Lampiran 2
DEPARTEMEN BIOLOGI ORAL FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
KUESIONER PENELITIAN
No. Responden : Tanggal
:
I. DATA UMUM
I.1 Identitas Responden Isilah titik-titik di bawah ini
1. Nama
: 2.
NIM :
3. Usia
: 4.
Jenis Kelamin :
5. Alamat
: 6.
No.TelpHP :
Tanda tangan
NILAI KONVERSI JARAK VERTIKAL DIMENSI OKLUSI DENGAN PANJANG JARI TANGAN
KANAN PADA SUKU BATAK TOBA
Universitas Sumatera Utara
Suku Responden Isilah kotak di bawah ini dengan checklist V jika suku batak Toba, atau silang X
jika bukan suku batak Toba Contoh: Suku ayah Batak Toba:
Ya
Tidak
Ya Tidak
1. Suku ayah
2. Suku ayah dari ayah
3. Suku ibu dari ayah
4. Suku ibu
5. Suku ayah dari ibu
6. Suku ibu dari ibu
Kesimpulan suku mahasiswa diisi oleh peneliti
Batak toba 1 generasi Batak toba 2 generasi
V
Universitas Sumatera Utara
DATA SPESIFIK STATUS GIGI
Beritanda check list V pada kolom jawaban yang sesuai dengan data anda STATUS GIGI
1. Apakah pernah menggunakan alat ortodonti misal: behelkawat gigi
Ya Ya Tidak
2. Jika jawaban Tidak, maka saudara dapat melanjutkan pengisian kuesioner
3. Apakah ada kebiasaan menggertakkan gigi ketika marah, stress, atau saat tidur?
Ya Ya Tidak
4. Apakah ada rasa sakit atau terdengar bunyi klik saat membuka mulut di sendi
antara rahang atas dan rahang bawah, di depan telinga Ya
Tidak 5.
Apakah memiliki penyakit sistemik? sakit gula, jantung, darah tinggi Ya
Tidak 6.
Jika ya, sejak kapan Sebutkan……….
STATUS WAJAH
7. Apakah pernah trauma kecelakaan yang berakibat pada wajah?
Ya Ya Tidak
8. Apakah pernah melakukan operasi pada wajah
Ya Ya Tidak
9. Apakah pernah melakukan operasi pada rahang atas atau rahang bawah?
Ya Ya Tidak
STATUS TELAPAK TANGAN DAN JARI
10. Apakah pernah melakukan operasi pada telapak tangan atau jari kanan ?
Ya Tidak
Universitas Sumatera Utara
11. Apakah saudara seorang olahragawanatlet ?
Ya Tidak
12. Jika ya, sebutkan ……..
Pemeriksaan Intra oral
1. Gigi crowded yang mengganggu oklusi
Ada Tidak Ada
2. Atrisi lebih dari 13 oklusal
Ada Tidak Ada
3. Median line RA satu garis lurus dengan median line RB
Ada Tidak Ada
Pemeriksaan Ekstra Oral Fisik
4. Kelainananomali pada wajah
Normal Tidak Normal
5. Kelainananomali pada telapak tangan kanan
Normal Tidak Normal
Kesimpulan Hasil Screening
Me memenuhi kriteria
Tid tidak memenuhi
Hasil Pengukuran
Variabel HasilPengukuran mm
Vertikal Dimensi Oklusi Panjang Jari
a. Telunjuk
b. Kelingking
c. Ujung ibu jari sampai ujung telunjuk
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN
KepadaYth : Saudarai
…………………
Bersama ini saya, Elisabeth Saragih umur 22 tahun, yang sedang menjalani program pendidikan sarjana pada Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera
Utara, memohon kesediaan Saudarai untuk berpartisipasi sebagai subjek penelitian saya yang berjudul :
NILAI KONVERSI JARAK VERTIKAL DIMENSI OKLUSI DENGAN PANJANG JARI TANGAN
KANAN PADA SUKU BATAK TOBA
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui nilai konversi jarak vertikal dimensi oklusi dengan panjang jari tangan pada suku Batak Toba usia19-25 tahun
Oklusi Klas I Angle. Jarak Vertikal Dimensi Oklusi VDO merupakan jarak wajah bawah pada keadaan gigi geligi rahang atas dan rahang bawah berkontak atau berada
dalam oklusi interkuspal. Pada penelitian ini Saudarai akan menjalani prosedur penelitian. Pertama-
tama Saudarai akan diberikan kuisioner mengenai nama, jenis kelamin, umur, suku, riwayat medis serta akan dilakukan pemeriksaan terhadap keadaan gigi-geligi.
