Parameter Subjektif Subjective Parameter Objektif Objective

3.2 Metode SOAP Subjective-Objective-Assessment-Planning

3.2.1 Parameter Subjektif Subjective

1. Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran, hanya mengalami sakit sedang. 2. Sesak nafas 3. Batuk berdahak yang berwarna putih 4. Bengkak pada tungkai dan perut 5. Feses berwarna hitam

3.2.2 Parameter Objektif Objective

Ureum = 45 mgdL Kreatinin = 0,97 mgdL MCV = 69 fl MCH = 22,1 pg MCHC = 32 Natrium = 138mEqL Kalium = 4,6 mEqL GDS = 202 mgDl CAD OMI anteroseptal DC ki-ka FC IV Diagnosis Utama : DM tipe 2 dengan komplikasi neuropati, retinopati diabetikum. Hipertensi stage 2 Diagnosis tambahan Efusi pleura bilateral ec decomp cordis dd hipoalbuminuria. : Gastropati erosive berdarah ec NSAID ddulkus peptikum. Anemia ec occult GI bleeding EKG : SK + poor R progression Pemeriksaan Selanjutnya: Rontgen thorax : kardiomegali dengan efusi pleura bilateral Atherosklerosis aorta UNIVERSITAS SUMATRA UTARA Tabel 3.1 Data laboratorium tanggal 2342012 Parameter Hasil Nilai Normal Unit Hematologi Darah lengkap Hemoglobin 6,7 12,0 – 16,0 gdl Hematokrit 21 35 – 47 Trombosit 264.000 150.000-450.000 mm3 Leukosit 4.800 4400 – 11.300 mm3 Indeks Eritrosit MCV 69 80-100 fL MCH 22,1 26-34 Pg MCHC 32 32-36 Kimia Klinik Natrium 138 135 – 145 mEqL Kalium 4,6 3,6 – 5,5 mEqL Ureum 45 15-50 mgdL Kreatinin 0,97 P: 0,5 – 0,9 mgdL Glukosa darah sewaktu 202 140 mgdL Tabel 3.2 . Data laboratorium tanggal 2442012 Parameter Hasil Nilai Normal Unit Kimia Klinik Albumin 2,6 3,4 - 4,8 gdL Protein total 5,2 6,6 – 8,7 gdL Kolesterol total 108 200 mgdL Kolesterol HDL 23 45 mgdL Kolesterol LDL 158 130 mgdL Trigliserida 96 135 mgdL Gula Darah Puasa 197 70 – 100 mgdL Asam Urat 8,6 2,4 – 5,7 MgdL UNIVERSITAS SUMATRA UTARA Tabel 3.3 . Data laboratorium tanggal 2542012 Parameter Hasil Nilai Normal Unit Hematologi Darah lengkap Hemoglobin 6,0 12,0 – 16,0 gdl Hematokrit 21 35 – 47 Trombosit 302.000 150.000-450.000 mm3 Leukosit 5.100 4400 – 11.300 mm3 Eritrosit 2,75 3,6 – 5,8 Jutaµ L Indeks Eritrosit MCV 75,3 80-100 fL MCH 21,5 26-34 Pg MCHC 28,6 32-36 Morfologi Darah Tepi Eritrosit Hipokrom anisopoikilositosis target cell, cigar shape Leukosit Tidak ada kelainan morfologi Trombosit Tersebar Kimia Klinik AST SGOT 11 P: sd 31 UL 37 o C ALT SGPT 9 P: sd 31 UL 37 o C Ureum 64 15-50 mgdL Kreatinin 1,26 P: 0,5 – 0,9 mgdL Glukosa darah 2 jam PP 230 140 mgdL HbA1c - 4,8 – 5,9 Kolesterol total 109 200 mgdL Kolesterol HDL 23 45 mgdL Kolesterol LDL 67 130 mgdL Trigliserida 93 P: 135 mgdL Glukosa darah puasa 211 70-100 mgdL UNIVERSITAS SUMATRA UTARA Tabel 3.4 Data laboratorium tanggal 2642012 Parameter Hasil Nilai Normal Unit Hematologi Darah lengkap Hemoglobin 5,7 12,0 – 16,0 gdl Hematokrit 20 35 – 47 Trombosit 283.000 150.000-450.000 mm3 Leukosit 4.200 4400 – 11.300 mm3 Eritrosit 2,68 3,6 – 5,8 Jutaµ L Indeks Eritrosit MCV 75,4 80-100 fL MCH 21,3 26-34 Pg MCHC 28,2 32-36 Hematologi PT-INR Masa Protrombin 17,5 10,9 – 14,9 Detik INR 1,50 0,61 – 1,2 Detik APTI 33,1 19,8 – 39,8 Detik Fibrinogen 256,5 200 – 400 mgdL Kimia Klinik Ureum 66 15-50 mgdL Kreatinin 1,33 P: 0,5 – 0,9 mgdL Natrium 140 135 – 145 mEqL Kalium 2,7 3,6 – 5,5 mEqL Kalsium 4,56 4,7 – 5,2 mEqL Gula darah 2 jam PP 137 140 mgdL Tabel 3.5 Data laboratorium tanggal 2742012 Parameter Hasil Nilai Normal Unit Kimia Klinik Ureum 63 15-50 mgdL Kreatinin 1,44 P: 0,5 – 0,9 mgdL Gula darah 2 jam PP 191 140 mgdL Kalium 3,1 3,6 – 5,5 mEqL UNIVERSITAS SUMATRA UTARA Tabel 3.6 Data laboratorium tanggal 2842012 Parameter Hasil Nilai Normal Unit Hematologi Darah lengkap Hemoglobin 8,5 12,0 – 16,0 gdl Hematokrit 28 35 – 47 Trombosit 277.000 150.000-450.000 mm3 Leukosit 7500 4400 – 11.300 mm3 Eritrosit 3,62 3,6 – 5,8 Jutaµ L Indeks Eritrosit MCV 77,6 80-100 fL MCH 23,5 26-34 Pg MCHC 30,2 32-36 Kimia Klinik Glukosa darah 2 jam PP 208 140 mgdL Tabel 3.7 Data laboratorium tanggal 152012 Parameter Hasil Nilai Normal Unit Kimia Klinik Ureum 50 15-50 mgdL Kreatinin 1,22 P: 0,5 – 0,9 mgdL Glukosa darah puasa 211 70 – 110 mgdL Natrium 142 135 – 145 mEqL Kalium 3,2 3,6 – 5,5 mEqL Kalsium 3,93 4,7 – 5,2 mEqL UNIVERSITAS SUMATRA UTARA Tabel 3.8 Data Pemeriksaan Penunjang Jenis Pemeriksaan Hasil Roentgen thorax PA CTR sdn, apeks sdn, segmen aorta tidak melebar, segmen pulmonal tidak menonjol, tampak kranialisasi, tidak tampak infiltrasi di kedua lapngan paru, sinus cortophrenicus tumpul. Kesan Ro: kardiomegali disertai efusi pleura bilateral, ateroskeloris aorta. EKG Irama sinus, aksis normal, QRS rate 100xmenit, P wave 0,08”-10mV;PR interval 0,16”, QRS duration 0,08”, Q patologis -, ST seg isoelektrik, T inv -, RS di V 1 1, V ½ +R V 56 35, poor R prog +, S V3 + R aVL 20mm. Kesimpulan EKG: sinus ritme, poor R prog ec DDOMI anteroseptal DCM UNIVERSITAS SUMATRA UTARA Tabel 3.9 Rekapitulasi pemeriksaan fisik pasien Pemeriksaan TanggalBulan 2012 234 244 254 264 274 284 294 304 015 025 Kesadaran Sakit sedang CM CM, sakit sedang CM, sakit sedang CM, sakit sedang CM CM, sakit sedang CM, sakit sedang CM, sakit sedang CM, sakit sedang Tekanan Darah mmHg 160100 15090 14080 14090 13070 15090 15090 15090 14090 14080 Nadi xmenit 100 88 97 90-96 92 88 88 92 87 93 Suhu Badan o C 37 Afebris 37 Afebris 36,8 36,6 36,7 Afebris Afebris Afebris Respirasi xmenit 26 24 37 18-20 22 20 24 26 23 24 UNIVERSITAS SUMATRA UTARA Tabel 3.10 . Rekapitulasi rekaman pengobatan penderita No Nama Obat dan Dosis Rute Pemberian Obat per Hari Keterangan Bentuk Sediaan 244 254 264 274 284 294 304 015 0205 √: obat yang disediakan dari rumah sakit. √ : obat yang dibawa pasien dari rumah 1 Omeprazole 2x20 mg p.o √ √ √ √ √ √ √ √ √ 2 Sucralfat 4x10 cc p.o √ √ √ √ √ √ √ √ √ 3 Furosemide 1x40 mg i.v √ √ √ √ √ √ √ √ √ 4 Captopril 3x25 mg p.o √ √ √ √ √ √ √ √ √ 5 Simvastatin 0-0-40 mg p.o √ √ √ - - - - - - 6 Simvastatin 0-0-20 mg p.o - - - √ √ √ √ √ √ 7 Insulin 4-4-4 s.c √ √ √ √ √ √ √ √ √ 8 KSR 1x600 mg p.o - - - - - - - √ √ 9 Bisoprolol 1x1,25 mg p.o - - - - - - - √ √ 10 Calos 1x500 mg p.o - - - - - - - - √ UNIVERSITAS SUMATRA UTARA

3.2.3 Penilaian Assessment