Asuhan Keperawatan pada Tn. I dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Rasa Aman dan Nyaman ; Nyeri pada Kasus Difuse Pertonitis di RSUD. dr. Pirngadi Medan

Asuhan Keperawatan pada Tn. I dengan Prioritas

Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Rasa Nyaman ;

Nyeri pada Kasus Difuse Peritonitis

di RSUD. dr. Pirngadi Medan

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

Ade Ira Wati

112500062

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

JUNI 2014

KATA PENGANTAR

Dengan mengucap syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya yang telah diberikan sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah laporan dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Tn. I dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Rasa Aman dan Nyaman ; Nyeri pada Kasus Difuse Pertonitis di RSUD. dr. Pirngadi Medan”.

Adapun maksud penulis membuat laporan ini adalah untuk melaporkan hasil Karya Tulis Ilmiah dalam rangka menyelesaikan Program Studi Diploma III Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penyusunan laporan akhir ini tidak lepas dari bantuan dan bimbingan semua pihak. Oleh karena itu dalam kesempatan yang baik ini penulis akan menyampaikan ucapan terima kasih kepada :

1. dr. Dedi Ardinata selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.

2. Nur Afi Darti S.Kp, M.Kep ketua Program Studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara sekaligus pembimbing yang telah meluangkan waktu, pemikiran serta dengan sabar memberikan bimbingan dan saran-saranya.

dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

3. Siti Saidah Nasution, S.Kp, M.Kep, Sp. Mat selaku dosen penguji yang telah meluangkan waktu dan memberikan masukkan dalam Karya Tulis Ilmiah ini. 4. Segenap Dosen dan Karyawan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera

Utara.

5. Yang terhormat dan yang paling saya sayangi kedua orang tua saya, Ayahanda (Alm. Sutisna Suharna), Ibunda (Simawati) serta kakak tercinta (Sri Puji Lestari), dan kedua adik saya (Indri Fajarini dan Amelia Siska) yang tidak pernah lelah mencurahkan do’a dan cintanya kepada saya, serta dukungan moril maupun materi sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini 6. Yang terhormat keluarga saya, Paklek (Zainal Arifin) dan Ibu (Eka Herawati)

yang telah membimbing, penganti orang tua saya selama kuliah dan mendukung segala hal dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

7. Sahabat-sahabat dan orang-orang yang saya sayangi Rezky Yolanda Tari, Raudhatun Wardah Lubis, Millisa Isma Lubis, Nur Kholila Siregar, Radha A Saragih, Muhammad Rizwan Dhana, Zulfadly Hariadi Panggabean yang selalu memberikan dukungan serta motivasi dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

8. Rekan-rekan mahasiswa Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan khususnya Program Studi DIII Keperawatan stambuk 2011 yang telah berpartisipasi dan mendukung selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

9. Semua pihak yang penulis tidak dapat sebutkan satu persatu yang telah memberikan saran sehingga laporan ini dapat terselesaikan.

Penulis menyadari betul bahwa karya tulis ilmiah ini masih jauh dari sempurna dan masih banyak kesalahan yang perlu dikoreksi dan diperbaiki. Oleh karena itu kritik dan saran sangat diharapkan untuk perbaikan dikemudian hari. Harapan penulis semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi kita semua dan kiranya ALLAH SWT selalu melimpahkan rahmat dan ridho-Nya kepada kita semua.

Medan, 18 Juni 2014 Penulis,

Ade Ira Wati NIM. 112500062

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ... i

KATA PENGANTAR ... ii

DAFTAR ISI ... iv

DAFTAR TABEL ... vi

DAFTAR GAMBAR ... vii

BAB I PENDAHULUAN ... 1

1.1 Latar Belakang ... 1

1.2 Tujuan ... 3

1.3 Manfaat Penelitian ... 3

BAB II PENGELOLAAN KASUS ... 4

2.1 Konsep Dasar Nyeri ... 4

2.1.1 Defenisi Nyeri ... 4

2.1.2 Penyebab Nyeri ... 4

2.1.3 Fisiologi Nyeri ... 5

2.1.4 Klasifikasi Nyeri ... 5

2.1.5 Teori-teori Nyeri ... 5

2.1.6 Faktor yang Mempengaruhi Respon Nyeri ... 6

2.1.7 Nyeri pada Difuse Peritonitis ... 7

2.1.8 Penilaian Nyeri ... 8

2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Nyeri ... 10

2.2.1 Pengkajian ... 10

2.2.2 Analisa Data ... 11

2.2.3 Rumusan Diagnosa Keperawatan ... 11

2.2.4 Perencanaan ... 12

2.3 Asuhan Keperawatan Kasus ... 16

A. Pengkajian ... 16

B. Analisa Data ... 19

D. Perencanaan Keperawatan dan Rasional ... 21

E. Implementasi ... 25

F. Evaluasi ... 32

BAB III PENUTUP ... 34

3.1 Kesimpulan ... 34

3.2 Saran ... 34

DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Skala Nyeri Menurut Hayward ... 9

Tabel 2.2 Analisa Data ... 19

Tabel 2.3 Perencanaan Keperawatan dan Rasional ... 21

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Skala FACES ... 9

Gambar 2.2 Skala Intensitas Nyeri Numerik ... 9

Gambar 2.3 Skala Analog Visual ... 10

BAB I PENDAHULUAN 1.1Latar Belakang

Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unik, universal, dan bersifat individual. Dikatakan bersifat individual karena respon individu terhadap sensasi nyeri beragam dan tidak bisa di samakan dengan yang lainnya. Nyeri diartikan berbeda-beda antar individu tergantung presepsinya. Walaupun demikian, ada satu kesamaan mengenai presepsi nyeri. Secara sederhana, nyeri dapat diartikan sebagai suatu sensasi yang tidak menyenangkan baik secara sensori maupun emosional yang berhubungan dengan adanya suatu kerusakan jaringan atau faktor lain, sehingga individu merasa tersiksa, menderita yang akhirnya akan mengganggu aktivitas sehari-hari, psikis, dan lain-lain (Asmadi, 2008).

Salah satu penyakit yang sering menimbulkan nyeri adalah difuse pertonitis. Difuse pertonitis atau sering disebut dengan radang selaput rongga perut adalah peradangan gawat dan mendadak pada selaput yang melapisi dinding rongga perut atau pada kantong yang membungkus usus. Peradangan ini terjadi jika usus lainnya pecah atau robek. Jika terjadi peradangan selaput perut sudah lanjut, dinding perut menjadi keras seperti papan. Penderita merasa sakit perut yang hebat ketika perutnya di sentuh meskipun secara ringan ( David dkk, 2010).

Nyeri pada penyakit difuse peritonitis disebabkan karena terjadi peradangan pada membran mukosa pada abdomen dan organ viscera peritoneum yang dapat disebabkan oleh perforasi apendisitis, salpingitis, perforasi ulkus gastroduodenal, ruptura saluran cerna, obstruksi dan strangulasi saluran cerna. Rangsangan peritoneum menimbulkan nyeri tekan dan defans muskular akibat adanya darah dalam cavitas peritoneum (Suratun, 2010).

Akibat infiltrasi dan proliferasi mikroorganisme menyebabkan edema jaringan dan terjadi eksudasi cairan ke rongga peritoneum. Peristaltik usus menurun dan bahkan dapat hilang sehingga memicu terjadinya ileus paralitik. Usus menjadi atonia dam meregang sehingga kekurangan cairan menjadi semakin hebat. Oleh karena terjadinya perpindahan cairan yang masif ke ruang cavitas abdomen (intersisiel) maka terjadi hipovolemia dan dapat menimbulkan syok. Klien akan merasakan nyeri hebat apabila terjadi rangsangan peritoneum, maka menimbulkan keluhan nyeri yang tiba-tiba atau mendadak, nyeri yang hebat pada abdomen mengganggu pola tidur klien. Klien juga

mengalami mual muntah karena proses patologis organ viseral (obstuksi usus) secara sekunder akibat iritasi peritoneal sehingga menyebabkan penderita kekurangan asupan nutrisi dari kebutuhan (Suratun dan Lusianah, 2010).

Nyeri akut terkadang disertai oleh aktivitas sistem saraf simpatis yang akan memperlihatkan gejal-gejala seperti, peningkatan tekanan darah, peningkatan denyut jantung, diaphoresis dan dilatasi pupil. Klien yang mengalami nyeri akut akan memperlihatkan respon emosi dan perilaku seperti menangis, mengerang, kesakitan, mengerutkan wajah atau menyeringai. Klien akan melaporkan secara verbal adanya ketidaknyamanan berkaitan dengan nyeri yang dirasakan (Prasetyo, 2010)

Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup pernyataan verbal, perilaku vokal, ekpresi wajah, gerakan tubuh, kontak fisik dengan orang lain, atau perubahan respon terhadap lingkungan. Individu yang mengalami nyeri akut dapat menangis, merintih, merengut, tidak menggerakkan bagian tubuh, mengepal, atau menarik diri. Individu yang mengalami nyeri dengan awitan mendadak dapat bereaksi sangat berbeda terhadap nyeri yang berlangsung selama beberapa menit atau menjadi kronis. Nyeri dapat menyebabkan keletihan dan membuat individu terlalu letih untuk merintih atau menangis jika perilaku demikian merupakan respon normal terhadap nyeri (Brunner & suddarth, 2002).

Ada beberapa metode dan teknik yang dapat dilakukan dalam upaya mengatasi ketidaknyamanan nyeri antara lain, distraksi yaitu tindakan mengalihkan perhatian pasien dari nyeri, melakukan teknik relaksasi salah satunya menarik nafas dalam (Asmadi, 2008).

Kenyamanan adalah konsep tentang kiat keperawatan. Berbagai teori keperawatan menyatakan kenyamanan sebagai kebutuhan dasar klien yang merupakan tujuan pemberian asuhan keperawatan. Konsep kenyamanan memiliki subjektivitas yang sama dengan nyeri. Setiap individu memiliki karakteristik fisiologis, sosial, spiritual, psikologis dan kebudayaan yang mempengaruhi cara mereka menginterpretasikan dan merasakan nyeri. Kolcaba (1992) mendefinisikan kenyamanan dengan cara yang konsisten pada pengalaman subjektif klien. Sehingga penting bagi perawat untuk memahami makna nyeri bagi setiap individu karena individu bersifat subjektif dan individual (Potter & Perry, 2005).

Walaupun telah banyak intervensi untuk mengatasi nyeri baik secara farmakologis maupun non-farmakologis namun hasilnya belum sepenuhnya memuaskan. Penyelesaian masalah nyeri pada pasien masih menghadapi kendala baik dari pasien,

tenaga kesehatan ataupun rumah sakit. Oleh karena itu nyeri tetap menjadi masalah yang paling sering dikeluhkan oleh pasien.

Pentingnya pemenuhan kebutuhan klien akan kenyamanan dan bebas dari nyeri selama dilakukan perawatan menarik minat penulis untuk membahas dan menyusun intervensi untuk penatalaksanaan gangguan rasa nyaman nyeri yang dialami oleh klien.