Kemudian pada Saudarai akan dilakukan pengukuran jarak VDO dan panjang jari tangan telunjuk, kelingking, dan jarak ujung ibu jari sampai ujung telunjuk dengan
menggunakan kaliper digital. Penelitian ini tidak menimbulkan efek samping. Akan tetapi Saudarai akan
merasa tidak nyaman saat dilakukan pengukuran jarak VDO dan panjang jari tangan dengan menggunakan kaliper digital. Semua tindakan tersebut membutuhkan waktu
sekitar 10-15 menit. Selama penelitian tidak akan terjadi masalah atau komplikasi yang serius.
Universitas Sumatera Utara
Manfaat yang didapat apabila Saudarai bersedia menjadi subjek penelitian ini adalah dapat mengetahui nilai konversi jarak VDO pada laki- laki dan perempuan
suku Batak Toba usia 19- 25 tahun dengan oklusi Klas I Angle. Jika Saudarai mengerti isi dari lembar penjelasan ini dan bersedia untuk
menjadi subjek penelitian, maka mohon kiranya Saudarai untuk mengisi dan menandatangani surat pernyataan persetujuan sebagai subjek penelitian yang
terlampir pada lembar berikutnya. Saudarai perlu mengetahui bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat dan Saudarai dapat mengundurkan diri dari penelitian ini
bila Saudarai merasa keberatan. Demikian lembar penjelasan ini saya perbuat, semoga keterangan ini dapat
dimengerti dan atas kesediaan Saudarai untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terimakasih.
Elisabeth Saragih Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara
Telp : 082220126125
Medan, 10 Januari 2015
Elisabeth Saragih
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN INFORMED CONSENT
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin : L P
Alamat :
Menyatakan telah membaca lembar penjelasan kepada subjek penelitian dan sudah mengerti serta bersedia untuk turut serta sebagai subjek penelitian, dalam penelitian
atas nama Elisbeth Saragih yang berjudul
“Nilai Konversi Jarak Vertikal Dimensi Oklusi dengan Panjang Jari Tangan Kanan pada Suku Batak Toba’’ dan
menyatakan tidak keberatan maupun melakukan tuntutan di kemudian hari. Demikian pernyataan ini saya perbuat dalam keadaan sehat, penuh kesadaran dan
tanpa paksaan dari pihak manapun.
Medan, Maret 2015
Pembuat Pernyataan
……………………… Tandatangan dan Nama jelas
Universitas Sumatera Utara
1. 2.
1 2
3
6. 5
4.
7. 8
9. Ukur jarak ujung
telunjuk- titik yang ditandai
Tandai titik di lipatan metacarpophalangeal
jari kelingking Ukur jarak ujung
kelingking-titik yang ditandai.
Posisi kepala tegak lurus dengan lantai
Oklusi, rileks, tanpa ekspresi
Ukur titik SubN-Me
Tandai ujung ibu jari di telunjuk
Ukur jarak ujung ibu jari-ujung telunjuk
Tandai titik di lipatan metacarpophalangeal
jari telunjuk
Lampiran 5
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7 Data dan Hasil Pengukuran Berat Badan, Tinggi Badan, Jarak VDO dan Panjang Jari Tangan Kanan Telunjuk, Kelingking,
Jarak Ujung Ibu Jari Sampai Ujung Telunjuk Suku Batak Toba Oklusi Klas I Angle Usia 19-25 Tahun di Medan
No LP
No. Responden
Umur tahun
BBTB kgcm
VDO mm
Panjang Jari
Telunjuk mm
Panjang Jari
Kelingking mm
Jarak Ujung Ibu
Jari sampai Ujung
Telunjuk mm
1 P
2 22
44146 59.32
65.68 56.95
51.43 59.51
66.98 57.81
51.52 60.11
66.94 56.32
52.01 Rata-rata
59.65 66.53