Asuransi Kesehatan Teori tentang Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Pengertian Tentang Asuransi

Kitab Undang-undang Hukum Perniagaan Pasal 246 dalam Subianto 2003 menyatakan asuransi atau pertanggungan adalah suatu perjanjian dimana seorang penanggung mengikatkan diri kepada seseorang tertanggung dengan menerima suatu premi, untuk memberikan penggantian kepadanya karena suatu kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan, yang mungkin akan dideritanya karena suatu peristiwa yang tak tertentu. Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia yang dikutip Ali 1993, definisi asuransi adalah perjanjian antara dua pihak, pihak yang satu berkewajiban membayar iuran dan pihak yang lain berkewajiban memberikan jaminan sepenuhnya kepada pembayar iuran, apabila terjadi sesuatu yang menimpa pihak pertama atau barang miliknya sesuai dengan perjanjian yang dibuat. Dengan demikian, asuransi sesungguhnya adalah usaha untuk memindahkan risiko atas kepemilikan individu maupun lembaga di masa depan kepada pihak lain.

2.2. Asuransi Kesehatan

Pada dasarnya asuransi kesehatan adalah salah satu produk asuransi yang memberikan jaminan pelayanan kesehatan bagi pembayar iuran dan diselenggarakan oleh lembaga pemerintah atau non pemerintah. Menurut Muninjaya 2004, asuransi kesehatan adalah suatu mekanisme pengalihan risiko sakit dari risiko perorangan menjadi risiko kelompok. Melalui Universitas Sumatera Utara pengalihan risiko individu menjadi risiko kelompok, beban ekonomi yang harus dipikul oleh masing-masing peserta asuransi akan lebih ringan tetapi mengandung kepastian karena memperoleh jaminan. Menurut Azwar yang dikutip Rosnifah 2002 menyatakan asuransi kesehatan adalah suatu sistem pengelolaan dana yang diperoleh dari kontribusi anggota secara teratur oleh salah satu bentuk organisasi guna membiayai pelayanan kesehatan yang dibutuhkan anggota. Menurut Azwar 1996, bentuk asuransi kesehatan terdiri dari tiga pihak third party yang saling berhubungan dan memengaruhi satu sama lain. Ketiga pihak tersebut adalah 1. Tertanggungpeserta yakni mereka yang terdaftar sebagai anggota, membayar iuran premi sejumlah dan dengan mekanisme tertentu dan karena itu ditanggung biaya kesehatannya. 2. Penanggungbadan asuransi yakni yang bertanggung jawab mengumpulkan mengelola iuran serta membayar biaya kesehatan yang dibutuhkan peserta. 3. Penyedia pelayanan yakni yang bertanggung jawab menyediakan pelayanan kesehatan bagi peserta dan untuk itu mendapatkan imbal jasa dari badan asuransi.

2.3. Asuransi Kesehatan Sosial

Asuransi kesehatan sosial menerapkan prinsip kesehatan adalah sebuah pelayanan sosial, pelayanan kesehatan tidak boleh diberikan atas dasar status sosial masyarakat sehingga semua lapisan masyarakat berhak memperoleh jaminan pelayanan kesehatan. Menurut Mehr dan Cammack dalam Principles of Insurance Universitas Sumatera Utara dalam Subianto 2003, asuransi sosial adalah sarana untuk menghimpun risiko dengan memindahkannya kepada organisasi yang biasanya adalah organisasi pemerintah, yang diharuskan undang-undang untuk memberikan manfaat keuangan atau pelayanan kepada atau atas nama orang-orang yang diasuransikan pada waktu terjadinya kerugian-kerugian tertentu yang telah ditetapkan sebelumnya. Program Asuransi Kesehatan Sosial merupakan suatu penugasan pemerintah kepada PT. Askes Persero melalui Peraturan Pemerintah No. 69 Tahun 1961 tentang Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya dan Pegawai Tidak Tetap yang membayar iuran. Jaminan pemeliharaan kesehatan yang diberikan pemerintah mengatur jumlah anggota keluarga yang ditanggung yakni istri atau suami dan anak yang sah dan peserta yang mendapat tunjangan keluarga, jumlah anak yang ditanggung adalah dua anak Askes, 2009.