1.2Tujuan

Sebagai syarat untuk menyelesaikan Program Studi DIII Keperawatan.

1.3 Manfaat 1. Bagi penulis

Memdapatkan pengalaman melakukan Asuhan Keperawatan dengan prioritas masalah kebutuhan dasar gangguan rasa nyaman : nyeri.

2. Bagi Rumah Sakit

Memberikan informasi kepada rumah sakit mengenai Asuhan Keperawatan dengan prioritas masalah kebutuhan dasar gangguan rasa nyaman : nyeri.

3. Bagi institusi pendidikan

Sebagai bahan referensi terkait penerapan Asuhan Keperawatan dengan prioritas masalah kebutuhan dasar gangguan rasa nyaman : nyeri.

BAB II

PENGELOLAHAN KASUS

2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Kebutuhan Rasa Nyaman ; Nyeri 2.1.1 Defenisi Nyeri

McCaffery (1980) menyatakan bahwa nyeri adalah segala sesuatu yang dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi kapan saja saat seseorang mengatakan merasakan nyeri. Defenisi ini menempatkan seorang pasien sebagai expert (ahli) di bidang nyeri, karena hanya pasienlah yang tahu tentang nyeri yang ia rasakan. Bahkan nyeri adalah sesuatu yang sangat subjektif, tidak ada ukuran yang objektif padanya, sehingga hanyalah orang yang merasakannya yang paling akurat dan tepat dalam mendefinisikan nyeri (Prasetyo, 2010).

Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unik, universal, dan bersifat individual. Dikatakan bersifat individual karena respon individu terhadap sensasi nyeri beragam dan tidak bisa di samakan dengan yang lainnya. Nyeri diartikan berbeda-beda antar individu tergantung presepsinya. Walaupun demikian, ada satu kesamaan mengenai presepsi nyeri. Secara sederhana, nyeri dapat diartikan sebagai suatu sensasi yang tidak menyenangkan baik secara sensori maupun emosional yang berhubungan dengan adanya suatu kerusakan jaringan atau faktor lain, sehingga individu merasa tersiksa, menderita yang akhirnya akan mengganggu aktivitas sehari-hari, psikis, dan lain-lain (Asmadi, 2008).

Nyeri abdomen merupakan sensasi subjektif tidak menyenangkan yang terasa di setiap regio abdomen. Nyeri abdomen akut biasanya digunakan untuk menggambarkan nyeri dengan onset mendadak, dan durasi pendek. Nyeri abdomen kronis biasanya digunakan untuk menggambarkan nyeri berlanjut, baik yang berjalan dalam waktu lama atau berulang/hilang timbul. Nyeri kronis dapat berhubungan dengan eksaserbasi akut (Grace & Borley, 2007).

2.1.2 Penyebab Nyeri

Penyebab nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam dua golongan yaitu penyebab yang berhubungan dengan fisik dan berhubungan psikis. Secara fisik misalnya penyebab nyeri adalah trauma (baik trauma mekanik, termis, kimiawi, maupun elektrik), neoplasma, peradangan, gangguan sirkulasi darah, dan lain-lain. Secara psikis penyebab nyeri dapat terjadi oleh karena adanya trauma psikologis (Asmadi, 2010).

2.1.3 Fisiologi Nyeri

Munculnya nyeri sangat berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan. Reseptor nyeri yang dimaksud adalah nociceptor merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit mielin yang tersebar pada kulit dan mukosa, khususnya pada visera, persendian, dinding arteri, hati dan kantong empedu. Reseptor dapat memberikan respon akibat adanya stimulasi atau rangsangan. Stimulasi tersebut dapat berupa kimiawi, termal, listrik atau mekanis (Alimul, 2008).

2.1.4 Klasifikasi Nyeri

Klasifikasi nyeri secara umum di bagi menjadi dua, yakni nyeri akut dan nyeri kronis. Nyeri akut terjadi setelah terjadinya cedera akut, penyakit, atau intervensi bedah dan memiliki awitan yang cepat dengan intensitas yang bervariatif (ringan sampai berat) dan berlangsung untuk waktu singkat (Meinhart & McCaffery, 1983; NH; 1986). Nyeri akut berdurasi singkat (kurang dari 6 bulan), memiliki onset yang tiba-tiba, dan terlokalisir. Nyeri biasanya diakibatkan oleh trauma, bedah, atau inflamasi (Prasetyo, 2010).

Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung dalam waktu cukup lama, yaitu lebih dari enam bulan. Yang termasuk dalam kategori nyeri kronis adalah nyeri terminal, sindrom nyeri kronis dan nyeri psikosomatis (Smeltzer & Bare, 2001).

2.1.5 Teori-Teori Nyeri

1. The Specificity theory (Teori Spesifik)

Menurut teori spesifik ini, timbulnya sensasi nyeri berhubungan dengan pengaktifan ujung-ujung serabut saraf bebas oleh perubahan mekanik, rangsangan kimia, atau temperatur yang berlebihan. Persepsi nyeri yang dibawa oleh serabut saraf nyeri diproyeksikan oleh spinotalamik ke spesifik pusat nyeri di talamus (Asmadi, 2008).

2. The Intensity Theory (Teori Intensitas)

Nyeri adalah hasil rangsangan yang berlebihan pada reseptor. Setiap rangsangan sensori punya potensi untuk menimbulkan nyeri jika intensitasnya cukup kuat (Asmadi, 2008).

3. The Gate Control Theory (Teori Kontrol Pintu)

Teori ini menjelaskan tentang transmisi nyeri. Kegiatannya bergantung pada aktivitas seraf saraf aferen berdiameter besar atau kecil yang dapat mempengaruhi sel saraf di substansia gelatinosa. Aktivitas seraf yang berdiameter besar menghambat transmisi yang artinya “pintu ditutup”, sedangkan seraf saraf yang berdiameter kecil mempermudah transmisi yang artinya “pintu dibuka” (Asmadi, 2008).

2.1.6 Faktor yang mempengaruhi Respon Nyeri

Nyeri yang dialami oleh pasien dipengaruhi oleh sejumlah faktor, termasuk pengalaman masa lalu dengan nyeri, ansietas, usia, dan pengharapan tentang penghilang nyeri (efek plasebo). Faktor-faktor ini dapat meningkatkan atau menurunkan persepsi nyeri pasien, meningkat dan menurunnya toleransi terhadap nyeri dan pengaruh sikap respons terhadap nyeri (Smeltzer & Bare, 2001).

1. Pengalaman Masa Lalu dengan Nyeri

Cara seseorang berespons terhadap nyeri adalah akibat dari banyak kejadian nyeri selama rentang kehidupannya. Bagi beberapa orang, nyeri masa lalu dapat saja menetap dan tidak terselesaikan, seperti pada nyeri berkepanjangan atau kronis dan persisten. Individu yang mengalami nyeri berbulan-bulan atau bertahun-tahun dapat menjadi mudah marah, menarik diri, dan depresi (Smeltzer & Bare, 2001).

Efek yang tidak diinginkan yang diakibatkan dari pengalaman sebelumnya menunjukkan pentingnya perawat untuk waspada terhadap pengalaman masa lalu pasien dengan nyeri. Jika nyerinya teratasi dengan cepat dan adekuat, individu mungkin lebih sedikit ketakutan terhadap nyeri dimasa mendatang dan mampu mentoleransi lebih baik Ansietas dan Nyeri (Smeltzer & Bare, 2001).

2. Ansietas dan nyeri

Meskipun umum diyakini bahwa ansietas akan meningkatkan nyeri, mungkin tidak seluruhnya benar dalam semua keaadan. Riset tidak memperlihatkan sutu hubungan yang konsisten antara ansietas dan nyeri juga tidak memperlihatkan bahwa pelatihan pengurangan stres praoperatif menurunkan nyeri saat pascaoperatif. Namun ansietas yang relevan atau berhubungan dengan nyeri dapat meningkatkan persepsi pasien terhadap nyeri. Secara umum, cara yang lebih efektif ntuk menghilangkan nyeri adalah dengan mengarahkan pengobatan pada nyeri ketimbang ansietas Budaya dan Nyeri (Smeltzer & Bare, 2001).

3. Budaya dan Nyeri

Budaya dan etniksitas mempunyai pengaruh pada bagaimana seseorang berespons terhadap nyeri (Bagaimana nyeri diuraikan atau seseorang berprilaku dalam berespons terhadap nyeri). Namun, budaya dan etnik tidak mempengaruhi persepsi nyeri (Zatzick dan Dimsdale, 1990).

Mengenali nilai-nilai kebudayaan yang dimiliki seseorang dan memehami mengapa nilai-nilai ini berbeda dari nilai-nilai kebudayaan lainnya membantu untuk menghindari mengevaluasi perilaku pasien berdasarkan pada harapan dan nilai budaya seseorang. Namun demikian sama pentingnya untuk menyamaratakan pasien secara budaya. Perawat yang mengetahui perbedaan budaya akan mempunyai pemahaman yang lebih besar tentang nyeri pasien dan akan lebih akurat dalam mengkaji nyeri dan respons-respons perilaku terhadap nyeri juga efektif dalam menghilangkan nyeri pasien (Smeltzer & Bare, 2001).

4. Usia dan Nyeri

Pengaruh usia pada persepsi nyeri dan toleransi nyeri tidak diketahui secara luas. Pengkajian nyeri pada lansia mungkin sulit karena perubahan fisiogis dan psikologis yang menyertai proses penuaan. Cara lansia berespons terhadap nyeri dapat berbeda dengan cara berespons orang yang lebih muda. Atau nyeri pada lansia mungkin dialihkan jauh dari tempat cedera atau penyakit. Penilaian tentang nyeri dan keadekuatan pengobatan harus didasarkan pada laporan nyeri pasien dan pereda nyeri ketimbang didasarkan pada usia (Smeltzer & Bare, 2001).

5. Efek Plasebo

Efek plasebo terjadi ketika seseorang berespons terhadap pengobatan atau tindakan lain karena suatu harapan bahwa pengobatan atau tidakan tersebut memberikan hasil bukan karena tindakan atau pengobatan tersebut benar-benar beakerja. Efek plasebo timbul dari produksi alamiah (endogen) endorfin dalam sistem kontrol desenden. Efek ini merupakan respons fisiologis sejati yang dapat diputar balik oleh nalokson, suatu antagonis narkotik (Smeltzer & Bare, 2001).

2.1.7 Nyeri pada Difuse Peritonitis

Nyeri peritonitis lebih terlokalisir karena peritoneum parientalis kaya akan persarafan sensori. Contoh klasik pada nyeri peritonitis ditemukan pada apendisitis. Mula-mula nyeri dirasakan didaerah periumbilikal dan bersifat kolik akibat peradangan organ viseral di daerah midgut. Kemudian peradangan menyebar dan terjadi peritonisme

lokal dengan nyeri tekan persisten pada fossa iliaka kanan. Bila kemudian terjadi perforasi akan menjadi peritonitis generalisata dengan nyeri yang hebat diseluruh perut jika tidak ditanganni (Davey, 2005).

