun dan interval bebas penyakit yang sama.6

Meskipun ada literatur lain yang menyatakan bahwa angka ketahanan hidup 5

tahun dari tindakan histerektomi radikal perabdominam primer adalah 83%

dan bila dibandingkan dengan radioterapi angka ketahanan hidup 5 tahunnya

adalah sebesar 74%.22

Tabel 4. Ketahanan Hidup 5 tahun Pasien Kanker Serviks Stadium IB23

Peneliti Tahun n Ketahanan

Hidup 5 tahun (%)

KGB positif (%)

Park dkk. 1973 126 91,0 10,3

Christensen dan Folgmann

1976 220 88,1 7,7

Morley dan Seski

Piver 1977 137 88,5 21,3

Martimbeau dkk.

1978 353 81,6 24,0

Benedet dkk. 1980 76 77,6 17,9

Kovacic dkk. 1980 204 79,9 13,7

Lerner dkk. 1980 108 93,4 10,2

Zander dkk. 1981 757 84,5 18,9

Falk dkk. 1982 141 91,5 9,2

Kjorstad dkk. 1983 612 81,0 23,0

Inoue dan Okumura

1984 362 93,5 13,0

Held 1985 273 90,5 12,1

Hetzel dkk. 1987 149 85,2 11,7

Friedberg 1988 82 94,0 19,9

Lee dkk. 1989 237 86,1 10,9

Hoyer dkk. 1990 115 95,0 14,0

Monaghan dkk. 1990(1974-80) 99 76,1 17,2

Monaghan dkk. 1990(1980-88) 395 86,6 21,5

Graz 1991 163 82,3 30,7

Dikutip dari : Burghardt E, Surgical Gynecologic Oncology, Thieme Medical Publishers, Inc., New York, 1993, hal : 257-314.

Tabel 5. Ketahanan Hidup 5 tahun Pasien Kanker Serviks Stadium IIA23

Peneliti Tahun n Ketahanan

Hidup 5 tahun (%)

KGB positif (%)

Currie 1971 - 75,0 -

Ketcham dkk. 1971 26 78,0 31,0

Inoue dan Okumura

1984 43 94,9 23,3

Lee dkk. 1989 106 71,7 20,7

Graz 1991 8 37,5 25,0

Dikutip dari : Burghardt E, Surgical Gynecologic Oncology, Thieme Medical Publishers, Inc., New York, 1993, hal : 257-314.

2.11 PROGNOSIS

Prognosis kanker serviks sangat tergantung pada seberapa dini kasus ini

terdiagnosis dan dilakukan terapi yang adekuat. 3

Ada beberapa faktor prognostik yang utama bagi pasien kanker serviks

stadium IB hingga IIA yang dilakukan histerektomi radikal dan limfadenektomi,

yaitu :4

1. Status keterlibatan KGB.

2. Ukuran tumor primer.

3. Kedalaman invasi stroma.

4. Ada tidaknya invasi ke pembuluh darah dan pembuluh limfe.

5. Ada tidaknya keterlibatan parametrium.

6. Tipe histologi sel.

Status Keterlibatan KGB

Faktor prognostik yang paling penting adalah status keterlibatan KGB. Data

ketahanan hidup pasien dengan KGB yang positif dapat dilihat dari tabel

dibawah ini.

Tabel 6. Ketahanan Hidup 5 tahun Pasien Kanker Serviks Stadium IB – IIA setelah Histerektomi Radikal4

Peneliti No. KGB negatif (%)

KGB positif (%)

Keseluruhan (%)

Langley dkk.,1980 204 94 65 87

Benedet dkk.,1980 202 81 66 73

Kenter dkk.,1989 213 94 65 87

Lee dkk.,1989 954 88 73 86

Monaghan dkk.,1990 498 91 51 83

Ayhan dkk.,1991 278 91 63 84

Averette dkk.,1993 978 96 64 90

Samlal dkk.,1997 271 95 76 90

Kim dkk.,2000 366 95 78 88

Dikutip dari : Hacker N.F, Cervical Cancer, dalam : Practical Gynecologic Oncology, fourth edition, Berek S.J, 2005, hal : 337-86.

Ukuran Tumor, Kedalaman Invasi Stroma, dan Invasi Pembuluh darah dan Pembuluh limfe

Penelitian GOG tahun 1989 pada pasien-pasien kanker serviks stadium IB yang telah dilakukan histerektomi radikal dan limfadenektomi pelvis bilateral,

dikatakan tidak ada perbedaan yang bermakna dalam hal ketahanan hidup

antara pasien dengan KGB positif dengan pasien tanpa keterlibatan KGB.

