2.2.2 Patofisiologi
Pada sirosis, hipertensi portal terinisiasi melalui peningkatan resistensi vaskular intrahepatik dan kemudian diperberat oleh perubahan pada sirkulasi sistemik
dan splanik yang meningkatkan aliran portal. Peningkatan resistensi vaskular intrahepatik tidak hanya disebabkan oleh faktor mekanikal seperti : jaringan fibrosis
dan nodul - nodul regeneratif yang mendistorsi arsitektur pembuluh darah hepar, tetapi juga oleh komponen dinamis reversibel yang dimediasi oleh peningkatan tonus
vaskular disebabkan oleh kontraksi aktif miofibrolast di sekitar sinusoid hepatik dan dalam septa fibrous. Komponen dinamik ini menyumbang sekitar 30 pada
peningkatan resistensi vaskular intrahepatik menggambarkan gangguan fungsional dari sirkulasi hepar akibat dari peningkatan produksi vasokonstriktor contoh :
endotelin – 1, norepinephrin, angiotensin II, leukotriene, tromboxane A2 dan penurunan pelepasan vasodilator endogen terutama NO nitric oxide.
32,33,34,35
Sel stelata memiliki sifat kontraktil yang dapat dimodulasi oleh substansi vasoaktif antara
lain NO dan endothelin yang dapat meningkatkan resitensi intrahepatik dan aliran darah tertutama pada sinusoidal.
36
Angiogenesis juga telah menunjukkan pengaruh terhadap hipertensi portal melalui studi – studi yang menggambarkan pengaturan
peningkatan tekanan portal, sirkulasi hiperdinamik, neovaskularisasi splangnik, dan kolateralisasi portosistemik yang diregulasi oleh VEGF Vascular Endothelial
Growth Factor dan PDGF Platelet derived Growth Factor. Pada sirosis, gradien portosistemik dinilai dengan mengukur WHVP Wedged
Hepatic Venous Pressure atau pengukuran tekanan sinusoid hepar dan dikurangi dengan FHVP Free Hepatic Venous Pressure tekanan bebas vena hepatika atau
tekanan vena cava inferior intraabdominal sehingga akan didapat HVPG Hepatic Venous Pressure Gradient. Nilai normal HVPG adalah 3 – 5 mmHg.
37
12,38
Nilai HVPG
≥ 10 mmHg sudah menggambarkan hipertensi portal yang signifikan secara klinis dan
≥ 12 mmHg untuk terjadinya perdarahan varises akut,
3
dan perubahan nilai HVPG yang terjadi setiap waktu memiliki nilai prediksi untuk perkembangan varises
esofagogastrik, resiko perdarahan variseal, perkembangan komplikasi hipertensi
Universitas Sumatera Utara
portal non – variseal asites, sindrom hepatorenal, dan ensefalopati, dan mortalitas.
39,40,41,42,43
Pengukuran satu kali sangat bermanfaat dalam menentukan prognosis sirosis kompensata dan dekompensata, sedangkan pengukuran berulang
sangat berguna untuk monitor respon terhadap terapi farmakologi dan progresi penyakit hati. Pada pasien sirosis didapati peningkatan resistensi intrahepatik dan
peningkatan aliran darah splanik. Faktor awal yang berperan yaitu peningkatan resitensi intrahepatik sementara peningkatan aliran darah splanik meruapakan
fenomena sekunder untuk mempertahankan atau memperburuk peningkata hipertensi portal dan menimbulkan keadaan hiperdinamik ditandai dengan peningkatan nadi,
kardiak output, dan volum plasma.
44
Gambar 2.1 Patogenesis Hipertensi Portal 2.2.3 Epidemiologi
44
Varises dan perdarahan varises merupakan komplikasi sirosis yang diakibatkan langsung dari hipertensi portal. Pasien dengan sirosis dan varises
gastroeseofageal memiliki nilai HVPG setidaknya 10 – 12 mmHg. Varises gastroesofageal tampak pada sekitar 50 pasien sirosis.
12
Pada saat sirosis pertama kali didiagnosis, varises tampak pada 30 – 40 pasien stadium kompensata dan pada
60 pasien stadium dekompensata.
40
Pada pasien sirosis tanpa varises saat
Universitas Sumatera Utara
pemeriksaan endoskopi pertama kali, insidensi tahunan terbentuknya varises yang baru rata – rata 7 berkisar antara 5 – 10 per tahun.
45,46,47
Setelah terbentuknya varises, ukuran varises akan bertambah dari kecil sampai besar sebelum akhirnya
ruptur dan berdarah. Progresi dari varises ukuran kecil hingga menjadi besar masih kontroversial, namun menunjukkan angka laju progresi varises yang berkisar antara 5
– 30 per tahun.
45,46,47,48
Perdarahan varises pertama memiliki angka insidensi sekitar 4 per tahun, dan resiko ini meningkat menjadi 15 per tahun pada pasien dengan
varises ukuran medium sampai besar. Insidensi perdarahan ulang berkisar antara 30 – 40 pada 6 minggu pertama.
Tabel 2.3 Epidemiologi varises esofagus dan korelasinya dengan tingkat keparahan penyakit hati
47
49
2.2.4 Perjalanan alamiah varises esofagus
Kategori