Nyeri pada penyakit difuse peritonitis disebabkan karena terjadi peradangan pada membran mukosa pada abdomen dan organ viscera peritoneum yang dapat disebabkan oleh perforasi apendisitis, salpingitis, perforasi ulkus gastroduodenal, ruptura saluran cerna, obstruksi dan strangulasi saluran cerna. Rangsangan peritoneum menimbulkan nyeri tekan dan defans muskular akibat adanya darah dalam cavitas peritoneum (Suratun dan Lusianah, 2010).

Akibat infiltrasi dan proliferasi mokroorganisme menyebabkan edema jaringan dan terjadi eksudasi cairan ke rongga peritoneum. Peristaltik usus menurun dan bahkan dapat hilang sehingga memicu terjadinya ileus paralitik. Usus menjadi atonia dan meregang sehingga kekurangan cairan menjadi semakin hebat. Oleh karena itu terjadi perpindahan cairan yang masifke ruang cavitas abdomen (intersisiel) maka terjadi hipovolemia dan dapat menimbulkan syok. Klien akan merasakan nyeri hebat apabila terjadi rangsangan peritoneum, maka menimbulkan keluhan nyeri yang tiba-tiba atau mendadak, nyeri yang hebat pada perut menyebabkan pola tidur klien, apabila klien merasakan nyeri pada saat sedang tidur klien langsung terbangun dan tidak dapat tidur kembali. Klien juga mengalami mual muntah karena proses patologis organ viseral (obstruksi usus) secara sekunder akibat iritasi peritoneal sehingga menyebabkan penderita kekurangan asupan nutrisi kurang dari kebutuhan (Suratun dan Lusianah, 2010).

2.1.8 Penilaian Nyeri

Hayward (1975) mengembangkan sebuah alat ukur nyeri (painometer) dengan skala longitudinal yang pada salah satu ujungnya tercantum nilai 0 (untuk keadaan tanpa nyeri) dan ujung lainnya nilai 10 (untuk kondisi nyeri paling hebat). Untuk mengukurnya, penderita memilih salah satu bilangan yang menurutnya paling menggambarkan pengalaman nyeri yang terakhir kali ia rasakan, dan nilai ini dapat dicatat pada sebuah grafik yang dibuat menurut waktu. Intensitas nyeri ini sifatnya subjektif dan dipengaruhi oleh banyak hal, seperti tingkat kesadaran, konsentrasi, jumlah distraksi, tingkat aktivitas, dan harapan keluarga. Intensitas nyeri dapat dijabarkan dalam sebuah skala nyeri dengan beberapa kategori.

Tabel 2.1 Skala Nyeri Menurut Hayward

Skala Keterangan

0 1-3 4-6 7-9 10

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang

Sangat nyeri, tetapi masih dapat dikontrol dengan aktivitas yang biasa dilakukan

Sangat nyeri dan tidak bisa dikontrol

Sedangkan skala nyeri McGill (McGill scale) mengukur intensitas nyeri dengan menggunakan lima angka, yaitu :

0 = tidak nyeri 1 = Nyeri ringan 2 = Nyeri sedang 3 = Nyeri berat 4 = Nyeri sangat berat 5 = Nyeri hebat

Selain kedua skala di atas, ada pula skala wajah, yakni Wong-Baker FACES

Rating Scale yang ditujukan untuk klien tidak mampu menyatakan intensitas nyerinya

melalui skala angka. Ini termasuk anak-anak yang tidak mampu berkomunikasi secara verbal dan lansia yang mengalami gangguan kognisi dan berkomunikasi.

Gambar 2.1 Skala Faces

Gambar 2.3 Skala Analog visual (VAS)

Gambar 2.4 Skala Deskriptif Verbal

2.2Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Nyeri 2.2.1 Pengkajian

Pengkajian untuk gangguan rasa nyaman nyeri meliputi pengkajian tentang bagaimana klien merasakan nyeri.

1. Intensitas nyeri. Individu dapat diminta untuk membuat tingkatan nyeri pada skala verbal (misal, tidak nyeri, sedikit nyeri, nyeri hebat, atau sangat hebat) atau perawat memberikan skala nyeri dari 0-10, dimana skala nyeri menurut hayward : 0 = tidak nyeri,1-3 = nyeri ringan, 4-6 = nyeri sedang, 7-9 = sangat nyeri, tetapi masih dapat dikontrol dengan aktivitas yang biasa dilakukan, 10 = Sangat nyeri dan tidak bisa dikontrol (Smeltzer & Bare, 2001).

2. Karakteristik nyeri. Menggunakan metode PQRST, P (Provocative) dimana perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien. Q (Quality) perawat mengkaji tentang kualitas nyeri misal, nyeri seperti di tusuk, seperti terbakar, sakit, nyeri seperti digencet. R (Region) lokasi nyeri, apakah klien merasakan nyeri di satu titik atau menyebar. S (Severity) tingkat keparahan nyeri, perawat meminta klien menggambarkan nyeri yang dirasakan apakah ringan , sedang atau berat. T (Time) perawat menanyakan pada klien untuk menentukan awitan, durasi, dan rangkaian nyeri (Prasetyo, 2010).

3. Faktor-faktor yang meredakan nyeri (misalnya, gerakan, kurang bergerak, pengerahan tenaga, istirahat, obat-obat bebas, dan sebagainya). Dan apa yang

dipercaya klien dapat membantu mengatasi nyerinya. Banyak orang yang mempunyai ide-ide tertentu tentang apa yang akan menghilangkan nyerinya. Perilaku ini sering didasarkan pada pengalaman atau trial and error (Smeltzer & Bare, 2001).

4. Efek nyeri terhadap aktivitas kehidupan sehari-hari misalnya, tidur, nafsu makan, konsentrasi, interaksi dengan orang lain, gerakan fisik, bekerja dan aktivitas-aktivitas santai. Nyeri akut sering berkaitan dengan ansietas dan nyeri kronis dengan depresi (Smeltzer & Bare, 2001).

5. Kekhawatiran individu tentang nyeri. Dapat meliputi berbagai masalah yang luas, seperti beban ekonomi, prognosis, pengaruh terhadap peran dan perubahan citra diri (Smeltzer & Bare, 2001).

2.2.2 Analisa Data (Wilkinson, 2011) a. Data Subjektif

Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan (nyeri) dengan isyarat. b. Data Objektif

Posisi untuk menghindar nyeri

Perubahan tonus otot ( dengan rentang dari lemas tidak bertenaga sampai kaku) Respons autinomik (misalnya, diaforesis, perubahan tekanan darah, pernapasan atau nadi, dilatasi pupil)

Perubahan selera makan

Perilaku ekspresi (misalnya, gelisah, merintih, menangis, kewaspadaan berlebihan, peka terhadap rangsangan, dan menghela nafas panjang)

wajah topeng (nyeri)

Perilaku menjaga atau sikap melindungi Berfokus pasa diri sendiri

Gangguan pola tidur (mata terlihat kuyu, gerakan tidak teratur atau tidak menentu dan menyeringai)

2.2.3 Rumusan Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan menurut NANDA yang dapat terjadi pada masalah nyeri (Wilkinson, 2011) adalah:

1. Nyeri kronik yang berhubungan dengan : − Kontrol nyeri yang tidak adekuat

− Distensi abdomen : peradangan rongga selaput perut

2. Ketidakseimbangan nutrisi: resiko kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan :

− Mual dan muntah − Hilang nafsu makan

3. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan : − Nyeri abdomen regio hypochondriac sinistra

Saat menuliskan pernyataan diagnostik, perawat harus menyebutkan lokasinya (mis, nyeri pada pergelangan tangan kanan). Lebih lanjut, karena nyeri dapat mempengaruhi banyak aspek pada fungsi individu, kondisi tersebut dapat pula menjadi etiologi untuk diagnosis keperawatan lain.

2.2.4 Perencanaan (Wilkinson, 2011) 1. Nyeri kronik

Berhubungan dengan:

− Kontrol nyeri yang tidak adekuat

− Distensi abdomen : peradangan rongga selaput perut Tujuan :

− Memperlihatkan pengendalian nyeri, yang dibuktikan oleh indikator misalnya mengenalin awitan nyeri.

− Menunjukkan tingkat nyeri yang dibuktikan oleh indikator : ekspresi nyeri pada wajah, gelisah, durasi nyeri.

− Nyeri teratasi/terkontrol Kriteria Hasil :

− Menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi. − Metode lain untuk meningkatkan kenyamanan. − Skala nyeri 0-2.

Intervensi dan rasional : Mandiri

− Gunakan laporan dari klien sendiri sebagai pilihan pertama untuk mengumpulkan informasi pengkajian.

Rasional : Perawat dapat mengidentifikasi nyeri.

− Dalam mengkaji nyeri, gunakan kata-kata yang sesuai usia dan tingkat perkembangan klien.

Rasional : Klien mengerti cara penyampaian nyeri yang dirasakan.

− Bantu klien mengidentifikasi tindakan kenyamanan yang efektif, seperti, distraksi, relaksasi, atau kompres hangat/dingin.

Rasional : Meningkatkan relaksasi dan meningkatkan kemampuan koping klien dengan memfokuskan perhatian.

− Bantu klien untuk lebih berfokus pada aktivitas, bukan pada nyeri dan rasa tidak nyaman dengan melakukan pengalihan melalui televisi, radio, tape, dan interaksi pengunjung.

Rasional : Klien tidak berfokus pada nyeri yang dirasakan. Kolaborasi

− Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi berat. Rasional : Mengurangi intensitas nyeri klien

− Pemberian terapi analgetik sesuai indikasi Rasional : Meredakan nyeri klien.

Penyuluhan Kesehatan

− Informasikan kepada klien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan strategi koping yang disarankan.

Rasional : Meningkatkan pengetahuan klien tentang nyeri

− Manajemen nyeri (NIC) : Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur.

2. Ketidakseimbangan nutrisi: resiko kurang dari kebutuhan Berhubungan dengan :

− Mual dan muntah − Hilang nafsu makan Tujuan :

− Memperlihatkan status gizi : asupan makanan dan cairan − Pemenuhan nutrisi yang adekuat

Kriteria Hasil :

− Mual dan muntah hilang − Nutrisi parenteral total − Berat badan normal Intervensi dan Rasional :

Mandiri

− Tentukan motivasi klien untuk mengubah kebiasaan makan. Rasional : Frekuensi makan klien 3x sehari

− Manajemen nutrisi (NIC) : Mengetahui makanan kesukaan klien.

Rasional : Meningkatkan hubungan saling percaya antara klien dan perawat. − Identifikasi faktor pencetus mual dan muntah

Kolaborasi

− Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan, makanan pelengkap, pemberian makanan melalui selang, atau nutrisi parenteral total. Rasional : Agar asupan kalori yang adekuat dapat dipertahankan.

− Kolaborasi pemberian antipiretik sesuai indikasi. Rasional : Mengurangi mual dan muntah.