Namun dijumpai tiga faktor prognostik lain yang independen, yaitu ukuran

tumor secara klinis, ada tidaknya invasi ke pembuluh darah dan pembuluh

limfe, dan kedalaman invasi stroma. Tumor yang berukuran 4 cm memiliki RR

2,9. Invasi stroma hingga 12 mm sepertiga luar serviks memiliki RR 37. Invasi

ke pembuluh darah dan pembuluh limfe memiliki RR 1,7. Yang bila dikalkulasi

menghasilkan skor 182,4. Dikatakan dalam penelitian ini, bila skor lebih besar

dari 120, maka 40% pasien akan mengalami kekambuhan dalam 3 tahun. 4

Invasi Parametrium

Penelitian Burghardt dkk. ( dikutip dari 3 ), menyatakan bahwa ketahanan hidup 5 tahun pasien tanpa invasi parametrium adalah 85,8% dibanding

pasien dengan invasi parametrium 62,4%. Penelitian di Yale ( dikutip dari 3 ),

melaporkan bahwa pasien dengan invasi parametrium tanpa menilai

keterlibatan KGB, mempunyai interval bebas penyakit yang lebih singkat bila

dibanding dengan pasien yang hanya terlibat KGB saja. 4

Tipe Histologi Sel

Karsinoma small cell pada serviks jarang dijumpai namun mempunyai prognosis yang buruk. 4

Sedangkan prognosis adenokarsinoma serviks masih kontroversi. Beberapa

senter melaporkan adenokarsinoma memiliki prognosis yang buruk, namun

penelitian Shingleton dkk. ( dikutip dari 3 ), tidak dapat mendukung pernyataan tersebut. Penelitian analisis multivariat yang dilakukan di Patient

Care Evaluation Study of the American College of Surgeons dari tahun 1984 – 1990, juga menyatakan bahwa tidak ada perbedaan bermakna dalam hal

ketahanan hidup pasien kanker serviks stadium IB berdasarkan tipe histologi. 4

Batas Sayatan Vagina

Penelitian di Jackson Memorial Hospital di Miami, Florida menyatakan bahwa

batas sayatan vagina yang dekat ( close vaginal margins ) pada pasien

kanker serviks yang telah dilakukan histerektomi radikal, tanpa ada faktor

resiko yang lain, dapat dianggap sebagai faktor prognosis yang buruk. 4

Setelah pembedahan bila dijumpai faktor - faktor resiko tersebut, akan sangat

mungkin terjadi kekambuhan. Penderita ini sebaiknya mendapat terapi ajuvan

BAB 3

METODOLOGI PENELITIAN

3.1 RANCANGAN PENELITIAN

Penelitian ini bersifat deskriptif dengan meneliti data-data yang diambil dari

rekam medik semua penderita kanker serviks yang dilakukan histerektomi

radikal di RSUP.H.Adam Malik Medan mulai Januari 2002 hingga Desember

2006.

3.2 TEMPAT PENELITIAN

Penelitian dilakukan di bagian onkologi ginekologi Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara /RSUP.H.Adam Malik Medan.

3.3 POPULASI DAN SAMPEL PENELITIAN a. Populasi penelitian

Populasi penelitian adalah semua penderita kanker serviks yang dilakukan

histerektomi radikal di bagian onkologi ginekologi RSUP.H. Adam Malik

Medan .

b. Sampel Penelitian

Sampel penelitian adalah semua penderita kanker serviks yang dilakukan

histerektomi radikal di bagian onkologi ginekologi RSUP. H. Adam Malik

c. Kriteria Penerimaan adalah semua penderita kanker serviks yang dilakukan histerektomi radikal di bagian onkologi ginekologi RSUP.H.Adam

Malik Medan periode Januari 2002 – Desember 2006.

d. Kriteria Penolakan adalah penderita kanker serviks yang telah dilakukan histerektomi radikal yang tidak bisa diikuti perjalanan penyakitnya karena

tidak datang kontrol, atau tinggal di luar kota, atau alamat di rekam medik

tidak jelas, serta penderita yang hasil histopatologinya tidak lengkap dan tidak

bisa diperiksa ulang.

3.4 BAHAN DAN CARA KERJA

Data dikumpulkan dari semua rekam medik penderita kanker serviks stadium

awal yang dilakukan tindakan histerektomi radikal di bagian Onkologi

Ginekologi RSUP. H. Adam Malik Medan periode Januari 2002 – Desember

2006, disalin ke dalam formulir yang telah disediakan, dan disajikan dalam

bentuk tabel. Data lain yang diperlukan untuk penelitian diperoleh melalui

kunjungan ke rumah pasien.

