Identitas Responden Isilah titik-titik di bawah ini

Lampiran 2 DEPARTEMEN BIOLOGI ORAL FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA KUESIONER PENELITIAN No. Responden : Tanggal :

I. DATA UMUM

I.1 Identitas Responden Isilah titik-titik di bawah ini

1. Nama

: 2. NIM :

3. Usia

: 4. Jenis Kelamin :

5. Alamat

: 6. No.TelpHP : Tanda tangan NILAI KONVERSI JARAK VERTIKAL DIMENSI OKLUSI DENGAN PANJANG JARI TANGAN KANAN PADA SUKU BATAK TOBA Universitas Sumatera Utara Suku Responden Isilah kotak di bawah ini dengan checklist V jika suku batak Toba, atau silang X jika bukan suku batak Toba Contoh: Suku ayah Batak Toba: Ya Tidak Ya Tidak 1. Suku ayah 2. Suku ayah dari ayah 3. Suku ibu dari ayah 4. Suku ibu 5. Suku ayah dari ibu 6. Suku ibu dari ibu Kesimpulan suku mahasiswa diisi oleh peneliti Batak toba 1 generasi Batak toba 2 generasi V Universitas Sumatera Utara DATA SPESIFIK STATUS GIGI Beritanda check list V pada kolom jawaban yang sesuai dengan data anda STATUS GIGI 1. Apakah pernah menggunakan alat ortodonti misal: behelkawat gigi Ya Ya Tidak 2. Jika jawaban Tidak, maka saudara dapat melanjutkan pengisian kuesioner 3. Apakah ada kebiasaan menggertakkan gigi ketika marah, stress, atau saat tidur? Ya Ya Tidak 4. Apakah ada rasa sakit atau terdengar bunyi klik saat membuka mulut di sendi antara rahang atas dan rahang bawah, di depan telinga Ya Tidak 5. Apakah memiliki penyakit sistemik? sakit gula, jantung, darah tinggi Ya Tidak 6. Jika ya, sejak kapan Sebutkan………. STATUS WAJAH 7. Apakah pernah trauma kecelakaan yang berakibat pada wajah? Ya Ya Tidak 8. Apakah pernah melakukan operasi pada wajah Ya Ya Tidak 9. Apakah pernah melakukan operasi pada rahang atas atau rahang bawah? Ya Ya Tidak STATUS TELAPAK TANGAN DAN JARI 10. Apakah pernah melakukan operasi pada telapak tangan atau jari kanan ? Ya Tidak Universitas Sumatera Utara 11. Apakah saudara seorang olahragawanatlet ? Ya Tidak 12. Jika ya, sebutkan …….. Pemeriksaan Intra oral 1. Gigi crowded yang mengganggu oklusi Ada Tidak Ada 2. Atrisi lebih dari 13 oklusal Ada Tidak Ada 3. Median line RA satu garis lurus dengan median line RB Ada Tidak Ada Pemeriksaan Ekstra Oral Fisik 4. Kelainananomali pada wajah Normal Tidak Normal 5. Kelainananomali pada telapak tangan kanan Normal Tidak Normal Kesimpulan Hasil Screening Me memenuhi kriteria Tid tidak memenuhi Hasil Pengukuran Variabel HasilPengukuran mm Vertikal Dimensi Oklusi Panjang Jari a. Telunjuk b. Kelingking c. Ujung ibu jari sampai ujung telunjuk Universitas Sumatera Utara Lampiran 3 LEMBARAN PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN KepadaYth : Saudarai ………………… Bersama ini saya, Elisabeth Saragih umur 22 tahun, yang sedang menjalani program pendidikan sarjana pada Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara, memohon kesediaan Saudarai untuk berpartisipasi sebagai subjek penelitian saya yang berjudul : NILAI KONVERSI JARAK VERTIKAL DIMENSI OKLUSI DENGAN PANJANG JARI TANGAN KANAN PADA SUKU BATAK TOBA Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui nilai konversi jarak vertikal dimensi oklusi dengan panjang jari tangan pada suku Batak Toba usia19-25 tahun Oklusi Klas I Angle. Jarak Vertikal Dimensi Oklusi VDO merupakan jarak wajah bawah pada keadaan gigi geligi rahang atas dan rahang bawah berkontak atau berada dalam oklusi interkuspal. Pada penelitian ini Saudarai akan menjalani prosedur penelitian. Pertama- tama