2.3.1. Jaringan Pelayanan Kesehatan

Jaringan pelayanan kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang bekerja sama dengan PT. Askes Persero dalam memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan peserta askes sosial. Jaringan pelayanan kesehatan terdiri atas dua pelayanan yaitu Askes, 2009: 1. Pemberi pelayanan kesehatan dasar meliputi puskesmasdokter keluarga, poliklinik milik TNIPolri diluar rumah sakit dan klinik 24 Jam. 2. Pemberi pelayanan kesehatan lanjutan meliputi rumah sakit umum milik pemerintah, rumah sakit khusus milik pemerintah Jantung, Paru, Orthopedi, Universitas Sumatera Utara Jiwa, Kusta, Mata, Infeksi, Kanker, dll, Rumah Sakit TNIPolri, Rumah Sakit Swasta, Unit Pelayanan Transfusi Darah UPTDPMI, Apotek, Balai Pengobatan Khusus, Optik, Laboratorium Kesehatan tertentu. 2.3.2. Pelayanan Kesehatan yang Dijamin 2.3.2.1. Pelayanan Kesehatan Dasar Pelayanan kesehatan dasar yang dijamin oleh PT. Askes Persero bagi peserta Askes Sosial meliputi Askes, 2009: 1. Konsultasi, penyuluhan, pemeriksaan medis dan pengobatan. 2. Pemeriksaan, pengobatan, termasuk pencabutan dan tambal gigi. 3. Tindakan medis kecilsederhana. 4. Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana. 5. Pengobatan efek samping kontrasepsi. 6. Pemberian obat pelayanan dasar dan bahan kesehatan habis pakai. 7. Pemeriksaan kehamilan dan persalinan sampai anak kedua hidup. 8. Pelayanan imunisasi dasar. 9. Pelayanan rawat inap di puskesmas perawatanpuskesmas dengan tempat tidur.

2.3.2.2. Pelayanan Kesehatan Lanjutan

Pemberi pelayanan kesehatan yang bekerja sama dengan PT. Askes Persero merujuk peserta Askes Sosial ke pelayanan kesehatan lanjutan atas indikasi medis. Pelayanan yang dijamin meliputi Askes, 2009: Universitas Sumatera Utara 1. Rawat Jalan Lanjutan a. Konsultasi, pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis dan dokter gigi kasus gigi lanjutan. b. Pemeriksaan penunjang diagnostik: Laboratorium, RontgenRadiodiagnostik, Elektromedik, USG, CT Scan dan MRI. c. Tindakan medis poliklinik dan rehabilitasi medis. d. Pelayanan obat sesuai Daftar dan Plafon Harga Obat DPHO dan ketentuan lain yang ditetapkan oleh PT. Askes Persero. 2. Rawat Inap a. Rawat inap di ruang perawatan sesuai dengan hak peserta. b. Peserta berhak mendapatkan pelayanan rawat inap sesuai dengan golongan kepangkatan yaitu: - PNSpensiunan sipil golongan I dan II diruang rawat inap kelas II - PNSpensiunan sipil golongan III dan IV diruang rawat inap kelas I - Pensiunan TNI dengan pangkat Prajurit dua s.d Kapten diruang rawat inap kelas II - Pensiunan TNI dengan pangkat Mayor s.d Jenderal diruang rawat inap kelas I - Pensiunan Polri dengan pangkat Barada s.d Ajun Komisaris Polisi diruang rawat inap kelas II - Pensiunan Polri dengan pangkat Komisaris Polisi s.d Jenderal Polisi diruang rawat inap kelas I Universitas Sumatera Utara - Pejabat negara, penerima pensiun pejabat negara, perintis kemerdekaan dan veteran diruang rawat inap kelas I - Dokter PTT diruang rawat inap kelas I - Bidan PTT diruang rawat inap kelas II c. Pemeriksaan, pengobatan oleh dokter spesialis. d. Pemeriksaan penunjang diagnostik: Laboratorium, RontgenRadiodiagnostik, Elektromedik, USG, CT Scan dan MRI. e. Tindakan medis operatif. f. Perawatan intensif. g. Pelayanan rehabilitasi medis. h. Pelayanan obat sesuai Daftar dan Plafon Harga Obat DPHO dan ketentuan lain yang ditetapkan oleh PT. Askes Persero. 3. Pemeriksaan kehamilan, gangguan kehamilan dan persalinan sampai anak kedua hidup. 4. Pelayanan Transfusi Darah, Pelayanan Cuci Darah, Cangkok Transplantasi Organ ESWL Tembak Batu Ginjal, Kanker, Radioterapi dan Operasi Jantung. 5. Bantuan biaya untuk alat kesehatan yang diganti dengan plafon meliputi: a. Kacamata b. Gigi tiruan c. Alat bantu dengar d. Kakitangan tiruan Universitas Sumatera Utara e. Implant alat kesehatan yang ditanam dalam tubuh yaitu IOL lensa tanam di mata, pen dan pcrew alat penyambung tulang, mesh alat yang dipasang setelah operasi hernia dan lain-lain. 6. Pelayanan transfusi darah Pelayanan transfusi darah diberikan berdasarkan surat permintaan darah dari dokter yang merawat kemudian surat tersebut diserahkan ke unit pelayanan transfusi darah UPTD Palang Merah Indonesia PMI dengan menunjukkan kartu peserta untuk mendapatkan kantong darah dan diserahkan ke dokter yang merawat.