3.5 BATASAN OPERASIONAL

1. Kanker serviks stadium awal adalah kanker serviks stadium IA hingga IIA <

4 cm menurut klasifikasi stadium FIGO 1994.

2. Histerektomi radikal adalah histerektomi radikal perabdominam tipe III

berdasarkan klasifikasi Piver dkk.

3. Besar tumor adalah ukuran diameter tumor primer terbesar di serviks yang

4. Stadium kanker serviks adalah stadium kanker serviks berdasarkan

klasifikasi FIGO 1994.

5. Keterlibatan KGB adalah keterlibatan kelenjar getah bening yang

ditemukan durante operasi atau post operasi histerektomi radikal yang

dibuktikan berdasarkan hasil pemeriksaan histopatologi.

6. Gambaran histopatologi adalah tipe atau jenis sel kanker serviks dari hasil

pemeriksaan histopatologi yang dilakukan di laboratorium Patologi Anatomi

RSUP. H. Adam Malik Medan.

7. Interval bebas penyakit adalah jangka waktu sejak dilakukannya terapi

primer kanker serviks hingga terjadi kekambuhan secara klinis yang

dinyatakan dalam bulan.

8. Komplikasi histerektomi radikal adalah komplikasi dini yang terjadi setelah

dilakukan tindakan histrerektomi radikal.

9. Komplikasi dini histerektomi radikal adalah komplikasi yang dijumpai pada

saat penderita masih dalam rawatan paska operasi di rumah sakit.

10. Disfungsi kandung kemih adalah suatu keadaan dimana urin residu

setelah berkemih spontan >100 cc paska bladder training .

11. Batas sayatan positif adalah batas sayatan tidak bebas sel tumor yang

dinyatakan dari hasil pemeriksaan histopatologi.

12. Batas sayatan negatif adalah batas sayatan bebas sel tumor yang

3.6 PENGOLAHAN DATA DAN ANALISA STATISTIK

Data diolah dari formulir penelitian yang telah diisi oleh peneliti. Data dari

penelitian ini disajikan dalam bentuk tabel sesuai dengan tujuan penelitian

dan dianalisis menggunakan uji Chi-squre dengan program statistik secara

BAB 4

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

Penelitian ini merupakan penelitian yang bersifat deskriptif dengan meneliti

data-data yang diambil dari rekam medik semua penderita kanker serviks

yang dilakukan histerektomi radikal di RSUP.H.Adam Malik Medan mulai

Januari 2002 hingga Desember 2006.

Dalam kurun waktu tersebut diatas, dijumpai sebanyak 136 kasus kanker

serviks yang terdiri dari 37 kasus stadium awal ( 27,2 %) dan 99 kasus

stadium lanjut (72,8%).

Dari 37 kasus stadium awal tersebut, 10 kasus tidak dilakukan histerektomi

radikal dengan berbagai alasan antara lain memilih terapi radiasi, menolak

mendapat pengobatan dan tidak ada data dalam rekam medik,sehingga

Tabel 7. Karakteristik Demografi Penderita Kanker Serviks Stadium Awal yang Dilakukan Histerektomi Radikal

n %

Usia

<20 tahun 20-29 tahun 30-39 tahun 40-49 tahun ≥50 tahun

0 0 8 18 1 0 0 29.6 66.7 3.7

TOTAL 27 100

Usia pertama kali menikah <20 tahun >20 tahun 9 18 33.3 66.7

TOTAL 27 100

Paritas 1 2-4 ≥5 1 16 10 3.7 59.3 37.0

TOTAL 27 100

Jumlah suami 1 2 25 2 92.6 7.4

TOTAL 27 100

Pekerjaan suami Pegawai negeri Wiraswasta Petani Pedagang Sopir Mocok-mocok 3 10 6 2 5 1 11.1 37.0 22.2 7.4 18.5 3.7

TOTAL 27 100

Dari tabel 7 diatas terlihat bahwa kasus – kasus kanker serviks stadium awal

– 49 tahun yaitu sebanyak 18 kasus (66,7%) dan tidak satu pun kasus yang

berusia dibawah 30 tahun.

Penderita kanker serviks lebih banyak pada wanita usia tua.6 Di Amerika Serikat usia rata-rata penderita kanker serviks pada saat didiagnosis adalah

usia 40 tahunan.10

Sebanyak 9 (33,3%) kasus menikah pada usia <20 tahun, selebihnya 18

(66,7%) kasus menikah pada usia >20 tahun.

Berrington 2007 (dikutip dari 10) menyatakan bahwa resiko terjadinya kanker serviks meningkat pada wanita yang melakukan hubungan seksual pada usia

<20 tahun.