Penyuluhan Kesehatan :

− Ajarkan metode untuk perencanaan makan. Rasional : Meningkatkan nafsu makan klien.

− Manajemen Nutrisi (NIC) : Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya.

Rasional : Meningkatkan pengetahuan klien tentang nutrisi.

− Instruksikan klien agar menarik napas dalam, perlahan, dan menelan secara sadar untuk mengurangi mual dan muntah.

3. Gangguan pola tidur Berhubungan dengan :

− Nyeri abdomen regio hypochondriac sinistra Tujuan :

− Pasien dapat tidur 6-8 jam setiap malam

− Secara verbal mengatakan dapat lebih rileks dan lebih segar. Kriteria hasil:

− Pola tidur 6-8 jam setiap malam. − Lebih rileks dan segar.

Intervensi dan rasional : Mandiri

− Lakukan kajian masalah gangguan tidur klien, karakteristik, dan penyebab kurang tidur.

Rasional : Memberikan informasi dasar dalam menentukan rencana perawatan.

− Lakukan persipan untuk tidur malam seperti jam 9 malam sesuai dengan pola tidur klien.

Rasional : Mengatur pola tidur.

− Lakukan mandi air hangat sebelum tidur. Rasional : Meningkatkan tidur.

− Anjurkan makan yang cukup satu jam sebelum tidur. Rasional : Meningkatkan tidur.

− Berikan susu hangat sebelum tidur. Rasional : Meningkatkan tidur.

− Keadaan tempat tidur yang nyaman, bersih, dan bantal yang nyaman. Rasional : Meningkatkan tidur.

− Bunyi telfon, alarm dikecilkan.

Rasional : Mengurangi gangguan tidur.

− Berikan pengobatan seperti analgetik dan sedatif setengah jam sebelum tidur.

2.3 ASUHAN KEPERAWATAN KASUS 2.3.1 Pengkajian

1. Biodata

Seorang laki-laki Tn. I berusia 39 tahun sudah menikah, beragama islam. Klien dirawat di ruang VIII RSUD dr. Pirngadi Medan. Klien dirawat sejak tanggal 31 mei 2014 dengan diagnosa medis difuse pertonitis. Saat dilakukan pengkajian belum dilakukan tindakan operasi. Tn. I adalah seorang kepala keluarga yang bekerja sebagai wiraswasta dengan pendidikan terakhir SMA. Tn. I tinggal di jalan Gunung Krakatau Gg. Mandor No. 20 Kec. Medan Timur Kota Medan.

2. Keluhan Utama

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 02 juni 2014 Tn. I mengeluh perutnya terasa tegang dan sangat nyeri di daerah sebelah kiri dan rasanya tajam seperti di tusuk-tusuk, saat klien ingin bergerak atau ingin duduk terasa nyeri yang sangat luar biasa sehingga klien sulit untuk duduk dan bergerak tetapi klien selalu mencoba untuk bergerak agar rasa nyerinya berkurang. Dan klien berharap bisa melakukan aktivitasnya.

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Nyeri yang dirasakan oleh klien karena akibat dari penyakitnya difuse pertonitis. Klien sering merasakan nyeri di sekitar abdomen sebelah kiri jika terlalu banyak bergerak dan terlalu banyak beraktivitas. Nyeri yang dirasakan klien akan hilang jika istirahat sejenak atau mendapatkan terapi obat farmakologi, nyeri yang dirasakan klien bisa timbul secara mendadakan atau tiba-tiba. Nyeri yang dirasakan seperti kembung dan meyebar sampai ke pinggang dan punggung. Jika klien merasakan nyeri, wajah klien terlihat pucat dan meringis kesakitan saat dikaji nyeri berada pada skala 5. Keadaan ini sangat mengganggu aktivitas klien, pola tidur klien dan sering mual karena nyeri ulu hati, karena nyeri dapat timbul secara tiba-tiba. Hal ini sudah dirasakan klien sejak seminggu yang lalu sebelum dibawah ke RSUD. dr. Pirngadi Medan.

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mempunyai sakit maag sejak tiga tahun yang lalu, sehingga klien hanya sakit maag biasa. Klien sering pergi ke balai pengobatan untuk mengurangi rasa sakit perutnya, klien hanya mendapakan suntik dan obat oral. Klien sudah pernah dirawat di rumah sakit sekitar dua minggu dan ini sudah ke empat kalinya, klien tidak pernah

dioperasi sebelumnya. Klien tidak memiliki riwayat alergi, dan klien mengatakan tidak tahu apakah pernah imunisasi atau tidak.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Saat dilakukan pengkajian tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit serius dalam tahun terakhir ini, tidak ada penyakit keturunan, dan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama seperti yang diderita klien. Kedua orang tua klien sudah meninggal dunia akibat proses penuaan.

6. Pemeriksaan Fisik

Secara umum klien sadar tetapi lemah, meringis ketika nyeri Dan didapati adanya lingkaran hitam dibawah mata dan dapat diajak komunikasi dengan baik, dengan suhu tubuh 370 C, tekanan darah 120/90 mmhg, nadi 84 x/menit, pernafasan 24 x/menit, skal nyeri 5. Dalam melakukan pengkajian dilakukan juga pemeriksaan Head to toe untuk memperoleh data pemeriksaan fisik lebih lengkap. Dalam pemeriksaan kepala dan rambut didapati bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan pada ubun-ubun, kebersihan kepala terjaga dan rambut tumbuh merata. Pada pemeriksaan wajah warna kulit tampak kuning langsat dengan struktur wajah oval dan simetris. Mata lengkap dan simetris, palpebra tidak ada kelainan, lembab, konjungtiva anemis, sklera coklat muda, respon terhadap cahaya baik, kornea bulat merata, iris simetris berbatas jelas, ketajaman penglihatan baik, tekanan bola mata baik.

Pada pemeriksaan hidung, tulang hidung tepat di tengah, posisi septum nasi simetris, lubang hidung normal, bersih dan tidak ada sumbatan, tidak ada pernafasan cuping hidung. Bentuk daun telinga normal, dan simetris, ukuran telinga simetris kiri dan kanan, lubang telinga paten dan bersih, ketajaman pendengaran baik.

Pada pemeriksaan mulut dan faring didapati bahwa bentuk bibir normal dan lembab, keadaan gusi baik, gigi sehat, keadaan lidah bersih tidak ada jamur, pita suara baik. Posisi trakea normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, suara normal. Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis, denyut nadi karotis teraba.

Pada pemeriksaan integumen kebersihan integumen terjaga dengan baik. Akral hangat, warna kulit normal, tidak ada cianosis, turgor kulit baik, CRT< 2 detik, kelembaban kulit baik, tidak ada kelainan pada kulit. Pada pemeriksaan thoraks/dada normal, simetris, pernafasan (frekuensi,irama) 24kali/ menit dan tidak ada tanda

kesulitan saat bernafas. Saat palpasi pemeriksaan paru gerak dada tampak normal,suara perkusi resonan dan saat auskultasi suara nafas vesikuler.

Pada pemeriksaan abdomen bentuk abdomen simetris, tidak ada benjolan dan massa yang terlihat, tetapi terjadi distensi abdomen. Saat di auskultasi peristaltik usus ada tapi lemah, terdapat nyeri tekan pada hypochondriac kiri. Pada pemeriksaan muskoloskeletal, ektremitas lengkap dan simetris, tidak ada edema, kekuatan otot lima.

7. Pola Kebiasaan sehari-hari

Pasien biasa makan 3 kali sehari (pagi, siang, malam), kurang selera makan, terdapat nyeri ulu hati, tidak ada alergi makanan, tidak mengalami mual dan muntah. Jumlah makanan setengah piring setiap makan, jenis makanan lembek. Biasanya klien minum setiap haus saja, Tidak ada kesulitan menelan saat makan dan minum.

8. Perawatan Diri/Personal Hygine

Tubuh klien tampak bersih, kebersihan gigi dan mulut juga terjaga klien menyikat gigi 1 kali sehari, kuku kaki dan tangan takan dipotong ketika panjang

9. Pola Kegiatan/Aktivitas

Klien melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri dan terkadang klien membutuhkan bantuan untuk melakukan aktivitas. Walaupun keluhan nyeri dirasakan klien tapi klien selalu berusaha untuk bergerak. Klien susah tidur karena klien merasakan nyeri pada abdomen regio hypochondriac sinistra, serta keterbatasan aktivitas akibat kelemahan, frekuensi tidur 3-4 jam pada malam hari, susah untuk memulai tidur kembali.

10. Pola Eliminasi

Klien biasanya BAB satu hari sekali. Karakter feses lembek, tidak pernah ada perdarahan, tidak mengalami diare dan terakhir BAB satu hari yang lalu. Klien BAK 5-6 kali per hari dengan karakteristik urine kuning dan tidak ada nyeri pada kelamin saat BAK, tidak ada kesulitan saat BAK, dan tidak terdapat riwayat penyakit batu ginjal.

B. Analisa Data

Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 02-06 juni 2014 dan data-data yang diperoleh dilakukan analisa data yang dikelompokkan menjadi data subjek, data objek, penyebab, dan masalah keperawatannya adalah sebagai berikut:

Tabel 2.2 ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah Keperwatan 1. DS :

Klien mengeluh nyeri pada bagian abdomen sebelah kiri atas saat beraktivitas dan nyeri bisa timbul secara tiba-tiba

DO:

Gelisah, cemas Klien tampak takut menggerakan kakinya Klien takut bergerak terlalu banyak

Klien tampak meringis jika merasakan nyeri Klien sangat berhati-hati jika menyentuh area yang sakit skala nyeri 5

Akibat infiltrasi dan proliferasi

mikroorganisme menyebabkan edema jaringan dan terjadi eksudasi cairan ke rongga peritoneum. Rangsangan peritoneum menimbulkan nyeri tekan.

Nyeri

2. DS:

Klien megeluh tidak enak makan dan sering mual juga, klien minum jika klien haus, klien punya penyakit MAAG yang akut.

Peristaltik usus menurun dan bahkan

dapat hilang sehingga memicu terjadinya ileus paralitik. Hipovolemia akan bertambah berat

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

DO:

Klien jarang

menghabiskan nasi atau makanan yang di berikan

Makanan akan habis jika di pantau oleh keluarga atau perawat Pucat, lemas

dengan adanya peningkatan suhu (demam), intake yang tidak adekuat serta muntah

3. DS:

Klien mengeluh sulit untuk tidur bila malam hari, dan suka terbangun dan sulit untuk tidur kembali, klien hanya bisa tidur 3-4 jam pada malam hari DO:

Sering menguap pada siang hari

Tampak lingkaran hitam dibawah mata klien

Mengantuk di siang hari

Nyeri yang timbul secara mendadak atau tiba-tiba menyebabkan pola tidur klien terganggu, apabila klien merasakan nyeri pada saat sedang tidur klien langsung terbangun dan tidak dapat tidur kembali.

