dalam Subianto 2003, asuransi sosial adalah sarana untuk menghimpun risiko dengan memindahkannya kepada organisasi yang biasanya adalah organisasi
pemerintah, yang diharuskan undang-undang untuk memberikan manfaat keuangan atau pelayanan kepada atau atas nama orang-orang yang diasuransikan pada waktu
terjadinya kerugian-kerugian tertentu yang telah ditetapkan sebelumnya. Program Asuransi Kesehatan Sosial merupakan suatu penugasan pemerintah
kepada PT. Askes Persero melalui Peraturan Pemerintah No. 69 Tahun 1961 tentang Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran,
Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya dan Pegawai Tidak Tetap yang membayar iuran. Jaminan pemeliharaan kesehatan yang diberikan pemerintah mengatur jumlah
anggota keluarga yang ditanggung yakni istri atau suami dan anak yang sah dan peserta yang mendapat tunjangan keluarga, jumlah anak yang ditanggung adalah dua
anak Askes, 2009.
2.3.1. Jaringan Pelayanan Kesehatan
Jaringan pelayanan kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang bekerja sama dengan PT. Askes Persero dalam memenuhi kebutuhan pelayanan
kesehatan peserta askes sosial. Jaringan pelayanan kesehatan terdiri atas dua pelayanan yaitu Askes, 2009:
1. Pemberi pelayanan kesehatan dasar meliputi puskesmasdokter keluarga,
poliklinik milik TNIPolri diluar rumah sakit dan klinik 24 Jam. 2.
Pemberi pelayanan kesehatan lanjutan meliputi rumah sakit umum milik pemerintah, rumah sakit khusus milik pemerintah Jantung, Paru, Orthopedi,
Universitas Sumatera Utara
Jiwa, Kusta, Mata, Infeksi, Kanker, dll, Rumah Sakit TNIPolri, Rumah Sakit Swasta, Unit Pelayanan Transfusi Darah UPTDPMI, Apotek, Balai
Pengobatan Khusus, Optik, Laboratorium Kesehatan tertentu.
2.3.2. Pelayanan Kesehatan yang Dijamin 2.3.2.1. Pelayanan Kesehatan Dasar
Pelayanan kesehatan dasar yang dijamin oleh PT. Askes Persero bagi peserta Askes Sosial meliputi Askes, 2009:
1. Konsultasi, penyuluhan, pemeriksaan medis dan pengobatan.
2. Pemeriksaan, pengobatan, termasuk pencabutan dan tambal gigi.
3. Tindakan medis kecilsederhana.
4. Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana.
5. Pengobatan efek samping kontrasepsi.
6. Pemberian obat pelayanan dasar dan bahan kesehatan habis pakai.
7. Pemeriksaan kehamilan dan persalinan sampai anak kedua hidup.
8. Pelayanan imunisasi dasar.
9. Pelayanan rawat inap di puskesmas perawatanpuskesmas dengan tempat
tidur.
2.3.2.2. Pelayanan Kesehatan Lanjutan
Pemberi pelayanan kesehatan yang bekerja sama dengan PT. Askes Persero merujuk peserta Askes Sosial ke pelayanan kesehatan lanjutan atas indikasi medis.
Pelayanan yang dijamin meliputi Askes, 2009:
Universitas Sumatera Utara
1. Rawat Jalan Lanjutan
a. Konsultasi, pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis dan
dokter gigi kasus gigi lanjutan. b.
Pemeriksaan penunjang diagnostik: Laboratorium, RontgenRadiodiagnostik, Elektromedik, USG, CT Scan dan MRI.
c. Tindakan medis poliklinik dan rehabilitasi medis.
d. Pelayanan obat sesuai Daftar dan Plafon Harga Obat DPHO dan
ketentuan lain yang ditetapkan oleh PT. Askes Persero. 2.
Rawat Inap a.
Rawat inap di ruang perawatan sesuai dengan hak peserta. b.
Peserta berhak mendapatkan pelayanan rawat inap sesuai dengan golongan kepangkatan yaitu:
- PNSpensiunan sipil golongan I dan II diruang rawat inap kelas II
- PNSpensiunan sipil golongan III dan IV diruang rawat inap kelas I
- Pensiunan TNI dengan pangkat Prajurit dua s.d Kapten diruang
rawat inap kelas II -
Pensiunan TNI dengan pangkat Mayor s.d Jenderal diruang rawat inap kelas I
- Pensiunan Polri dengan pangkat Barada s.d Ajun Komisaris Polisi
diruang rawat inap kelas II -
Pensiunan Polri dengan pangkat Komisaris Polisi s.d Jenderal Polisi diruang rawat inap kelas I
Universitas Sumatera Utara
- Pejabat negara, penerima pensiun pejabat negara, perintis
kemerdekaan dan veteran diruang rawat inap kelas I -
Dokter PTT diruang rawat inap kelas I -
Bidan PTT diruang rawat inap kelas II c.