Terlihat pula bahwa kasus terbanyak adalah wanita dengan paritas 2 – 4 yaitu

16 (59,3%) kasus dan dijumpai 1 (3,7%) kasus dengan paritas 1.

Berbagai penelitian case-control menyatakan bahwa resiko kanker serviks

meningkat pada wanita dengan paritas yang banyak. Wanita dengan paritas 7

atau lebih memiliki resiko menjadi kanker serviks sebanyak 4 kali, dan wanita

dengan paritas 1 atau 2 memiliki resiko menjadi kanker serviks 2 kali lipat

dibanding nulipara.10

Dari tabel 7 diatas juga terlihat bahwa 2 (7,4%) kasus mempunyai suami 2

orang, dan 25 (92,6%) kasus mempunyai suami 1 orang.

Berrington 2007 (dikutip dari 10), menyatakan terjadi peningkatan resiko relatif kanker serviks pada wanita yang memiliki jumlah pasangan seksual ≥ 6 orang.

Ditinjau dari pekerjaan suami, dijumpai pekerjaan suami terbanyak berturut –

turut adalah : 10 (37,0%) kasus wiraswasta; 6 (22,2%) kasus petani; dan 5

Tabel 8. Sebaran Karakteristik Kanker Serviks Stadium Awal yang Dilakukan Histerektomi Radikal

n % Stadium Stadium IB1 Stadium IB2 Stadium IIA 10 13 4 37.0 48.2 14.8

TOTAL 27 100

Histopatologi

Karsinoma sel skuamosa Adenokarsinoma

Karsinoma clear cell

16 10 1 59.3 37.0 3.7

TOTAL 27 100

Besar tumor ≤4cm >4 cm 13 14 48,14 51,16

TOTAL 27 100

Keterlibatan KGB pelvis Tidak diketahui KGB (+) KGB (-) 3 12 12 11.2 44.4 44.4

TOTAL 27 100

Batas sayatan Tidak diketahui Batas sayatan (+) Batas sayatan (-)

3 2 22 11.1 7.4 81.5

TOTAL 27 100

Dari tabel 8 terlihat bahwa sebagian besar kasus kanker serviks yang

(37%) kasus, dan stadium IB2 sebanyak 13 (48,1%) kasus. Hanya 4 (14,8%)

kasus berada pada stadium IIA.

Jenis histopatologi terbanyak adalah karsinoma sel skuamosa yaitu sebanyak

16 (59,3%) kasus, dikuti oleh adenokarsinoma yaitu sebanyak 10 (37%)

kasus. Dijumpai 1(3,7%) kasus dengan jenis histopatologi karsinoma clear

cell.

Pada penelitian Sahil (2006) di RSUP.H. Adam Malik Medan, dijumpai 88,45% kasus karsinoma sel skuamosa dan 6,27% kasus adenokarsinoma.7 Dua subtipe histologi kanker serviks yang banyak dijumpai adalah karsinoma

sel skuamosa dan adenokarsinoma. Karsinoma sel skuamosa merupakan

85% dari seluruh kanker serviks. Vizcaino,2000 ( dikutip dari 10) menyatakan bahwa tiga puluh tahun belakangan, insiden karsinoma sel skuamosa

menurun, sedangkan insiden adenokarsinoma serviks meningkat.

Lebih dari separuh kasus yaitu sebanyak 14 (51,16%) datang dengan tumor

yang sudah besar ( besar tumor > 4 cm ).

Dari laporan hasil pemeriksaan histopatologi dijumpai 12 (44,4%) kasus

sudah dijumpai metastase ke KGB pelvis, 12 (44,4%) kasus tidak dijumpai

keterlibatan KGB pelvis, sedangkan 3 kasus sisanya tidak dilaporkan tentang

keterlibatan KGB nya.

Disamping itu dijumpai 2 (7,4%) kasus masih dijumpai sel tumor pada batas

Dari 27 kasus yang dilakukan histerektomi radikal, sebanyak 14(51,9%) kasus

tidak didapatkan data tentang pengamatan lanjut, hal ini disebabkan

penderita tidak datang kontrol dan perjalanan penyakitnya tidak dapat diikuti

karena alamat yang tercantum di rekam medik tidak jelas. Sehingga yang

dapat dinilai tentang interval bebas penyakit hanya 13(48,1%) kasus, yang

dapat dilihat dari tabel 9 dan 10 dibawah ini.