Gangguan pola tidur

C. Rumusan Masalah Masalah Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 3. Gangguan pola tidur

Diagnosa Keperawatan (Prioritas)

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan difuse peritonitis ditandai dengan skala nyeri 5, klien tampak takut menggerakan kakinya, takut bergerak terlalu banyak, klien tampak meringis, gelisah dan cemas, berhati-hati jika menyentuh area yang sakit.

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan asupan oral, mual, muntah, stres ditandai dengan klien jarang menghabiskan makanannya, makanan akan habis jika di pantau oleh perawat atau keluarga, klien tampak pucat dan lemas.

3. .Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri pada abdomen sebelah kiri ditandai dengan sering menguap, sulit tidur, tampak lingkaran gelap dibawah mata, mengantuk disiang hari, frekuensi tidur 3-4 jam pada malam hari, sulit untuk memulai tidur kembali jika terbangun.

D. Perencanaan

Tabel 2.3 PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari /

tanggal No.Dx Perencanaan Keperawatan

Selasa 03 juni 2014

1 Tujuan:

Nyeri teratasi/terkontrol. Kriteria Hasil :

a. Menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi. b. Metode lain untuk meningkatkan kenyamanan. c. Skala nyeri 0-2.

d. Ekspresi wajah klien rileks. Rencana Keperawatan:

a.Kaji keluhan nyeri, catat lokasi, lama, intensitas (skala nyeri 5) dan karakteristiknya (dangkal, tajam, konstan).

Rasional:

a. Perubahan dalam lokasi/intensitas tidak umum tetapi dapat menunjukkan terjadinya komplikasi. Nyeri cenderung menjadi konsta, lebih menyebar

b. Pertahankan posisi tidur semi fowler sesuai indikasi.

c. Berikan tindakan kenyamanan (pijatan punggung, napas dalam, latihan relaksasi).

d. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan bagi klien, sehingga dapat beristirahat dengan tenang.

e. Berikan terapi analgetik, narkotik sesuai indikasi. f. Berikan terapi antipiretik

sesuai program medik.

ke atas ; nyeri dapat lokal bila terjadi abses. b. Memudahkan drainase

cairan karena gravitasi dan meminimalkan nyeri karena gerakan.

c. Meningkatkan relaksasi dan meningkatkan

kemampuan koping klien dengan memfokus kan perhatian.

d. Menurunkan laju metabolik yang dapat mehilangkan nyeri.

e. Menghilangkan nyeri abdomen. f. Menurunkan ketidaknyaman sehubungan dengan demam. Hari /

tanggal No.Dx Perencanaan Keperawatan

Rabu 04 juni

2014

2 Tujuan:

Pemenuhan kebutuhan nutrisi adekuat. Kriteria hasil:

− Mual, muntah hilang. − Makan habis 1 porsi − Berat badan normal. Rencana Keperawatan:

a. Pantau/catat adanya muntah/diare.

Rasional:

a. muntah/diare diduga terjadi obstruksi usus

b. Auskultasi bising usus, catat adanya hiperaktivitas usus.

c. Ukur lingkar abdomen setiap hari.

d. Lakukan penimbangan berat badan (BB) secara rutin dan catat hasil penimbangan. e. Kaji abdomen dengan sering :

adanya distensi, peristaltik usus, kelancaran flatus.

f. Berikan diet sesuai indikasi, secara bertahap mulai dari diet cair dan meningkat secara bertahap.

g. Berikan perawatan mulut yang sering.

h. Berikan terapi antipiretik sesuai program medik.

b. Hiperaktivitas usus kemungkinan terjadinya inflamasi/iritasi usus. c. Memberikan bukti

perubahan distensi gaster, usus, akumulasi asites.

d. Kehilangan/peningkatan dini BB menunjukkan perubahn hidrasi. e. Identifikasi kembalinya

fungsi usus dan kemampuan untuk memulai masukan peroral

f. Memberikan diet yang hati-hati dapat

menurunkan risiko iritasi gaster. g. Menurunkan

mual/muntah, yang dapat meningkatkan nyeri intraabdomen. h. Menurunkan

Hari /

tanggal No.Dx Perencanaan Keperawatan

Kamis, 05 juni 2014

3. Tujuan:

Pasien dapat tidur 6-8 jam setiap malam dan secara verbal mengatakan dapat lebih rileks dan lebih segar.

Kriteria hasil:

− Pola tidur 6-8 jam setiap malam. − Lebih rileks dan segar.

Rencana Keperawatan:

a. Lakukan kajian masalah gangguan tidur klien, karakteristik, dan penyebab kurang tidur.

b. Lakukan persipan untuk tidur malam seperti jam 9 malam sesuai dengan pola tidur klien.

c. Lakukan mandi air hangat sebelum tidur.

d. Anjurkan makan yang cukup satu jam sebelum tidur.

e. Berikan susu hangat sebelum tidur.

f. Keadaan tempat tidur yang nyaman, bersih, dan bantal yang nyaman.

g. Bunyi telfon, alarm dikecilkan.

h. Berikan pengobatan seperti analgetik dan sedatif setengah jam sebelum tidur.

Rasional:

a. Memberikan informasi dasar dalam menentukan rencana perawatan.

b. Mengatur pola tidur.

c. Meningkatkan tidur.

d. Meningkatkan tidur.

e. Meningkatkan tidur.

f. Meningkatkan tidur.

g. Mengurangi gangguan tidur.

h. Mengurangi gangguan tidur.

E. Implementasi

Tabel 2.4 PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/

Tanggal No.

Dx Implementasi keperawatan

Evaluasi (SOAP) Rabu,

04 juni 2014

1. Mandiri

a. Mengkaji keluhan nyeri, catat lokasi, lama, intensitas (skala nyeri 5) dan

karakteristiknya (dangkal, tajam, konstan).

b. Mempertahankan posisi tidur semi fowler sesuai indikasi.

c. Mengajarkan klien teknik relaksasi.

d. Menciptakan lingkungan yang menyenangkan bagi klien, sehingga dapat beristirahat dengan tenang. Kolaborasi

a. Memberikan terapi analgetik, narkotik sesuai indikasi. (injeksi ketorolac 1 amp/ 24 jam)

b. Memberikan terapi

antipiretik sesuai program medik. (injeksi novalgin 1 amp atau paracetamol 1 tablet saat suhu naik ).

S :

− Klien mengatakan nyeri berkurang .

− Klien sudah mau banyak bergerak.

O :

− Skala nyeri 5 − Durasi 10-15 menit − TD : 120/70 mmhg − HR : 84 x/i

− RR : 20 x/i A :

Masalah teratasi sebagian − Nyeri bisa timbul secara

mendadak atau tiba-tiba P :

Intervensi dilanjutkan − Memberikan terapi

analgetik sesuai indikasi (injeksi ketorolac 1 ampl/24 jam ).

− Membantu klien dalam merubah posisi dari supinasi menjadi semi fowler.

2.

3.

Mandiri

a. Memantau keadaan umum klien.

b.Mengobservasi adanya muntah/diare.

c. Mengkaji abdomen dengan sering : adanya distensi, peristaltik usus.

d.perawatan mulut yang sering (menganjurkan pasien untuk sikat gigi setiap hari)

Kolaborasi

a. Memberikan diet klien (M II bubur). Memberikan

b.Memberikan terapi

antiemetik sesuai program medik. (injeksi ranitidin 1 amp/ 24 jam)

Mandiri

a. Memantau keadaan umum klien.

b. Menganjurkan klien untuk tidur ketika ngantuk. c. Memfasilitasi keadaan

tempat tidur yang nyaman, bersih, dan bantal yang nyaman

S :

Klien mengatakan sudah mau menghabiskan 1 porsi makanan. Tapi tetap mual dan mau

muntah ketika makan. O :

− Makanan selalu dihabiskan

− BB kelihatan tetap − Membrane mukosa

lembab A :

Masalah teratasi sebagian Masih tetap mual dan mau muntah, tetapi klien sudah menghabiskan 1 porsi makanannya.

P :

Intervensi dilanjutkan − Memberikan terapi

antimetik sesuai program (injeksi ranitidin 1 amp/24 jam)

S :

− Klien mengatakan tetap terbangun pada malam hari. − Klien mengatakan bisa tidur

di siang hari. O:

− klien tampak tenang − Mata Os. tampak ada

d. Bunyi telfon, alarm dikecilkan.

mata

− Durasi tidur siang hari 1-2 jam

A:

Masalah teratasi sebagian − Pola tidur tidak teratur − Masih sering terbangun di

malam hari P:

Intervensi dilanjutkan

− Menganjurkan klien untuk melakukan aktivitas yang melelahkan

− Menganjurkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi misalnya

mendengarkan musik saat mau tidur.

Kamis, 05 juni 2014

1. Mandiri

a. Mengkaji keluhan nyeri, catat lokasi, lama, intensitas (skala nyeri 5) dan

karakteristiknya (dangkal, tajam, konstan).

b. Mengobservasi tanda-tanda vital

c. Mempertahankan posisi tidur semi fowler sesuai indikasi.

d. Mengajarkan klien teknik relaksasi (tarik nafas dalam) Kolaborasi

a. Memberikan terapi analgetik, S :

− Klien mengatakan nyeri berkurang .

− Klien sudah mau banyak bergerak.

O :

− Skala nyeri 4 − TD : 120/80 mmhg − HR : 84 x/i

− RR : 20 x/i − T : 380 C A :

Masalah teratasi sebagian − Nyeri bisa timbul secara

2.

narkotik sesuai indikasi. (injeksi ketorolac 1 amp/ 24 jam). Memberikan

b. terapi antipiretik sesuai program medik. (injeksi novalgin 1 amp atau paracetamol 1 tablet saat suhu naik).

Mandiri

a. Mengobservasi adanya muntah/diare.

b. Mengkaji abdomen dengan sering : adanya distensi, peristaltik usus.

c. Memberikan perawatan mulut yang sering

(menganjurkan klien untuk sikat gigi setiap hari). Kolaborasi

a. Memberikan diet sesuai klien (M II buburr)

b. Memberikan terapi

antiemetik sesuai program medik. (injeksi ranitidin 1 amp/ 24 jam)

P :

Intervensi dilanjutkan − Memberikan terapi

analgetik sesuai indikasi (injeksi ketorolac 1 ampl/24 jam ). setiap jam 17.00 WIB − Membantu klien dalam

merubah posisi dari supinasi menjadi semi fowler.

S :

Klien mengatakan sudah mau menghabiskan 1 porsi makanan. Tapi tetap mual dan mau

muntah ketika makan. O :

− Makanan selalu dihabiskan − BB kelihatan tetap

− Membran mukosa lembab A :

Masalah teratasi sebagian Masih tetap mual dan mau muntah.

P :

Intervensi dilanjutkan

− Menganjurkan klien untuk menghabiskan

makanannya. − Memberikan terapi

antimetik sesuai program (injeksi ranitidin 1 amp/24 jam)

Jum’at, 06 Juni 2014 3. 1. Mandiri

a. Memantau keadaan umum klien.

b. Menganjurkan klien tidur ketika ngantuk.

c. Memfasilitasi keadaan tempat tidur yang nyaman, bersih, dan bantal yang nyaman

d. Bunyi telfon, alarm dikecilkan.