2.3.3. Pelayanan Kesehatan yang Tidak Dijamin

Adapun pelayanan kesehatan yang tidak dijamin PT. Askes Persero kepada peserta Askes Sosial adalah Askes, 2009 1. Pelayanan kesehatan yang tidak mengikuti tata cara pelayanan yang ditetapkan PT. Askes Pesero Pelayanan kesehatan tanpa indikasi medis. 2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas yang bukan jaringan pelayanan kesehatan PT. Askes Persero, kecuali dalam keadaan gawat darurat emergency dan kasus persalinan. 3. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri. 4. Obat-obatan non Daftar Plafon Harga Obat DPHO dan obat diluar ketentuan PT. Askes Persero. Universitas Sumatera Utara 5. Semua jenis pelayanan imunisasi diluar imunisasi dasar bagi bayi dan balita Difteri Pertusis Tetanus DPT, Polio, Bacillus Calmette Guerin BCG, Campak dan bagi ibu hamil Tetanus Toxoid yang dilakukan di Puskesmas. 6. Seluruh rangkaian pemeriksaan dalam usaha ingin mempunyai anak, termasuk alat dan obat-obatnya. 7. Sirkumsisi tanpa indikasi medis. 8. Pemeriksaan kehamilan, gangguan kehamilan, tindakan persalinan, masa nifas pada anak ketiga dan seterusnya. 9. Usaha meratakan gigi orthodentie, membersihkan karang gigi scalling gigi dan pelayanan kesehatan gigi untuk kosmetik. 10. Bedah plastik kosmetik termasuk obat-obatannya. 11. check up dan general check up. 12. Gangguan kesehatanpenyakit akibat ketergantungan obat, alkohol dan atau zat adiktif lainnya. 13. Gangguan kesehatanpenyakit akibat usaha bunuh diri atau dengan sengaja menyakiti diri. 14. Kursi roda, tongkat penyangga, korset dan elastic bandage. 15. Kosmetik, toilettries, makanan bayi, obat gosok, vitamin, susu. 16. Biaya lainya meliputi biaya transportasi, sewa ambulans, pengurusan jenazah, fotocopy, telekomunikasi, kartu berobat, dan biaya administrasi. Universitas Sumatera Utara