Tabel 9. Distribusi Interval Bebas Penyakit Penderita Kanker Serviks yang Telah Dilakukan Histerektomi Radikal

IBP _{n %}

<24 bulan

≥24 bulan

7 6

53,8 46,2

Mean Median SD

29,69 20 26,89

Dari tabel 9 dapat terlihat bahwa seluruh kasus yang dilakukan histerektomi

Tabel 10. Distribusi Interval Bebas Penyakit Penderita Kanker Serviks yang Telah Dilakukan Histerektomi Radikal

No Kasus Lama follow up

(bulan)

Kondisi Follow up Terakhir

1 Kasus No. 2 73 Hidup bebas penyakit

2 Kasus No. 3 20 Kekambuhan

lokal 3 Kasus No. 4 83 Hidup bebas

penyakit

4 Kasus No. 8 7 Kekambuhan

lokal 5 Kasus No. 9 60 Hidup bebas

penyakit 6 Kasus No. 10 15 Kekambuhan

lokal 7 Kasus No. 14 31 Kekambuhan

lokal 8 Kasus No. 16 31 Kekambuhan

lokal 9 Kasus No. 19 39 Hidup bebas

penyakit 10 Kasus No. 20 7 Meninggal

karena penyakit 11 Kasus No. 23 8 Kekambuhan

lokal 12 Kasus No. 24 11 Meninggal

karena penyakit 13 Kasus No. 25 14 Meninggal

Tabel 11. Faktor Resiko secara Histologi dengan Kekambuhan

Keterlibatan

No Kasus

KGB Batas

Sayatan Parametrium

Invasi Pembuluh Darah dan Limfe

1 Kasus no. 3 - + Tidak diketahui

Tidak diketahui

2 Kasus no. 8 - - Tidak diketahui

Tidak diketahui

3 Kasus no. 10 + - - +

4 Kasus no. 14 + - - +

5 Kasus no. 16 + - - +

6 Kasus no. 20 + - + +

7 Kasus no. 23 - - - +

8 Kasus no. 24 - - - -

9 Kasus no. 25 - - - +

Tabel 11 diatas menunjukkan bahwa dari 9 kasus kanker serviks yang

mengalami kekambuhan, ada 7 kasus yang dijumpai faktor resiko

kekambuhan secara histologi, dan 1 kasus tidak diketahui keterlibatan

Tabel 12. Sebaran Komplikasi Dini Histerektomi Radikal

Komplikasi Operasi _{n %}

Tidak ada komplikasi

Disfungsi kandung kemih

25

2

92.6

7.4

TOTAL 27 100

Dari tabel 12 diatas terlihat bahwa komplikasi yang dijumpai hanya terjadi

pada 2 (7,4%) kasus berupa disfungsi kandung kemih.

Komplikasi dini paska histerektomi radikal berupa disfungsi kandung kemih

menurut Powell dkk. (dikutip dari 4) dijumpai sebanyak 3%; menurut Samlal dkk. (dikutip dari 4) dijumpai sebanyak 5,2%; sedangkan menurut Sivanesaratnam dkk. (dikutip dari 4) dijumpai sebanyak 2,6%.

Tabel 13. Hubungan Besar Tumor, Stadium, Keterlibatan KGB, Batas Sayatan dan Histopatologi dengan Interval Bebas Penyakit

IBP < 24 Bulan ≥ 24 Bulan Total

Karakteristik

n % n % n % P

Besar Tumor ≤ 4 cm > 4 cm

3 4 42.8 66.6 4 2 57.2 33.4 7 6 100 100 0.391 Stadium Stadium IB1 Stadium IB2 3 4 42.8 66.6 4 2 57.2 33.4 7 6 100 100 0.391 Keterlibatan KGB KGB (+) KGB (-) 2 5 33.3 71.4 4 2 66.7 28.6 6 7 100 100 0.170 Batas Sayatan Batas sayatan (+) Batas sayatan (-)

1 6 50 54.5 1 5 50 45.5 2 11 100 100 0.906 Histopatologi

Karsinoma sel skuamosa Adenokarsinoma 5 2 62.5 40 3 3 37.5 60 8 5 100 100 0.429 Uji Chi-square

Dari tabel 13 terlihat bahwa kasus dengan besar tumor ≤4 cm sebanyak 4 (57,2%) mempunyai IBP ≥24 bulan, sedangkan kasus dengan besar tumor >4 cm hanya 2 (33,4%) kasus mempunyai IBP ≥24 bulan. Perbedaan ini secara statistik tidak bermakna ( p = 0,391 ).

Dari penelitian Landoni dkk. ( dikutip dari 26) didapatkan kasus dengan besar tumor ≤4 cm terjadi kekambuhan sebesar 13%, sedangkan kasus dengan besar tumor >4 cm terjadi kekambuhan sebesar 22%.