Mandiri

a. Mengkaji keluhan nyeri, catat lokasi, lama, intensitas (skala nyeri 5) dan

karakteristiknya (dangkal, tajam, konstan).

b. Mempertahankan posisi tidur semi fowler sesuai indikasi. c. Memberikan tindakan

kenyamanan (napas dalam,

S :

− Klien mengatakan tetap terbangun pada malam hari. − Klien mengatakan sudah

bisa tidur di siang hari O:

− Klien tampak tenang − Durasi tidur siang 1-2 jam A:

Masalah teratasi sebagian − Pola tidur tidak teratur − Masih sering terbangun di

malam hari P:

Intervensi dilanjutkan

− Menganjurkan klien untuk melakukan aktivitas yang melelahkan.

− Menganjurkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi misalnya

mendengarkan musik saat mau tidur.

S :

− Klien mengatakan nyeri berkurang .

− Klien sudah mau banyak bergerak.

O :

− Skala nyeri 4 − TD : 120/80 mmhg − HR : 84 x/i

2.

latihan relaksasi).

d. Menciptakan lingkungan yang menyenangkan bagi klien, sehingga dapat beristirahat dengan tenang. Kolaborasi

a. Memberikan terapi analgetik, narkotik sesuai indikasi. (injeksi ketorolac 1 amp/ 24 jam).

b. Memberikan terapi antipiretik sesuai program medik. (injeksi novalgin 1 amp atau paracetamol 1 tablet saat suhu naik).

Mandiri

a. Memantau apakah adanya muntah/diare.

b. Mengkaji abdomen dengan sering : adanya distensi, peristaltik usus.

c. Memberikan perawatan mulut yang sering. Kolaborasi

a. Memberikan diet sesuai toleransi, secara bertahap mulai dari diet cair dan meningkat secara bertahap. b. Memberikan terapi

antiemetik sesuai program medik. (injeksi ranitidin 1 amp/ 24 jam)

− RR : 20 x/i A :

Masalah teratasi sebagian − Nyeri bisa timbul secara

mendadak atau tiba-tiba P :

Intervensi dilanjutkan − Memberikan terapi

analgetik sesuai indikasi (injeksi ketorolac 1 amp/24 jam ). Setiap jam 17.00 WIB − Membantu klien dalam

merubah posisi dari supinasi menjadi semi fowler.

S :

Klien mengatakan sudah mau menghabiskan 1 porsi makanan. Tapi tetap mual dan mau

muntah ketika makan. O :

− Makanan selalu dihabiskan

− BB kelihatan tetap − Membrane mukosa

lembab A :

Masalah teratasi sebagian Masih tetap mual dan mau muntah.

3. Mandiri

a. Memantau keadaan umum klien.

b. Menganjurkan klien tidur dan istirahat ketika ngantuk. c. Memfasilitasi keadaan

tempat tidur yang nyaman, bersih, dan bantal yang nyaman

d. Bunyi telfon, alarm dikecilkan.

P :

Intervensi dilanjutkan − Menganjurkan klien

untuk menghabiskan makanannya.

− Memberikan terapi antimetik sesuai program (injeksi ranitidin 1 amp/24 jam)

S :

− Klien mengatakan tetap terbangun pada malam hari. − Klien dapat tidur di siang

hari O:

− Klien tampak tenang − Durasi tidur siang 1-2 jam A:

Masalah belum teratasi − Pola tidur tidak teratur − Masih sering terbangun di

malam hari P:

Intervensi dilanjutkan

− Menganjurkan klien untuk melakukan aktivitas yang melelahkan.

− Menganjurkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi misalnya

mendengarkan musik saat mau tidur.

F. Evaluasi

Setelah penulis membahas Asuhan Keperawatan pada pasien Difuse Pertonitis dengan prioritas masalah gangguan rasa aman dan nyaman; Nyeri, penulis akan membandingkan dengan konsep keperawatan Nyeri dan masalah-masalah yang penulis temukan pada pasien saat pengkajian maupun intervensi yang perawat berikan, serta evaluasi akhirnya.

Pada saat melakukan pengkajian keluarga pasien dapat diajak kerjasama dalam pengumpulan data yang diperlukan. Pada pengkajian penulis menemukan kesamaan dari data yang ada pada konsep dan data yang diperoleh langsung dari pasien.

Berdasarkan rumusan masalah yang ada pada konsep dasar Nyeri, penulis menemukan diagnosa yang sama yaitu gangguan rasa nyaman nyeri, selain itu penulis menemukan masalah baru yang diperoleh dari pengkajian langsung kepada pasien yaitu penulis menemukan adanya gangguan pola tidur pada pasien disebabkan dari nyeri secara mendadak karena penyakit yang diderita oleh pasien dan adanya gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang dialami oleh pasien.

Pada diagnosa yang pertama perawat mengkaji skala nyeri, durasi dan intensitas nyeri pasien, ditemukan skala nyeri 5, durasi 10-15 menit dan nyeri terasa di bagian abdomen sebelah kiri (hypochodriac kiri), perawat mengajarkan teknik relaksasi nyeri seperti tarik napas dalam, hiburan dengan mengajak pasien bercerita tentang hobinya, dan memantau tanda-tanda vital pasien untuk mengetahui keadaan umum pasien, setelah diberi intervensi selama empat hari nyeri yang dirasakan pasien berkurang secara bertahap setiap harinya namun, pemberian analgesic (injeksi ketorolac) masih dibutuhkan pasien untuk mengurangi rasa nyerinya tersebut. Hal ini membuktikan bahwa pasien belum dapat mengontrol nyerinya dengan teknik relaksasi sepenuhnya.

Pada diagnosa kedua perawat menemukan adanya ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan dengan ditemukannya makanan cuman habis setengah porsi dan pasien kurang minum pasien hanya mau minum jika haus saja. Perawat menganjurkan makan dalam porsi kecil tapi sering dan banyak minum air putih.

Pada diagnosa terakhir perawat menemukan adanya gangguan pola tidur dari pasien dengan ditemukannya data pasien sering menguap, terdapat lingkaran hitam di bawah kelopak mata pasien, dan pasien mengatakan sulit tidur, hanya dapat tidur 3-4 jam semalaman, dan sulit untuk tertidur kembali. Perawat menganjurkan klien untuk tidur ketika ngantuk. Dan perawat menganjurkan pasien untuk mendengarkan musik

lembut pada malam hari ketika akan tidur. Dari intervensi yang dilakukan, pasien masih belum bisa tertidur lelap pada malam hari, masih sering menguap dan mengantuk disiang hari tetapi pasien sudah dapat istirahat di siang hari.

Sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan penulis pada kasus, maka dilakukan intervensi sesuai dengan kebutuhan dasar pasien, dan juga dilakukan implementasi keperawatan sesuai dengan kebutuhan pasien. Lalu ditemukan evaluasi yang menghasilkan analisa sebagai masalah teratasi dari ketiga diagnosa. Dari tiga masalah yang ditemukan hanya teratasi sebagian berhubungan dengan selesainya masa dinas yang dilakukan di RSU Pirngadi Medan.

BAB III PENUTUP 3.1Kesimpulan

Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unik, universal, dan bersifat individual. Dikatakan bersifat individual karena respon individu terhadap sensasi nyeri beragam dan tidak bisa di samakan dengan yang lainnya. Nyeri diartikan berbeda-beda antar individu tergantung presepsinya.

Karya Tulis Ilmiah ini membahas kasus pada seorang klien yaitu Tn. I yang dilaksanakan pada tanggal 02-06 Juni 2014 di RSUD. dr. Pirngadi Medan. Pada klien dilakukan pengkajian ditemukan data subjektif klien mengeluh nyeri pada bagian abdomen regio hypochondriac sinistra dan data objektif antara lain skala nyeri 5, klien tampak meringis, klien takut beraktivitas karena penyakit yang dialaminya yaitu Difuse Peritonitis. Akibat dari nyeri maka menyebabkan gangguan pola tidur dan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan.

Klien mengalami penurunan skala nyeri tetapi bisa tiba-tiba naik karena nyeri mendadak sehingga masalah nyeri hanya dapat teratasi sebagian, pola tidur dan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan, masalah hanya dapat teratasi sebagian karena jika nyeri klien menyebabkan klien terbangun dari tidurnya.

3.2 Saran

Diharapkan kepada pelayanan kesehatan khususnya perawat untuk lebih memperhatikan gangguan rasa nyaman yang dialami oleh klien dengan skala kecil sekalipun dalam memberikan asuhan keperawatan. Dimulai dari pengkajian yang tepat untuk mendapatkan data yang akurat sehingga ktiteria hasil tercapai dan kebutuhan dasar klien terpenuhi.

Dengan asuhan keperawatan yang tepat penatalaksanaan nyeri dapat berlangsung maksimal demi terpenuhinya kebutuhan dasar klien akan kemyamanan.

DAFTAR PUSTAKA

Alimul, Aziz. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan Proses

Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

2008. Keterampilan Dasar Praktik Klinik Kebidanan edisi 2. Jakarta: Salemba Medika.

Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawtan Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar

Klien.. Jakarta: Salemba Medika.

Dongoes dkk. 2005. Rencana Asuhan Keperawatan, Pedoman untuk Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC

Grace dan Borley. 2008. At a Glance Ilmu Bedah edisi 3. Jakarta: Gelora Aksara Pratama.

Potter dan perry, 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan vol 1 edisi 4. Jakarta: EGC.

Prasetyo, Sigit Nian. 2010. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri edisi 1. Yogyakarta: Graha Ilmu.

Smeltzer, S. C & Bare, B G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical-Bedah Brunner &

Suddarth. Jakarta: EGC.

Suratun dan Lusianah. 2010. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Gastrointestinal. Jakarta: Trans Info Media.

Wilkinson, M Judith. 2011 Buku Saku Diagnosis Keperawatan Dengan Diagnosis

LAMPIRAN

CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.

Dx

Hari/

Tanggal Pukul Tindakan keperawatan Evaluasi 1,2,3 Rabu

04 juni 2014 14.00 15.00 15.30 16.00 17.00 17.30 18.00 19.00

− Pantau KU pasien

− Mengukur tanda-tanda vital

− Mengkaji nyeri, lokasi nyeri, karakteristik nyeri, skala nyeri

− Menganjurkan klien istirahat

− Memberikan injeksi tree way ketorolac dan ranitidi 1amp/ 8 jam, − Mengganti cairan infuse

dengan ringer laktat

− Memberi diet pasien (MII bubur)

− Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam

S:

- Klien melaporkan nyerinya berkurang - Klien sudah mulai

menghabiskan makanannya

- Durasi tidur sudah lebih lama

O:

- Skala nyeri 4

- Klien tampak tenang, Tidak gelisah.

