LEMBAR KUESIONER GAMBARAN PERILAKU PENDERITA DIABETES MELLITUS DALAM
PEMANFAATAN POSBINDU Posbindu LANSIA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS P.B. SELAYANG II MEDAN 2015
A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Umur
: tahun 2.
Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan 3.
Pendidikan : 1. Tidak sekolah
2. Tidak Tamat SD 3. Tamat SD
4. Tamat SLTP 5. Tamat SLTA 6. Akademi
7. Perguruan Tinggi 4.
Pekerjaan : 1. Tidak bekerja
2. Ibu Rumah Tangga 3. TaniDagangBuruh 4. Wiraswasta
5. Pegawai Swasta 6. PNSKaryawan
7. Pensiunan PNSABRI 5.
Penghasilan : 1. UMR atau Rp. 1.851.500
2. ≥UMR atau ≥ Rp. 1.851.500 6.
Sumber Informasi : 1. Keluarga
2. Teman sebaya 3. Petugas Kesehatan
4. Puskesmas
No. Responden :
Tgl Wawancara :
Nama :
Universitas Sumatera Utara
B. SUMBER INFORMASI
Sumber Informasi Keluarga
Pilihlah jawaban YA atau TIDAK dengan cara menceklis contreng √ pada kolom yang telah disediakan.
No. Sumber Informasi Keluarga
YA TIDAK
1. Apakah keluarga bapakibu pernah memberikan informasi
tentang apa itu POSBINDU Lansia? 1
2. Apakah keluarga bapakibu pernah memberikan informasi
tentang adanya program POSBINDU Lansia di puskesmas?
1
3. Jika bapakibu ingin mengetahui kadar gula darah, apakah
bapakibu menyampaikan keluhan tersebut pertama kali kepada keluarga?
1
4. Kemana keluarga bapakibu umumnya menyarankan
bapakibu jika ingin mengetahui kadar gula darah? a.
Puskesmas 1
b. Praktek Bidan
1 c.
Pengobatan Tradisional 1
d. Praktek Dokter
1 e.
Apotek 1
No. Sumber Informasi Teman Sebaya
Ya Tidak
1. Apakah teman bapakibu pernah memberikan informasi
tentang apa itu POSBINDU Lansia? 1
2. Apakah teman bapakibu pernah memberikan informasi
tentang adanya program POSBINDU Lansia di
puskesmas? 1
3. Kemana teman bapakibu umumnya menyarankan
bapakibu jika ingin mengetahui kadar gula darah? a.
Puskesmas 1
b. Praktek Bidan
1 c.
Pengobatan Tradisional 1
d. Praktek Dokter
1 e.
Apotek 1
Universitas Sumatera Utara
No. Sumber Informasi Petugas Kesehatan
Ya Tidak
1. Apakah petugas kesehatan pernah memberikan informasi
tentang apa itu POSBINDU Lansia? 1
2. Apakah petugas kesehatan pernah memberikan informasi
tentang adanya program POSBINDU Lansia di puskesmas?
1
No. Sumber Informasi Puskesmas
Ya Tidak
3. Apakah pihak Puskesmas pernah memberikan brosur atau
menempel informasi tentang POSBINDU lansia di dinding pintu masuk Puskesmas?
1
C. PENGETAHUAN