Keadaan yang sama berlaku juga pada stadium, dimana pada stadium IB1

yang mempunyai IBP ≥24 bulan adalah sebanyak 4 (57,2%) kasus, sedangkan pada stadium IB2 hanya 2 (33,4%) kasus.

Quinn dkk. melaporkan kasus dengan stadium IB1 mempunyai angka kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 78,4%, sedangkan kasus dengan

stadium IB2 sebesar 61,0%.27

Pada kasus – kasus dengan keterlibatan KGB sebanyak 4 (66,7%) kasus

mempunyai IBP ≥24 bulan, dan pada kasus – kasus dengan keterlibatan KGB negatif ternyata 2 (28,6%) kasus mempunyai IBP ≥24 bulan. Secara statistik perbedaan ini tidak bermakna ( p = 0,170 ).Rendahnya IBP pada kasus

dengan KGB negatif dibanding dengan KGB positif disebabkan karena kasus

dengan KGB positif mendapat terapi ajuvan, sedangkan kasus dengan KGB

negatif tidak mendapat terapi ajuvan, dan ada 4 dari 7 kasus yang KGB

negatif tidak diketahui keterlibatan parametrium serta invasi pembuluh darah

dan pembuluh limfenya.

Dari penelitian Quinn dkk. dilaporkan bahwa kasus dengan keterlibatan KGB negatif mempunyai angka ketahanan hidup 5 tahun sebesar 92,1%,

sedangkan kasus dengan keterlibatan KGB positif sebesar 64,1%.27

Dari 13 kasus yang dapat diikuti perjalanan penyakitnya, terlihat bahwa kasus

bulan, sedangkan kasus dengan batas sayatan negatif sebanyak 5 (45,5%)

kasus mempunyai IBP ≥24 bulan. Perbedaan ini secara statistik tidak bermakna ( p = 0,906). Rendahnya jumlah kasus dengan IBP ≥24 bulan pada kasus dengan batas sayatan negatif dibanding dengan kasus batas sayatan

positif kemungkinan disebabkan karena hanya sedikit kasus dengan batas

sayatan positif, dan dari 11 kasus dengan batas sayatan negatif ternyata ada

5 kasus dengan KGB positif dan invasi pembuluh darah dan pembuluh limfe

positif, 3 kasus dengan hanya KGB positif dan 3 kasus dengan hanya invasi

pembuluh darah dan pembuluh limfe positif.

Dari hasil histopatologi ternyata kasus dengan karsinoma sel skuamosa

sebanyak 3 (37.5%) mempunyai IBP ≥24 bulan , sedangkan kasus dengan adenokarsinoma sebanyak 3 (60%) kasus mempunyai IBP ≥24 bulan. Perbedaaan ini secara statistik tidak bermakna (p = 0,429).

Quinn dkk. melaporkan bahwa kasus dengan gambaran histopatologi karsinoma sel skuamosa mempunyai angka ketahanan hidup 5 tahun sebesar

Tabel 14. Hubungan Besar Tumor dan Stadium dengan Keterlibatan KGB Pelvis

KGB (+) KGB (-) TOTAL Karakteristik

n % n % n %

P

Besar Tumor ≤4 cm >4 cm 4 8 36.4 61.5 7 5 63.6 38.5 11 13 100 100 0.219 Stadium IB1 IB2 IIA 3 7 2 33.3 58.3 66.6 6 5 1 66.7 41.7 33.4 9 12 3 100 100 100 0.435

Uji chi square

Pada tabel 14 terlihat bahwa kasus – kasus dengan besar tumor ≤4 cm ternyata dijumpai keterlibatan KGB positif sebanyak 4 (36,4%) kasus

sedangkan kasus dengan besar tumor >4 cm yang mengalami keterlibatan

KGB sebanyak 8 (61,5%) kasus. Perbedaan ini secara statistik tidak

bermakna ( p = 0.219 )

Piver dkk. (dikutip dari 28 ) melaporkan bahwa pada kasus stadium IB dengan besar tumor <4 cm didapati keterlibatan KGB positif sebesar 21,1%

,sedangkan kasus dengan besar tumor >4 cm didapati keterlibatan KGB

positif sebesar 35,2%.

Sejalan dengan hal tersebut diatas, berlaku juga pada perbedaan stadium,

dimana pada stadium IB1 ternyata dijumpai keterlibatan KGB positif sebanyak

3 (33,3%) kasus sedangkan stadium IB2 yang mengalami keterlibatan KGB

KGB positif sebanyak 2 (66,6%) kasus. Perbedaan ini secara statistik tidak

bermakna ( p = 0.435 ).