Saudarai akan diberikan kuisioner mengenai nama, jenis kelamin, umur, suku, riwayat medis serta akan dilakukan pemeriksaan terhadap keadaan gigi-geligi. Kemudian pada Saudarai akan dilakukan pengukuran jarak VDO dan panjang jari tangan telunjuk, kelingking, dan jarak ujung ibu jari sampai ujung telunjuk dengan menggunakan kaliper digital. Penelitian ini tidak menimbulkan efek samping. Akan tetapi Saudarai akan merasa tidak nyaman saat dilakukan pengukuran jarak VDO dan panjang jari tangan dengan menggunakan kaliper digital. Semua tindakan tersebut membutuhkan waktu sekitar 10-15 menit. Selama penelitian tidak akan terjadi masalah atau komplikasi yang serius. Universitas Sumatera Utara Manfaat yang didapat apabila Saudarai bersedia menjadi subjek penelitian ini adalah dapat mengetahui nilai konversi jarak VDO pada laki- laki dan perempuan suku Batak Toba usia 19- 25 tahun dengan oklusi Klas I Angle. Jika Saudarai mengerti isi dari lembar penjelasan ini dan bersedia untuk menjadi subjek penelitian, maka mohon kiranya Saudarai untuk mengisi dan menandatangani surat pernyataan persetujuan sebagai subjek penelitian yang terlampir pada lembar berikutnya. Saudarai perlu mengetahui bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat dan Saudarai dapat mengundurkan diri dari penelitian ini bila Saudarai merasa keberatan. Demikian lembar penjelasan ini saya perbuat, semoga keterangan ini dapat dimengerti dan atas kesediaan Saudarai untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terimakasih. Elisabeth Saragih Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara Telp : 082220126125 Medan, 10 Januari 2015 Elisabeth Saragih Universitas Sumatera Utara Lampiran 4 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN INFORMED CONSENT Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Umur : Jenis kelamin : L P Alamat : Menyatakan telah membaca lembar penjelasan kepada subjek penelitian dan sudah mengerti serta bersedia untuk turut serta sebagai subjek penelitian, dalam penelitian atas nama Elisbeth Saragih yang berjudul “Nilai Konversi Jarak Vertikal Dimensi Oklusi dengan Panjang Jari Tangan Kanan pada Suku Batak Toba’’ dan menyatakan tidak keberatan maupun melakukan tuntutan di kemudian hari. Demikian pernyataan ini saya perbuat dalam keadaan sehat, penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Medan, Maret 2015 Pembuat Pernyataan ……………………… Tandatangan dan Nama jelas Universitas Sumatera Utara 1. 2. 1 2 3 6. 5 4. 7. 8 9. Ukur jarak ujung telunjuk- titik yang ditandai Tandai titik di lipatan metacarpophalangeal jari kelingking Ukur jarak ujung kelingking-titik yang ditandai. Posisi kepala tegak lurus dengan lantai Oklusi, rileks, tanpa ekspresi Ukur titik SubN-Me Tandai ujung ibu jari di telunjuk Ukur jarak ujung ibu jari-ujung telunjuk Tandai titik di lipatan metacarpophalangeal jari telunjuk Lampiran 5 Universitas Sumatera Utara Lampiran 6 Universitas Sumatera Utara Lampiran 7 Data dan Hasil Pengukuran Berat Badan, Tinggi Badan, Jarak VDO dan Panjang Jari Tangan Kanan Telunjuk, Kelingking, Jarak Ujung Ibu Jari Sampai Ujung Telunjuk Suku Batak Toba Oklusi Klas I Angle Usia 19-25 Tahun di Medan No LP No. Responden Umur tahun BBTB kgcm VDO mm Panjang Jari Telunjuk mm Panjang Jari Kelingking mm Jarak Ujung Ibu Jari sampai Ujung Telunjuk mm 1 P 2 22 44146 59.32 65.68 56.95 51.43 59.51 66.98 57.81 51.52 60.11 66.94 56.32 52.01 Rata-rata

59.65 66.53