- Klien dapat mengontrol nyeri yang dirasakan. - Durasi tidur malam 5-6

jam

- Makanan sudah habis 1 porsi

A:

Masalah teratasi sebagian - Skala nyeri bisa

sewaktu-waktu naik apabila nyeri mendadak - Durasi tidur bisa

terganggu jika nyeri - Mual muntah masih ada

19.30 − menganjurkan klien istirahat jika megantuk

P:

Intervensi dilanjutkan. - Pemberian ketorolac 1

amp jika nyeri mendadak.

- Pemberian ranitidin 1 amp setiap jam 17.00 WIB

- Menganjurkan pasien istihahat jika mengantuk langsung tidur

No. Hari/

tanggal Pukul Implementasi Evaluasi

1,2,3 Kamis, 05 juni 2014 14.00 15.00 16.00 16.30 17.00 18.00 18.30

− Memantau keadaan umum pasien

− Menganjurkan pasien untuk istirahat

− Memantau tetesan infuse

− Menganjurkan pasien untuk menghabiskan 1 porsi makanan

− Menganjurkan pasien untuk minum

− Mengajarkan pasien teknik relaksasi

− Memberikan injeksi tree way ketorolac dan ranitidin 1 ampl/8 jam − Memberi diet pasien

(MII)

− Menganjurkan klien istirahat

S :

- Klien mengatakan sudah menghabiskan 1 porsi makanan

walaupun secara perlahan-lahan.

- Klien mengatakan nyeri berkurang

- Klien mengatakan sudah mulai tenang jika tidur

O:

− Klien tampak tenang − Makan 1 porsi − membram mukosa

lembab − skala nyeri 4

− Durasi tidur siang 1-2 jam

19.00 − Menganjurkan klien menggunakan teknik relaksasi tarik nafas dalam jika nyeri timbul

A:

Masalah teratasi sebagian − pasien sering

mengkonsumsi makanan walaupun sedikit.

− Skala nyeri 4 P:

Intervensi dilanjutkan − Memberikan terapi

cairan

− Menganjurkan klien untuk banyak minum − Menganjurkan klien

istirahat

- Pemberian ketorolac 1 amp jika nyeri

mendadak.

- Pemberian ranitidin 1 amp setiap jam 17.00 WIB

No. Dx

Hari/

Tanggal Pukul Tindakan keperawatan Evaluasi 1,2,3 Jumat

06 juni 2014 08.00 09.00 10.00 11.00 12.30 13.00

− Memantau keadaan umum pasien − Mengganti dan

merapikan tempat tidur pasien

− Memantau tetesan infuse − Memberikan suasana

tidur yang aman dan nyaman.

− Memberikan diet (MII) − Membantu dalam

S:

− Klien mengatakan sudah bisa tidur siang − Klien mengatakan

sudah mulai enak makan

− Klien mengatakan sudah bisa mengontrol nyeri

13.30

mengubah posisi menjadi duduk. − Menganjurkan Klien

menghabiskan makanannya

O:

− Pola tidur 5-6 jam − Klien tampak segar − Klin tidak sering

menguap − Skala nyeri 4

− Sudah sering ngemil walaupun sedikit

A:

Masalah sebagian teratasi − Pola tidur 5-6 jam − Masih sering terbangun

bila merasakan nyeri − Skala nyeri menjadi 4

P:

Intervensi dilanjutkan − Memberikan suasana

tidur yang nyaman. − Menganjurkan klien

untuk melakukan teknik relaksasi sebelum tidur - Pemberian ketorolac 1

amp jika nyeri mendadak.

- Pemberian ranitidin 1 amp setiap jam 17.00 WIB

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. I

Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 39 tahun Status Perkawinan : Sudah Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jln. Gunung Krakatau Gg. Mandor No. 20 Kec. Medan Timur Kota Medan

Tanggal Masuk RS : 31 Mei 2014 No. Registrasi : 00.91.09.28

Ruangan/kamar : Melati III Ruang VII Golongan darah : AB

Tanggal Pengkajian : Selasa, 3 Juni 2014 Tanggal Operasi : Direncanakan operasi

Diagnosa Medis : Difuse peritonitis d/t hollow organ perforation

II. KELUHAN UTAMA

Saat dilakukan pengkajian Tn. I mengeluh perutnya terasa tegang dan sangat nyeri di daerah sebelah kiri dan rasanya tajam seperti di tusuk-tusuk, saat klien ingin bergerak atau ingin duduk terasa nyeri yang sangat luar biasa sehingga klien sulit untuk duduk dan bergerak tetapi klien selalu mencoba untuk bergerak agar rasa nyerinya berkurang. Dan klien berharap bisa melakukan aktivitasnya. Pola tidur klien terganggu akibat nyeri secara mendadak atau tiba-tiba, klien juga mengalami mual muntah. Klien sangat lemah, dan belum mendapatkan tindakan operasi.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative

1. Apa penyebabnya

Klien mengatakan nyeri di sekitar abdomen sebelah kiri jika terlalu banyak bergerak dan terlalu banyak melakukan aktivitas.

2. Hal-hal yang memperbaikin keadaan

Klien mengatakan nyeri akan hilang jika istirahat sejenak, namun nyeri bisa timbul secara tiba-tiba.

B. Quantity/quality

1. Bagaiman dirasakan

Nyeri terasa tajam seperti di tusuk-tusuk pada abdomen (hypochondria) sebelah kiri dan menyebar sampai ke punggung

2. Bagaimana dilihat

Terlihat pucat, jika timbul rasa nyeri klien akan meringis kesakitan.

C. Region

1. Dimana lokasinya

Nyeri dirasakan di bagian abdomen (hypochondria) sebelah kiri. 2. Apakah menyebar

Klien mengatakan nyeri menyebar, dan dirasakannya sampai ke punggung. D. Severity

Klien mengatakankan nyerinya sangat mengganggu aktivitas dan tidur klien, karena nyeri dapat timbul secara tiba-tiba/mendadak.

E. Time

Sakit perut sudah dirasakan klien sejak 2 minggu terakhir.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami

Klien mempunyai penyakit maag tetapi klien juga sering merasakan sakit perut di bagian abdomen sebelah kiri.

B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan

Klien sering berobat ke balai pengobatan untuk mengurangi rasa sakit perutnya dan hanya mendapatkan suntik dan obat tablet.

C. Pernah dirawat/dioperasi

Klien sebelumnya sudah pernah dirawat di rumah sakit dan ini sudah ke-4 kalinya klien kembali masuk rumah sakit.

D. Lama dirawat

Paling lama klien dirawat sekitar 2 minggu. E. Alergi

Klien tidak mempunyai riwayat alergi. F. Imunisasi

Klien mengatakan tidak tahu apakah permah imunisasi atau tidak

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua

Orang tua klien tidak pernah mengalami penyakit yang serius seperti Tn.I. B. Saudara kandung

Saudara kandung klien tidak pernah mengalami penyakit yan serius. C. Penyakit keturunan yang ada

Klien tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan. D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Tidak ada anggota keluarga klien yang mengalami gangguan jiwa. E. Anggota keluarga yang meninggal

Orang tua klien sudah meninggal. F. Penyebab meninggal

Orang tua klien meninggak karena sudah lanjut usia atau sudah tua.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Klien mengatakan bahwa penyakit yang di alaminya karena klien suka telat makan dan tidak tahu kalau sampai separah ini dan sampai akan perlu di lakukan tindakan operasi

B. Konsep diri

− Gambaran diri : Klien menyukai seluruh anggota tubuhnya.

− Ideal diri : Klien berharap bisa menjadi kepala keluarga yang baik untuk istri dan anak-anaknya.

− Peran diri : Klien adalah kepala keluarga, pengambil keputusan disertai dengan persetujuan istri.

− Identitas : Klien adalah sorang ayah dari 3 orang anaknya. C. Keadaan emosi

Klien mampu mengontrol dan mengendalikan emosinya dengan baik. D. Hubungan sosial

− Orang yang berarti : orang yang berarti dan berpengaruh dalam hidup klien adalah anak dan istrinya.

− Hubungan dengan keluarga : baik, keluarga tetap setia menemani, merawat dan menjaga klien ketika sedang berada di RS.

− Hubungan dengan orang lain : baik, klien mampu berinteraksi dan berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang disekitarnya.

− Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien tidak mempunyai hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain.

E. Spiritual

− Nilai dan keyakinan : Klien adalah seorang muslim

− Kegiatan ibadah : Klien tidak melakukan ibadah hanya mengucakkan asma allah

VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum

Klien tampak lemah, meringis ketika nyeri. Terlihat lingkaran hitam dinawah mata, sering menguap.

B. Tanda-tanda vital

− Suhu tubuh : 36.7oC

− Tekanan darah : 120/70 mmHg − Nadi : 84 x/menit − Pernafasan : 24 x/menit − Skala nyeri : 5

− TB : 170 cm

C. Pemeriksaan Head To Toe Kepala dan Rambut

− Bentuk : Bulat, tidak ada benjolan atau

pembengkakan

− Ubun-ubun : Simetris

− Kulit kepala : Bersih, tidak ada iritasi

Rambut

− Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut ikal, agak kusam dan penyebarannya merata

− Bau : Rambut tidak bau dan tidak

beraroma

− Warna kulit : Berwarna kuning langsat

Wajah

− Warna kulit : Kuning langsat

− Struktur wajah : Simetris, dan tidak ada kelainan

Mata

− Kelengkapan dan kesimetrisan : Bola mata simetris, pergerakan bola mata normal

− Palpebra : Normal

− Konjungtiva dan sclera : Anemis pada konjungtiva, sclera tidak ikterik

− Pupil : Reflex cahaya +

− Cornea dan iris : pengapuran katarak (-), oedema (-), tanda peradangan (-), tidak ada kelainan

− Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan

− Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan

Hidung

− Lubang hidung : Bersih, tidak ada polip. − Cuping hidung : Pernapasan cuping hidung (-)

Telinga

− Bentuk telinga : simetris kanan/kiri − Ukuran telinga : simetris kanan/kiri − Lubang telinga : Bersih dan tidak berbau.

− Ketajaman pendengaran : Pendengaran tidak ada kelainan.

Mulut dan faring

− Keadaan bibir : Bibir lembab, tidak pecah-pecah, berwarna merah kehitaman, tidak ada tanda sianosis.

− Keadaan gusi dan gigi : Klien mempunyai karang gigi. − Keadaan lidah : Lidah bersih, kekuatan otot lidah

baik, fungsi pengecapan baik dan tidak ada kelainan.

− Orofaring : ovula simetris

Leher

− Posisi trachea : Kedudukan trachea normal, tidak ada massa ataupun nyeri tekan. − Thyroid : tidak ada pembengkakan kelenjar

tyroid

− Suara : suara kurang jelas (serak).

− Kelenjar limfe : tidak ada pembengkakan. − Vena jugularis : Teraba, kuat, teratur. − Denyut nadi karotis : Teraba, kuat, teratur.

Pemeriksaan integument

− Kebersihan : kurang bersih.

− Kehangatan : hangat (normal).