Dari penelitian Piver dkk. ( dikutip dari 28 ), didapati bahwa pada kanker serviks stadium I dijumpai KGB pelvis positif sebesar 15,4%, sedangkan

BAB 5

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 KESIMPULAN

1. Dari penelitian ini didapatkan bahwa penderita kanker serviks stadium

awal yang berobat ke RSUP.H.Adam Malik paling banyak berusia

40-49 tahun sebanyak 18 orang (66.7%). Dengan usia pertama kali

menikah paling banyak >20 tahun sejumlah 18 orang (66,7 %). Jumlah

paritas yang terbanyak adalah 2-4 yaitu sebanyak 16 orang (59,3 %).

Dengan jumlah suami paling banyak adalah 1 orang yang dijumpai

pada 25 penderita kanker serviks stadium awal (92,6%). Pekerjaan

suami yang terbanyak adalah wiraswasta dijumpai pada 10 orang

penderita (37%).

2. Tidak dijumpai hubungan yang bermakna antara besar tumor dengan

keterlibatan KGB pada penderita kanker serviks yang telah dilakukan

tindakan histerektomi radikal.

3. Tidak dijumpai hubungan yang bermakna antara stadium dengan

keterlibatan KGB pada penderita kanker serviks yang telah dilakukan

tindakan histerektomi radikal.

4. Nilai rerata bebas penyakit pada penderita kanker serviks yang telah

dilakukan tindakan histerektomi radikal di RSUP.H.Adam Malik Medan

adalah 29,69 bulan (SD 26,89).

5. Tidak dijumpai komplikasi dini post operatif pada 25 orang penderita

komplikasi dini post operatif histerektomi radikal berupa disfungsi

kandung kemih pada 2 orang penderita (7,4 %).

5.2 SARAN

1. Sebaiknya dilakukan penelitian lebih lanjut dengan jumlah sampel yang

lebih besar agar diperoleh hasil penelitian yang lebih baik.

2. Diharapkan pencatatan rekam medik dibuat selengkap mungkin,

DAFTAR PUSTAKA

1. Ngan H.Y.S, Benedet J.L, Jones H.W, Bender H.G, Pecorelli S.,

Cancer of the cervix, dalam : Staging classifications and clinical practice guidelines of gynecologic cancers by the FIGO Committee on Gynecologic Oncology, Benedet J.L, September 2000, hal : 27-39. 2. Garcia A.G, Cervical Cancer, December 12, 2007, available in :

http://www.emedicine.com/med/topic324.htm#section-workup.

3. Edianto D, Kanker Serviks, dalam : Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta,

2006, hal : 442-55.

4. Hacker N.F, Cervical Cancer, dalam : Practical Gynecologic Oncology,

fourth edition, Berek S.J, 2005, hal : 337-86.

5. Cervical Cancer Treatment available in :

http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~Q6WQw KUtPBhP1

6. Posadas E.M, Cervical Cancer dalam : Bethesda Handbook of Clinical Oncology, second edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2005, page

:246-55.

7. Sahil MF, Penatalaksanaan Kanker Serviks di RSUP.H.Adam Malik

dan RSUD Dr. Pirngadi Medan selama 5 tahun, dalam : Majalah

Kedokteran Nusantara , vol.39 No.1, Maret, 2006.

8. Cervical Cancer, American Cancer Society , 2002 , available in :

http://cache.search.yahoo.net/search/cache?ei=UTF-

8&p=cervical+cancer%2C+radical+hysterectomy&fr=yfp-t-501&fp_ip=ID&u=www.cancer.org/downloads/CRI/Cervical_Cancer_P DF_.pdf&w=cervical+cancer+cancers+radical+hysterectomy&d=ATO-Dhg5RLMv&icp=1&.intl=us

9. . Andrijono, Panduan Pelayanan Medik Ginekologi Onkologi, Perkumpulan Obstetri Ginekologi Indonesia, Himpunan Onkologi Ginekologi Indonesia, Juni 2007, hal : 13-27.

10. Schorge et al, Williams Gynecology, McGraw-Hill Companies, 2008.

11. Sundborg M.J, Radical Hysterectomy, June 2006, available in :

http://www.emedicine.com/med/topic3343.htm

12. Rohan T.E, Cervical Cancer : From Etiology to Prevention, Kluwer Academic Publishers, 2004.

13. Delmore J, Cervical Cancer, dalam : Obtetrics & Gynecology, Frank W.

Ling, International Edition, McGraw-Hill Companies, 2002, hal : 872-81.

14. Holschneider C.H, Cancer of the Cervix, dalam : Current Obtetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment, ninth edition, McGraw-Hill

Companies, 2003, hal : 903-14.

