Nyeri Perdarahan abnormal Dispareunia Konservatif Radikal

a. Nyeri

Nyeri pelvik kronik 70-80 disebabkan endometriosis. Yang dimaksud nyeri pelvik kronik adalah nyeri pelvik hebat yang dialami lebih 6 bulan siklik maupun asiklik, tidak mampu melakukan kegiatan sehari-hari dan memerlukan pengobatan. Mekanisme terjadinya nyeri mungkin disebabkan peradangan lokal, infiltrasi yang dalam dengan kerusakan jaringan, terlepasnya prostaglandin dan perlengketan. 9,10

b. Perdarahan abnormal

Hal ini terjadi pada 11 - 34 penderita endometriosis yang diakibatkan oleh kelainan pada ovarium yang luas sehingga fungsi ovarium terganggu. Perdarahan abnormal tersebut juga dikaitkan dengan peningkatan kadar estrogen dan kurangnya progesteron yang mengakibatkan keseimbangan eutopik endometrium penderita endometriosis terganggu. 22

c. Dispareunia

Merupakan nyeri saat melakukan hubungan suami istri, disebabkan oleh adanya jaringan endometriosis di kavum Douglas. 22

d. Infertilitas

Sebesar 30-40 wanita dengan endometriosis menderita infertilitas. Menurut Rubin kemungkinan untuk hamil pada wanita endometriosis adalah 50 dari wanita biasa. Bila terjadi endometriosis sedang atau berat yang mengenai ovarium dapat menyebabkan perlekatan dan gangguan motilitas tubo ovarial dan 22 Universitas Sumatera Utara pengambilan ovum oleh fimbrae saat ovulasi yang pada akhirnya menyebabkan infertilitas. Selain itu makrofag yang kadarnya cukup tinggi dalam cairan peritoneum penderita ndometriosis, memiliki kemampuan memfagositosis ovum dan zygot. Infertilitas pada endometriosis juga terjadi akibat perubahan reseptibiltas endometrium yang berkaitan dengan peningkatan aktifitas estrogen.

2. Pemeriksaan ginekologi

Pada pemeriksaan rektal ditemukan nodul-nodul di daerah kavum douglas dan ligamentum sakrouterina yang sangat nyeri. Kadang uterus retrofleksi dan sulit digerakkan di parametrium, dapat juga teraba massa kistik yang nyeri pada penekanan. 23

3. Ultrasonografi

Dengan bantuan USG dapat terlihat adanya massa kistik pada salah satu atau kedua ovarium yang mengarah ke kista coklat. Terlihat gambaran yang khas dari endometrioma berupa jaringan yang homogen hipoechoic. Namun untuk tingkat endometriosis lainnya manfaat USG dan MRI sekalipun sangat terbatas. Diagnosis endometriosis dengan pencitraan ultrasonografi adalah ditemukannya karakteristik endometrioma yaitu adanya internal echoe yang difus dengan derajat rendah dan fokus hiperechoic pada dinding kista. Positif palsu dapat terjadi pada kasus korpus luteum dan kista lutein, teratoma atau dermoid kstadenoma, fibroid ovarium, tubo-ovarian abscess dan karsinoma ovarium. Doppler juga dapat membantu diagnosis sonografi dimana 23 Universitas Sumatera Utara endometrioma menerima suplai darah yang sedikit pericystic flow at the level of the ovarian hilus, sedangkan karsinoma ovarium menerima suplai darah yang banyak. 24 Gambar 3. Gambaran ultrasonografi endometrioma ovarium 24

4. Laparoskopi

Laparoskopi tetap merupakan gold standard dalam menegakkan diagnosa pasti suatu endometriosis yaitu dengan cara melihat langsung ke dalam rongga abdomen. Disini akan tampak lesi endometriosis yang berwarna merah atau kebiruan dan berkapsul, juga terlihat lesi endometriosis yang minimal. Diagnosis visual secara laparoskopi atau laparotomi dari endometrioma diindikasikan untuk endometriosis dengan : 23 - Ukuran kista yang tidak lebih dari 12 cm diameternya 25 Universitas Sumatera Utara - Perlekatan dengan dinding samping pelvis, sisi posterior ligamentum latum danatau uterus - Retraksi dari korteks ovarium dengan ’powder burns’ dan bercak merah, biru atau kehitaman. - Kandungan kista seperti coklat, kental. - Gambar 4. Gambaran endometrioma pada kedua ovarium kissing ovaries 23

5. Pemeriksaan laboratorium

Belum ada uji laboratorium yang dapat menegakkan diagnosa pasti endometriosis. Beberapa pasien mengalami lekositosis dan peningkatan LED. Pada penderita endometriosis yang berat akan ditemukan kadar CA-125 yang tinggi. Namun peningkatan kadar CA- 125 saja tidak dapat menegakkan diagnosa endometriosis. 23 Universitas Sumatera Utara

2.1.5. Penatalaksanaan Endometriosis

Dalam memberikan pengobatan penderita endometriosis, beberapa faktor objektif dan subjektif harus dipertimbangkan terlebih dahulu, yaitu : 23 1 Usia penderita 2 Keinginan pasangan tersebut untuk punya anak 3 Lamanya fertilitas singkirkan terlebih dahulu faktor suami dan faktor lainnya penyebab infertilitas pada wanita 4 Lokasi dan luas endometriosis 5 Berat ringannya gejala 6 Lesi-lesi pelvis yang berkaitan Apabila kesemua hal tersebut di atas telah dianalisa, maka selanjutnya dapat dipilih metode penanganan yang paling sesuai untuk setiap penderita endometriosis berupa:

1. Medisinalis

Terapi paliatif dengan hormon steroid: estrogen, progestin, androgen, Danazol, Gestrinon, GnRH analog dan terapi simptomatik non steroid..