2.3.4. Iur Biaya PT. Askes Persero

Menurut Askes 2009, iur biaya atau cost sharing adalah pembebanan sebagian biaya pelayanan kesehatan kepada peserta dan atau anggota keluarganya, yang dibayarkan kepada fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan PT. Askes Persero. Besarnya iur biaya ditetapkan bersama antara PT. Askes Persero dengan fasilitas kesehatan yang menjadi mitra. Tujuan iur biaya adalah agar masyarakat bertindak rasional dan terhindar dari moral hazard. Namun peserta juga harus berhati-hati, iur biaya yang melampaui batas kemampuan peserta dapat menjadi paradoks dari prinsip asuransi kesehatan yang memproteksi penduduk dari kerugian keuangan sekaligus menurunkan akses peserta. Moral hazard adalah kerugian yang timbul akibat kelalaian yang disengaja peserta asuransi untuk mendapatkan keuntungan berdasarkan polis asuransinya, dengan kata lain niat yang tidak baik peserta asuransi atau provider dengan sengaja tidak menjaga kesehatannya Anonim, 2010. Moral hazard dari sisi peserta dengan menggunakan atau memanfaatkan pelayanan kesehatan yang berlebihan dan moral hazard dari sisi penyedia pelayanan dengan memberikan pelayanan yang berlebihan yang tidak sesuai dengan permintaan dan kebutuhan dari peserta sehingga menyebabkan terjadinya penggunaan yang berlebihan. Pengendalian utilisasi dan biaya kesehatan secara teori dapat dilakukan dengan mengadakan intervensi pada sisi supply dan sisi kebutuhan. Intervensi pada sisi supply pemberi pelayanan kesehatan dapat dilakukan dengan menerapkan sistem pembayaran secara prospective payment system yang selama ini telah diterapkan PT Askes Persero Anonim, 2010. Universitas Sumatera Utara 2.4. Dokter Keluarga 2.4.1. Pengertian Dokter Keluarga Menurut Ikatan Dokter Indonesia dalam Azwar 1996, dokter keluarga adalah dokter yang dapat memberikan pelayanan kesehatan yang berorientasi komunitas dengan titik berat kepada keluarga, tidak hanya memandang penderita sebagai individu yang sakit tetapi sebagai bagian dari unit keluarga dan tidak hanya menanti secara pasif, tetapi bila perlu aktif mengunjungi penderita atau keluarganya. Menurut The American Board of Family Practice dalam Azwar 1996, dokter keluarga adalah dokter yang memiliki tanggung jawab menyelenggarakan pelayanan kesehatan tingkat pertama serta pelayanan kesehatan yang menyeluruh yang dibutuhkan oleh semua anggota yang terdapat dalam satu keluarga dan apabila kebetulan berhadapan dengan suatu masalah kesehatan khusus yang tidak mampu ditanggulangi, meminta bantuan konsultasi dari dokter ahli yang sesuai. Menurut Singapore College of General Practitioners dalam Azwar 1996, dokter keluarga adalah dokter yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan personal, tingkat pertama, menyeluruh dan berkesinambungan kepada pasiennya yang terkait dengan keluarga, komunitas serta lingkungan dimana pasien tersebut berada.