15. Pecorelli S.,Ngan H.Y.S, Hacker N.F, Staging Classifications and

Clinical Practice Guidelines for Gynaecological Cancers, A collaboration between FIGO and IGCS, third edition, November 2006, hal : 37-57.

16. Holschneider C.H, Treatment of Early Stage Cervical Cancer available

inhttp://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~Q6WQ

wKUtPBhP1

17. Howkins & Bourne, Shaw’s Textbook of Gynaecology, 13th edition, Elsevier, 2004, hal : 386-92.

26. Stehman FB, Perez CA, Kurman RJ, Thigpen JT, Uterine Cervix,

dalam : Principles & Practice of Gynecologic Oncology, third edition,

Lippincott Williams & Wilkins, 2000, hal : 887-9.

27. Quinn MA, Benedet JL, Odicino F, et al, Carcinoma of the Cervix Uteri

, dalam : International Journal of Gynecology & Obstetrics, Volume 95,

Supplement 1, November, 2006.

28. Disaia PJ, Creasman WT, Clinical Gynecologic Oncology, fifth edition,

Lampiran 2.

DATA PENELITIAN KARAKTERISTIK DAN KELANGSUNGAN HIDUP PENDERITA KANKER SERVIKS YANG DILAKUKAN HISTEREKTOMI

RADIKAL

DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN PERIODE 2002-2006

1. Nomer Rekam Medis

2. Nama Pasien

3. Alamat / No.Telp

 

4. Umur Pasien (tahun)

5. Pekerjaan Isteri

 

1. PNS

2. Wiraswasta 3. Petani 4. Pedagang 5. IRT

6. ABRI/POLRI 10. Lain-lain 0. Tidak diketahui

 

6. Pekerjaan Suami

1. PNS

2. Wiraswasta 3. Petani 4.Pedagang 6. ABRI/POLRI

7. ABK 8. Sopir

9. Mocok-mocok 10. Lain-lain 0. Tidak diketahui

7. Usia Pertama kali Menikah (tahun)

8. Jumlah pasangan seksual/Menikah berapa kali

 

9. Paritas P A

10.Riwayat merokok isteri 1. Ya 2. Tidak 0. Tidak diketahui

 

11.Riwayat merokok Suami 1.Ya 2.Tidak 0. Tidak diketahui

12.Diameter Tumor X X

 

13.Stadium

1. 0 2. IA1 3. IA2 4. IB1 5. IB2 6. IIA

15.Komplikasi operasi

1. Cedera ureter

2. Cedera kandung kemih 3. Cedera rectum

4. Infeksi Traktus urinarius 5. Trombosis vena

6. Fistula enterovaginal 7. Fistula vesikovaginal 8. Ileus

9. Burst abdomen

10.Disfungsi kandung kemih 11.Limfedema

0. Tidak diketahui

16.Jenis Histopatologi

 

17.Diferensiasi sel tumor

1. Well differentiated 2. Moderate differentiated 3. Poorly differentiated 0. Tidak diketahui 18.LVI

1. Positif 2. Negatif

0. Tidak diketahui 19.Keterlibatan KGB

1. Positif 2. Negatif

20.Batas Sayatan

1. Positif 2. Negatif

0. Tidak diketahui 21.Terapi Adjuvant

1. Kemoterapi 2. Radiasi 3. Kemoradiasi 4. Tanpa ajuvan 0. Tidak diketahui

22.Jenis kemoterapi

23.Jenis radiasi 1. Eksterna

2. Interna

3.Eksterna & interna 0. Tidak diketahui

24.Radiasi pertama 25.Radiasi terakhir

26.Komplikasi radiasi 1. Tidak ada 2. Ada

Bila ada, sebutkan ………. 27.Tanggal pemberian kemoterapi I

28.Tanggal pemberian kemoterapi II

29.Tanggal pemberian kemoterapi III

 

30.Tanggal pemberian kemoterapi IV

31.Tanggal pemberian kemoterapi V

32.Tanggal pemberian kemoterapi VI

33.Komplikasi kemoterapi 1. Tidak ada 2. Ada

Jika ada, sebutkan ………..

34.Tanggal Kekambuhan

35.Lokasi kekambuhan 1. Sentral 2. Lokal 3. Jauh

0. Tidak diketahui

 

36.Terapi paska kekambuhan 1. Kemoterapi 2.Radiasi 3.Kemoradiasi 4.Paliatif

37.Tanggal kontrol terakhir

 

38.Kondisi pada kontrol terakhir

39.Kondisi saat ini: 1. Sehat/tanpa penyakit

 

2.Hidup/dengan penyakit 3.Meninggal

40. Tanggal meninggal 41. Penyebab kematian