− Turgor : kembali > 2 detik

− Kelembaban : lembab.

− Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit.

Pemeriksaan payudara dan ketiak

− Ukuran dan bentuk : Tidak dilakukan pemeriksaan − Warna payudara dan areola : Tidak dilakukan pemeriksaan − Kondisi payudara dan putting : Tidak dilakukan pemeriksaan − Produksi ASI : Tidak dilakukan pemeriksaan − Aksila dan klavicula : Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan thoraks/dada

− Inspeksi thoraks : Normal, anterior posterior 2:1

− Pernafasan : Nafas klien teratur frekuensi

nafas 24 x/menit

− Tanda kesulitan bernafas : Tidak terdapat tanda kesulitan bernafas

Pemeriksaan paru

− Palpasi getaran suara : Tidak dilakukan pemeriksaan

− Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan

− Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan jantung

− Inspeksi : tidak ada pembengkakan jantung

− Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

− Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan

− Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan abdomen

− Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan dan massa yang terlihat, tetapi terjadi distensi abdomen.

− Auskultasi : peristaltik usus ada tapi tapi lemah

− Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada

hypochondriac kiri, acites (-). − Perkusi (suara abdomen) : Terdengar suara dullness.

Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

− Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan − Anus dan perineum : Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan musculoskeletal/ekskremitas

− Ekskremitas : Ekskremitas lengkap dan simetris

− Kekuatan Otot : 5

− Edema : Tidak ada edema dan sianosis.

Pemeriksaan neurologi − Nervus Olfaktorius/N I:

Kemampuan menghidu klien cukup baik − Nervus Optikus/N II :

Adanya refleks cahaya dan dapat melihat daerah sekitar − Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI:

Klien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal − Nervus Trigeminus/N V:

Klien mampu membedakan sentuhan − Nervus Fasialis/N VII :

Klien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan otot wajah. − Nervus Vestibulocochlearis/N VIII :

Klien dapat mendengar dengan baik

− Nervus Glosopharingeus/N IX, Nervus Vagus/ N X :

Klien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut dan refleks muntah positif.

− Nervus Aksesorius/N XI :

− Nervus Hipoglasus/ N XII :

Gerakan lidah klien terkoordinasi, klien memmpu melakukan tes jari-hidung, klien mampu melakukan pronasi dan supinasi dengan baik pada telapak tangannya, kekuatan otot pasien 5.

Fungsi motorik : Fungsi motorik normal, tidak ada kelainan.

Fungsi sensorik : Fungsi sensorik normal, tidak ada kelainan.

Refleks : Reflex pasien normal.

VIII. Pola Kebiasaan Sehari-Hari I. Pola Makan Dan Minum

−Frekuensi makan/hari : Makan 3 x sehari

−Nafsu/selera makan : Nafsu dan selera makan menurun −Nyeri ulu hati : Terdapat nyeri ulu hati

−Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan −Mual dan muntah : Terdapat mual dan muntah

−Waktu pemberian makan : Pagi 08.00, siang 12.00, malam 20.00 −Jumlah dan jenis makan : M II (bubur)

−Waktu pemberian cairan/minum : Ketika haus klien akan minum, klien tidak suka minum.

−Masalah makan dan minum : Klie tidak menghabiskan makanannya karena merasa mual ketika mau makan, dan pasien tidak menghabiskan makanannya dalam 1 porsi.

II. Perawatan Diri/Personal Higine

−Kebersihan tubuh : Tubuh bersih, pasien mandi dan di lap dengan waslap 2x sehari dengan bantuan keluarga pasien.

−Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan akan dipotong ketika panjang.

III. Pola Kegiatan/Aktivitas

- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eleminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total:

Kegiatan atau aktivitas pasien untuk mandi, makan, eleminasi, dan ganti pakaian dibantu secara total. Pasien mengatakn letih dan tidak bisa bergerak.

- Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit: Klien berdoa dan berdzikir sambil memegang tasbih.

IV. Pola Eliminasi 1) BAB

− Pola BAB : Normal

− Karakter feses : Kuning dan lembek. − Riwayat pendarahan : Tidak ada pendarahan − BAB terakhir : Saat dilakukan pengkajian − Diare : Tidak diare

− Penggunaan laksatif : Tidak ada penggunaan laksatif. 2) BAK

− Pola BAK : Normal.

− Karakter urine : Agak kemerahan dan keruh. − Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan BAK − Penggunaan diuretic : Tidak ada penggunaan diuretic. − Upaya mengatasi masalah : Tidak ada masalah.

C. Pemeriksaan Head To Toe Kepala dan Rambut

− Bentuk : Bulat, tidak ada benjolan atau

pembengkakan

− Ubun-ubun : Simetris

− Kulit kepala : Bersih, tidak ada iritasi

Rambut

− Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut ikal, agak kusam dan penyebarannya merata

− Bau : Rambut tidak bau dan tidak

beraroma

− Warna kulit : Berwarna kuning langsat

Wajah

− Warna kulit : Kuning langsat

− Struktur wajah : Simetris, dan tidak ada kelainan

Mata

− Kelengkapan dan kesimetrisan : Bola mata simetris, pergerakan bola mata normal

− Palpebra : Normal

− Konjungtiva dan sclera : Anemis pada konjungtiva, sclera tidak ikterik

− Pupil : Reflex cahaya +

− Cornea dan iris : pengapuran katarak (-), oedema (-), tanda peradangan (-), tidak ada kelainan

− Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan

− Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan

Hidung

− Lubang hidung : Bersih, tidak ada polip.

− Cuping hidung : Pernapasan cuping hidung (-)

Telinga

− Bentuk telinga : simetris kanan/kiri

− Ukuran telinga : simetris kanan/kiri − Lubang telinga : Bersih dan tidak berbau.

− Ketajaman pendengaran : Pendengaran tidak ada kelainan.

Mulut dan faring

− Keadaan bibir : Bibir lembab, tidak pecah-pecah, berwarna merah kehitaman, tidak ada tanda sianosis.

− Keadaan gusi dan gigi : Klien mempunyai karang gigi. − Keadaan lidah : Lidah bersih, kekuatan otot lidah

baik, fungsi pengecapan baik dan tidak ada kelainan.

− Orofaring : ovula simetris

Leher

− Posisi trachea : Kedudukan trachea normal, tidak ada massa ataupun nyeri tekan.

− Thyroid : tidak ada pembengkakan kelenjar

tyroid

− Suara : suara kurang jelas (serak).

− Kelenjar limfe : tidak ada pembengkakan. − Vena jugularis : Teraba, kuat, teratur. − Denyut nadi karotis : Teraba, kuat, teratur.

Pemeriksaan integument

− Kebersihan : kurang bersih.

− Kehangatan : hangat (normal).

− Turgor : kembali > 2 detik

− Kelembaban : lembab.

− Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit.

Pemeriksaan payudara dan ketiak

− Ukuran dan bentuk : Tidak dilakukan pemeriksaan − Warna payudara dan areola : Tidak dilakukan pemeriksaan − Kondisi payudara dan putting : Tidak dilakukan pemeriksaan − Produksi ASI : Tidak dilakukan pemeriksaan − Aksila dan klavicula : Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan thoraks/dada

− Inspeksi thoraks : Normal, anterior posterior 2:1

− Pernafasan : Nafas klien teratur frekuensi

nafas 24 x/menit

− Tanda kesulitan bernafas : Tidak terdapat tanda kesulitan bernafas

Pemeriksaan paru

− Palpasi getaran suara : Tidak dilakukan pemeriksaan

− Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan

− Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan jantung

− Inspeksi : tidak ada pembengkakan jantung

− Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

− Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan

− Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan abdomen

− Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan dan

massa yang terlihat, tetapi terjadi distensi abdomen.

− Auskultasi : peristaltik usus ada tapi tapi lemah

− Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada

hypochondriac kiri, acites (-). − Perkusi (suara abdomen) : Terdengar suara dullness.

Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

− Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

− Anus dan perineum : Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan musculoskeletal/ekskremitas

− Ekskremitas : Ekskremitas lengkap dan simetris

− Kekuatan Otot : 5

− Edema : Tidak ada edema dan sianosis.

Pemeriksaan neurologi − Nervus Olfaktorius/N I:

Kemampuan menghidu klien cukup baik − Nervus Optikus/N II :

Adanya refleks cahaya dan dapat melihat daerah sekitar − Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI:

Klien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal − Nervus Trigeminus/N V:

Klien mampu membedakan sentuhan − Nervus Fasialis/N VII :

Klien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan otot wajah. − Nervus Vestibulocochlearis/N VIII :

Klien dapat mendengar dengan baik

− Nervus Glosopharingeus/N IX, Nervus Vagus/ N X :

Klien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut dan refleks muntah positif.

− Nervus Aksesorius/N XI :

− Nervus Hipoglasus/ N XII :

Gerakan lidah klien terkoordinasi, klien memmpu melakukan tes jari-hidung, klien mampu melakukan pronasi dan supinasi dengan baik pada telapak tangannya, kekuatan otot pasien 5.

Fungsi motorik : Fungsi motorik normal, tidak ada kelainan.

Fungsi sensorik : Fungsi sensorik normal, tidak ada kelainan.

Refleks : Reflex pasien normal.

VIII. Pola Kebiasaan Sehari-Hari I. Pola Makan Dan Minum

−Frekuensi makan/hari : Makan 3 x sehari

−Nafsu/selera makan : Nafsu dan selera makan menurun −Nyeri ulu hati : Terdapat nyeri ulu hati

−Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan −Mual dan muntah : Terdapat mual dan muntah

−Waktu pemberian makan : Pagi 08.00, siang 12.00, malam 20.00 −Jumlah dan jenis makan : M II (bubur)

−Waktu pemberian cairan/minum : Ketika haus klien akan minum, klien tidak suka minum.

−Masalah makan dan minum : Klie tidak menghabiskan makanannya karena merasa mual ketika mau makan, dan pasien tidak menghabiskan makanannya dalam 1 porsi.

II. Perawatan Diri/Personal Higine

−Kebersihan tubuh : Tubuh bersih, pasien mandi dan di lap dengan waslap 2x sehari dengan bantuan keluarga pasien.

−Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan akan dipotong ketika panjang.

III. Pola Kegiatan/Aktivitas

- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eleminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total:

Kegiatan atau aktivitas pasien untuk mandi, makan, eleminasi, dan ganti pakaian dibantu secara total. Pasien mengatakn letih dan tidak bisa bergerak.

- Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit: Klien berdoa dan berdzikir sambil memegang tasbih.

IV. Pola Eliminasi 1) BAB

− Pola BAB : Normal

− Karakter feses : Kuning dan lembek. − Riwayat pendarahan : Tidak ada pendarahan − BAB terakhir : Saat dilakukan pengkajian − Diare : Tidak diare

− Penggunaan laksatif : Tidak ada penggunaan laksatif.

2) BAK

− Pola BAK : Normal.

− Karakter urine : Agak kemerahan dan keruh. − Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan BAK − Penggunaan diuretic : Tidak ada penggunaan diuretic. − Upaya mengatasi masalah : Tidak ada masalah.