2. Aromatase Inhibitor

24,25 Aromatase Inhibitor pertama kali digunakan untuk pengobatan dari menopause, reseptor estrogen positif. Kemampuan mereka untuk mengurangi produksi estrogen adalah melalui penghambatan kunci sitokrom P450, enzim kunci yang mengkatalisis konversi andostenendione dan testosteron untuk estrone dan estradiol. 26 Universitas Sumatera Utara Letrozole dan anastrozole adalah turunan triazole yang reversibel, Aromatase inhibitor kompetitif dan, dosis 1-5 mghari, menghambat estrogen 97 sampai lebih dari 99, sedangkan exemestane adalah inhibitor, steroid ireversibel yang mengikat ke situs aktif enzim aromatase dan inactivate secara efektif dengan dosis 25 mg hari. Aromatase Inhibitor mungkin menawarkan alternatif baru untuk pasien pascamenopause dengan endometriosis melalui perubahan mekanisme yang terlibat dalam pengembangan molekul endometriosis. Bukti mengenai penggunaan Aromatase inhibitor pada pasien premenopause jauh lebih luas dibandingkan dengan wanita menopause, terutama karena perbedaan yang cukup dalam prevalensi penyakit di antara kelompok-kelompok pasien. Meskipun demikian, tampak bahwa. Laporan sebelumnya telah mengajukan argumen mengenai efek menguntungkan Aromatase inhibitor pada wanita, menunjukkan bahwa hal ini dapat disebabkan oleh gabungan penggunaan dengan agen lain misalnya agonis GnRH, danazol, kontrasepsi oral oral, progestin. Alasan utamanya adalah kenyataan bahwa pada wanita premenopause sumber utama estrogen adalah ovarium. Akibatnya, endometriosis premenopause seringkali berhasil ditekan oleh kekurangan estrogen dengan analog GnRH atau induksi menopause bedah. Oleh karena itu, Aromatase inhibitor hanya dapat dibenarkan ketika analog GnRH gagal untuk mengendalikan penyakit melalui penghapusan sekresi estradiol oleh 26 Universitas Sumatera Utara ovarium, mungkin karena adanya produksi estradiol signifikan yang terus di jaringan adiposa, kulit, dan implan endometriotik selama pengobatan GnRH agonis. Sebuah Mekanisme intracrine memproduksi estrogen dalam jumlah besar telah diusulkan dalam jaringan sel endometriotik ektopik. Implan endometriotik meskipun secara histologis mirip dengan endometrium eutopic, tampaknya berbeda dalam basis molekul dan ini dapat menaikkan ke produksi ekstrim dan gangguan metabolisme estradiol. Oleh karena itu, secara teoritis Aromatase inhibitor bisa nyata mengurangi produksi ini dan dengan demikian mengurangi ukuran lesi. 26

3. Pengobatan operatif

26 24

a. Konservatif

Dengan mempertahankan fungsi reproduksi dan fungsi hormonal ovarium.

b. Radikal

Total abdominal histerektomi, bilateral salpingo- ooferoktomi dan reseksi endometriosis.

4. Terapi laparotomi

Mengangkat endometrioma dapat dilakukan dengan laparotomi. Pada awal dilakukan inspeksi secara teliti dari ovarium untuk mengidentifikasi endometriosis, kemudian ovarium dibebaskan dari perlekatan. Perlekatan yang tipis dieksisi dengan gunting 40-50 perlekatan subovarium Universitas Sumatera Utara mengandung endometriosis, lesi superfisial dilakukan ablasi elektrokauter, dengan bipolar atau laser. Lesi harus diangkat dari jaringan korteks ovarium sebelum dilakukan ablasi sehingga tidak menimbulkan trauma pada jaringan ovarium yang sehat. Pengangkatan endometrioma serupa dengan laparoskopi dilakukan insisi elips pada endometrioma dengan aksis longitudinal dari elips paralel dengan garis antara fimbria ovarika dan ligamentum ovarium. Digunakan jarum elektromikrosurgikal untuk membuat insisi kira-kira 0,1 - 0,2 mm. Kemudian kapsul dari endometrioma diidentifikasi, dilakukan pembelahan dengan menggunakan gunting blunt curved, kemudian mengeluarkan endometrioma. Idealnya endometrioma dikeluarkan tanpa pecahnya kista, perlu diletakkan kasa di sekitar ovarium sehingga jika terjadi ruptur, cairannya tidak menyebar kemana-mana dan segera dikeluarkan dari rongga abdomen. 26 Penatalaksanaan kista endometriosis dilakukan tindakan pembedahan lebih dahulu kemudian dilanjutkan dengan pengobatan hormonal selama 6 bulan. Pengobatan hormonal dimaksudkan untuk mengobati endometriosis yang tidak terlihat secara makroskopik. 26 Pengobatan bedah dengan mempertahankan fungsi reproduksi terhadap kelainan ini disebut pengobatan bedah 24 Universitas Sumatera Utara konservatif. Dengan tindakan bedah konservatif, kehamilan yang didapat pada derajat ringan antara 66 - 75 derajat sedang 37 - 74, sedangkan pada derajat berat 0 - 48. 25

2.2. Aromatase P450 dan Metabolisme Estrogen