2.4.2. Karakteristik Pelayanan Dokter Keluarga

Menurut Azwar 1996 pelayanan dokter keluarga memiliki karakteristik secara tersendiri yang dibedakan oleh para ahli yang mengemukakannya, sebagai berikut: Universitas Sumatera Utara 1. Lynn P. Carmichael Lynn P. Carmichael menyusun karakteristik pelayanan dokter keluarga berdasarkan: a. Orientasi pada pencegahan penyakit serta pemeliharaan kesehatan. b. Berhubungan dengan pasien sebagai bagian dari keluarga memandang keluarga sebagai dasar dari suatu organisasi sosial dan atau suatu kelompok fungsional yang saling terkait. c. Memanfaatkan pendekatan menyeluruh, berorientasi pada pasien dan keluarganya dalam menyelenggarakan setiap pelayanan kesehatan. d. Mempunyai ketrampilan diagnosis yang andal, serta pengetahuan tentang epidimiologis untuk menentukan pola penyakit yang terdapat di masyarakat dan memiliki keahlian mengelola penyakit yang ditemukan di masyarakat tersebut. e. Memiliki pengetahuan tentang hubungan timbal balik antara faktor biologis, sosial, dan emosional serta menguasai teknik pemecahan masalah untuk mengatasi penyakit yang mirip. 2. Debra P. Hymovick dan Martha Underwood Barnards Debra P. Hymovick dan Martha Underwood Barnards menetapkan lima karakteristik pokok pelayanan dokter keluarga, yaitu: a. Dapat menjamin terpenuhinya kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih responsif serta bertanggung jawab. b. Menjamin terpenuhinya kebutuhan pelayanan kesehatan tingkat pertama termasuk pelayanan darurat serta pelayanan lanjutan termasuk rujukan. Universitas Sumatera Utara c. Menjamin terpenuhinya kebutuhan akan pelayanan pencegahan penyakit dalam stadium dini serta peningkatan derajat kesehatan setinggi mungkin. d. Menjamin terpenuhinya kebutuhan untuk diperhatikannya pasien tidak hanya sebagai orang perorang, tetapi juga sebagai anggota keluarga dan masyarakat. e. Menjamin terpenuhinya kebutuhan untuk dilayaninya pasien secara menyeluruh dan dapat diberikan perhatian kepada pasien secara lengkap dan sempurna jauh melebihi jumlah keseluruhan keluhan yang disampaikan. 3. Ikatan Dokter Indonesia Ikatan Dokter Indonesia melalui Muktamar ke 18 merumuskan karakteristik pelayanan dokter keluarga, yaitu: a. Melayani penderita tidak hanya sebagai orang per orang, melainkan sebagai anggota satu keluarga dan bahkan sebagai anggota masyarakat sekitarnya. b. Memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan memberikan perhatian kepada penderita secara lengkap dan sempurna, jauh melebihi jumlah keseluruhan yang disampaikan. c. Mengutamakan pelayanan kesehatan guna meningkatkan derajat kesehatan seoptimal mungkin, mencegah timbulnya penyakit dan mengenal serta mengobati penyakit sedini mungkin. d. Mengutamakan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan dan berusaha memenuhi kebutuhan tersebut sebaik-baiknya. e. Menyediakan diri sebagai tempat pelayanan kesehatan tingkat pertama dan bertanggung jawab pada pelayanan kesehatan lanjutan. Universitas Sumatera Utara Menurut The American Academy of Family Physician; Geyman; McWhinney dalam JPKM-OnLine, pelayanan dokter keluarga melibatkan dokter keluarga sebagai penyaring di tingkat primer sebagai bagian suatu jaringan pelayanan kesehatan terpadu yang melibatkan dokter spesialis di pelayanan tingkat sekunder dan rumah sakit rujukan sebagai tempat pelayanan rawat inap, diselenggrakan secara komprehensif, kontinu, integratif, holistik, koordinatif, dengan mengutamakan pencegahan, menimbang peran keluarga dan lingkungannya serta pekerjaannya.

2.4.3. Pelayanan pada Praktek Dokter Keluarga

Menurut Azwar 1996 pelayanan yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga dibedakan atas tiga macam yaitu: 1. Menyelenggarakan pelayanan rawat jalan Pelayanan yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga hanya pelayanan rawat jalan. Dokter yang menyelenggarakan praktek dokter keluarga tersebut tidak melakukan pelayanan kunjungan dan perawatan pasien di rumah atau pelayanan rawat inap di rumah sakit. Semua pasien yang membutuhkan pelayanan kesehatan diharuskan datang ke tempat praktek dokter keluarga. Jika memerlukan pelayanan rawat inap, pasien tersebut akan segera dirujuk ke rumah sakit. 2. Menyelenggarakan pelayanan rawat jalan, kunjungan dan perawatan pasien di rumah Pelayanan yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga mencakup pelayanan rawat jalan serta pelayanan kunjungan dan perawatan pasien di rumah. Universitas Sumatera Utara Bentuk pelayanan ini lazimnya dilakukan oleh dokter keluarga yang tidak memiliki akses dengan rumah sakit 3. Menyelenggarakan pelayanan rawat jalan, kunjungan dan perawatan pasien di rumah, serta pelayanan rawat inap di rumah sakit Pelayanan yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga telah mencakup pelayanan rawat jalan, kunjungan dan perawatan pasien di rumah, serta pelayanan rawat inap di rumah sakit.