Pemeriksaan, pengobatan oleh dokter spesialis. d.
Pemeriksaan penunjang diagnostik: Laboratorium, RontgenRadiodiagnostik, Elektromedik, USG, CT Scan dan MRI.
e. Tindakan medis operatif.
f. Perawatan intensif.
g. Pelayanan rehabilitasi medis.
h. Pelayanan obat sesuai Daftar dan Plafon Harga Obat DPHO dan
ketentuan lain yang ditetapkan oleh PT. Askes Persero. 3.
Pemeriksaan kehamilan, gangguan kehamilan dan persalinan sampai anak kedua hidup.
4. Pelayanan Transfusi Darah, Pelayanan Cuci Darah, Cangkok Transplantasi
Organ ESWL Tembak Batu Ginjal, Kanker, Radioterapi dan Operasi Jantung.
5. Bantuan biaya untuk alat kesehatan yang diganti dengan plafon meliputi:
a. Kacamata
b. Gigi tiruan
c. Alat bantu dengar
d. Kakitangan tiruan
Universitas Sumatera Utara
e. Implant alat kesehatan yang ditanam dalam tubuh yaitu IOL lensa
tanam di mata, pen dan pcrew alat penyambung tulang, mesh alat yang dipasang setelah operasi hernia dan lain-lain.
6. Pelayanan transfusi darah
Pelayanan transfusi darah diberikan berdasarkan surat permintaan darah dari dokter yang merawat kemudian surat tersebut diserahkan ke unit
pelayanan transfusi darah UPTD Palang Merah Indonesia PMI dengan menunjukkan kartu peserta untuk mendapatkan kantong darah dan diserahkan
ke dokter yang merawat.
2.3.3. Pelayanan Kesehatan yang Tidak Dijamin
Adapun pelayanan kesehatan yang tidak dijamin PT. Askes Persero kepada peserta Askes Sosial adalah Askes, 2009
1. Pelayanan kesehatan yang tidak mengikuti tata cara pelayanan yang
ditetapkan PT. Askes Pesero Pelayanan kesehatan tanpa indikasi medis. 2.
Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas yang bukan jaringan pelayanan kesehatan PT. Askes Persero, kecuali dalam keadaan gawat
darurat emergency dan kasus persalinan. 3.
Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri. 4.
Obat-obatan non Daftar Plafon Harga Obat DPHO dan obat diluar ketentuan PT. Askes Persero.
Universitas Sumatera Utara
5. Semua jenis pelayanan imunisasi diluar imunisasi dasar bagi bayi dan balita
Difteri Pertusis Tetanus DPT, Polio, Bacillus Calmette Guerin BCG, Campak dan bagi ibu hamil Tetanus Toxoid yang dilakukan di Puskesmas.
6. Seluruh rangkaian pemeriksaan dalam usaha ingin mempunyai anak, termasuk
alat dan obat-obatnya. 7.
Sirkumsisi tanpa indikasi medis. 8.
Pemeriksaan kehamilan, gangguan kehamilan, tindakan persalinan, masa nifas pada anak ketiga dan seterusnya.
9. Usaha meratakan gigi orthodentie, membersihkan karang gigi scalling gigi
dan pelayanan kesehatan gigi untuk kosmetik. 10.
Bedah plastik kosmetik termasuk obat-obatannya. 11.
check up dan general check up. 12.
Gangguan kesehatanpenyakit akibat ketergantungan obat, alkohol dan atau zat adiktif lainnya.
13. Gangguan kesehatanpenyakit akibat usaha bunuh diri atau dengan sengaja
menyakiti diri. 14.
Kursi roda, tongkat penyangga, korset dan elastic bandage. 15.
Kosmetik, toilettries, makanan bayi, obat gosok, vitamin, susu. 16.
Biaya lainya meliputi biaya transportasi, sewa ambulans, pengurusan jenazah, fotocopy, telekomunikasi, kartu berobat, dan biaya administrasi.
Universitas Sumatera Utara
2.3.4. Iur Biaya PT. Askes Persero