2.4.4. Pembiayaan Pelayanan Dokter Keluarga

Menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga tentu memerlukan ketersediaan dana yang cukup. Tidak hanya untuk pengadaan sarana dan prasarana medis dan non- medis yang diperlukan investment cost tetapi juga untuk membiayai pelayanan dokter keluarga yang diselenggarakan operational cost. Mekanisme pembiayaan yang sering ditemukan pada pelayanan kesehatan ada dua macam yaitu: 1. Pembiayaan secara tunai fee for service yang artinya setiap kali pasien datang ke dokter keluarga maka akan membayar biaya pelayanan. 2. Pembiayaan melalui asuransi kesehatan health insurance yang artinyasetiap kali pasien datang ke dokter keluarga tidak perlu membayar secara tunai karena pembayaran tersebut telah ditanggung oleh pihak ketiga yaitu badan asuransi.

2.4.4.1 Bentuk Pembiayaan Pelayanan pada Dokter Keluarga

Menurut Azwar 1996 bentuk pembiayaan atau pembayaran yang dilakukan oleh badan asuransi kepada penyedia pelayanan kesehatan memiliki banyak jenis. Bentuk yang paling lama dikenal adalah pembiayaanpembayaran atas dasar tagihan Universitas Sumatera Utara reimbursement. Pembayaran ini dilakukan oleh badan asuransi kepada penyedia pelayanan kesehatan sesuai tagihan yang diberikan. Dalam perjalanannya, pembayaran ini menimbulkan banyak masalah baik dari segi administrasi maupun penyalahgunaan pelayanan. Keadaan ini tentu akan memberatkan badan asuransi dan berdampak pada kenaikan premi peserta asuransi, hal ini dapat memicu biaya kesehatan akan terus meningkat. Mengatasi masalah tersebut, badan asuransi mulai memperkenalkan bentuk pembayaran pra-upaya pre-payment. Pembayaran pra-upaya adalah sistem pembayaran oleh badan asuransi kepada penyedia pelayanan kesehatan yang besar biayanya dihitung di muka dan penyedia pelayanan menerima besar biaya tersebut tanpa memerhatikan biaya ril yang dikeluarkan oleh penyedia pelayanan untuk pelayanan yang diberikan. Pembiayaan pra-upaya saat ini digunakan adalah 1. Sistem kapitasi capitation system Sistem kapitasi adalah sistem pembayaran di muka yang dilakukan badan asuransi kepada penyedia pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga yang dihitung untuk setiap peserta untuk jangka waktu tertentu. Dengan sistem pembayaran kapitasi, besar biaya yang dibayar oleh badan asuransi kepada penyedia pelayanan kesehatan tidak ditentukan oleh frekwensi penggunaan pelayanan kesehatan oleh peserta melainkan ditentukan oleh jumlah peserta dan kesepakatan jangka waktu jaminan. 2. Sistem paket packet system Sistem paket adalah sistem pembayaran di muka yang dilakukan badan asuransi kepada penyedia pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga Universitas Sumatera Utara yang dihitung untuk suatu paket pelayanan kesehatan tertentu. Dengan sistem pembayaran paket, besar biaya yang dibayar oleh badan asuransi kepada penyedia pelayanan kesehatan tidak ditentukan oleh jenis pelayanan kesehatan yang diberikan melainkan paket pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan. 3. Sistem anggaran budget system Sistem anggaran adalah sitem pembayaran di muka yang dilakukan oleh badan asuransi kepada penyedia pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga, sesuai dengan besar anggaran yang diajukan penyedia pelayanan kesehatan. Pembayaran dengan sistem anggran besarnya biaya yang dibayar oleh badan asuransi kepada penyedia pelayanan kesehatan tidak ditentukan oleh jenis pelayanan yang diberikan melainkan berdasarkan besar anggran yang telah disepakati. PT. Askes masih menerapkan fee for services dalam sistem pembayarannya pada penyedia pelayanan kesehatan menjelang tahun 1980-an. Awal tahun 1980-an, PT. Askes menerapkan konsep kapitasi capitation bagi rawat jalan tingkat pertama dan tarif paket bagi perawatan rumah sakit. Tahun 1987, konsep kapitasi diterapkan di seluruh Indonesia bagi pelayanan rawat jalan tingkat pertama. Sistem pembayaran kapitasi menitikberatkan PPK sebagai penanggung risiko. Demikian pula tarif paket rawat inap dan tarif rawat jalan tingkat lanjutan diterapkan di seluruh rumah sakit di Indonesia. Sejak tahun 1987, PT. Askes menerapkan standar obat dan plafon harga DPHO bagi peserta Askes sosial Sulastomo, 2000. Universitas Sumatera Utara

2.4.4.2. Pengendalian Biaya Kesehatan

Diterapkannya sistem pembayaran pra-upaya, maka merupakan suatu kewajiban penyedia pelayanan untuk dapat mengendalikan biaya kesehatan cost containment sebaik-baiknya sehingga risiko pembiayaan dapat diperkecil. Dalam mengendalikan biaya kesehatan, terdapat prinsip yang diperhatikan oleh penyedia pelayanan yaitu: 1. Mengutamakan Pelayanan Pencegahan Penyakit Mengutamakan pencegahan penyakit merupakan satu prinsip yang harus diperhatikan, bukan pelayanan penyembuhan penyakit. Hal ini merupakan upaya dalam mengendalikan biaya kesehatan karena biaya pelayanan pencegahan penyakit lebih murah dibandingkan biaya pelayanan penyembuhan penyakit. 2. Mencegah Pelayanan Berlebihan Pelayanan kedokteran yang diselenggarakan harus memenuhi serta sesuai dengan standar pelayanan yang telah ditetapkan. Jika tidak ada indikasi medis, maka pelayanan pemeriksaan penunjang tidak perlu diberikan bagi pasien. 3. Membatasi Konsultasi dan Rujukan Pelayanan konsultasi dan rujukan akan memerlukan biaya tambahan dari biaya pelayanan yang standar. Untuk mencegah biaya kesehatan yang berlebih, penyedia pelayanan harus berupaya membatasinya. Pelayanan konsultasi dan rujukan diberikan bila benar-benar diperlukan peserta Azwar, 1996. Universitas Sumatera Utara 2.4.5. Pelayanan Dokter Keluarga PT. Askes Persero 2.4.5.1. Pengertian dan Jenis Pelayanan Dokter Keluarga PT. Askes Persero Pelayanan dokter keluarga adalah pelayanan rawat jalan tingkat pertama bagi peserta Askes yang dilaksanakan pada dokter umum yang menjadi mitra penyedia pelayanan kesehatan provider PT. Askes Persero. Jenis pelayanan yang diberikan oleh dokter keluarga kepada peserta Askes antara lain konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan, pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter, tindakan medis kecil, pemeriksaan penunjang laboratorium sederhana, pemeriksaan ibu hamilnifas, ibu menyusui, pemberian rujukan ke rumah sakit atau dokter spesialis untuk kasus yang tidak dapat ditangani dokter keluarga Askes, 2010.

2.4.5.2. Prosedur Pelayanan dan Obat Dokter Keluarga

Prosedur pelayanan bagi peserta Askes untuk mendapatkan pelayanan dokter keluarga dengan cara menunjukkan kartu Askes atau identitas lain dalam keadaan darurat, peserta mendapatkan pelayanan rawat jalan tingkat pertama di dokter keluarga dan menandatangani bukti pelayanan, peserta dapat memperoleh surat rujukan ke rumah sakitdokter spesialis jika diperlukan pemeriksaan atau tindakan lebih lanjut yang tidak dapat ditangani oleh dokter keluarga, peserta dengan penyakit kronis dapat memperoleh pelayanan termasuk resep obat kronis di dokter keluarga dengan membawa surat rujukan balik dari rumah sakit. Pelayanan obat biasa dapat diberikan langsung oleh dokter keluarga atau dapat diperoleh di apotek mitra PT. Askes apabila lokasi apotek jauh dari dokter Universitas Sumatera Utara keluarga dengan jumlah obat yang diberikan maksimum untuk tujuh hari. Sedangkan pelayanan obat kronis dapat diperoleh dengan menunjukkan surat rujukan balik dari rumah sakitdokter spesialis kepada dokter keluarga dengan jumlah obat yang diberikan maksimum untuk tiga puluh hari Askes, 2010. Peserta Askes ¾ Kantor Cabang ¾ Mobile Customer Service ¾ Instansi Kerja ¾ Peserta Askes ¾ Identitas lain darurat Dokter Keluarga: ¾ Konsultasi ¾ Pemeriksaan diagnostik ¾ Tindakan kecil ¾ Lab sederhana Perlu Pemeriksaan Tindakan Spesialis Dibuat surat rujukan 1. Pertinggal Dokter keluarga 2. Peserta 3. Tempat Rujukan RS Dokter Spesialis Resep Obat Obat diambil di ¾ Apotik ¾ Dokter keluarga Pasien Pulang Prosedur Pendaftaran Prosedur Pelayanan Gambar 2.1. Prosedur Pendaftaran dan Pelayanan Dokter Tidak Ya Universitas Sumatera Utara

2.5. Teori tentang Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan

Pemanfaatan adalah penggunaan fasilitas pelayanan kesehatan yang disediakan baik dalam bentuk rawat jalan, rawat inap, kunjungan rumah atau bentuk kegiatan lain dari pemanfaatan pelayanan kesehatan tersebut. Menurut Lawrence Green dikutip oleh Sarwono 2004, kesehatan seseorang atau masyarakat dipengaruhi oleh faktor perilaku dan faktor diluar perilaku. Faktor perilaku terbentuk dari tiga faktor yaitu faktor predisposisi predisposing factor, faktor pendukung enabling factor, faktor penguat reinforcing factor. Ketiga faktor ini dapat memengaruhi tindakan masyarakat dalam pemanfaatan pelayanan kesehatan. 1. Faktor Predisposisi Setiap individu memiliki kecenderungan yang berbeda dalam memanfaatkan pelayanan kesehatan. Karakteristik masyarakat timbul sebelum adanya suatu penyakit. Karakteristik ini terwujud dalam pengetahuan, sikap, kepercayaan, keyakinan, nilai-nilai, persepsi dan sebagainya. 2. Faktor Pendukung Faktor pendukung yang memengaruhi pemanfaatan pelayanan kesehatan terdiri dari ketersediaan sarana, kemudahan pencapaian baik segi biaya, jarak, sarana transportasi, waktu pelayanan dan lain-lain. 3. Faktor Penguat Faktor penguat terwujud dalam sikap dan perilaku petugas. Sikap dan perilaku petugas kesehatan sangat menentukan dalam memberikan pelayanan di fasilitas kesehatan. Universitas Sumatera Utara Menurut Andersen 1973, secara garis besar pemanfaatan pelayanan kesehatan dipengaruhi oleh tiga determinan utama yaitu determinan sosial, sistem pelayanan kesehatan dan determinan individu. Determinan individu dalam pemanfaatan pelayanan kesehatan dipengaruhi oleh prediposisi individu dalam menggunakan pelayanan, kemampuan mereka untuk melaksanakannya dan kebutuhan terhadap pelayanan kesehatan. Andersen menguraikan komponen prediposisi predisposing characteristic tersebut dalam tiga faktor yaitu variabel demografi umur, jenis kelamin, status perkawinan, riwayat penyakit, variabel struktur sosial pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, dan agama, variabel sikap atau pandangan terhadap pelayanan kesehatan. Komponen pendukung enabling characteristic mencerminkan bahwa meskipun mempunyai predisposisi untuk menggunakan pelayanan kesehatan, ia tidak menggunakannya kecuali ia mampu untuk menggunakan. Penggunaan pelayanan kesehatan tergantung kepada konsekwen untuk membayar. Faktor-faktor yang termasuk dalam komponen pendukung adalah sumber keluarga pendapatan keluarga, cakupan asuransi kesehatan dan pembiayaan pelayanan kesehatan keluarga, dan sumber daya masyarakat penyedia pelayanaan kesehatan, keterjangkauan dan tarif. Komponen kebutuhan need characteristics, komponen predisposisi dan komponen pendukung memungkinkan untuk mencapai pelayanan dapat terwujud dalam tindakan apabila tindakan tersebut dirasakan sebagai kebutuhan. Teori lain dikemukakan oleh Alan Dever 1984, menyatakan bahwa faktor yang memengaruhi pemanfaatan pelayanan kesehatan: Universitas Sumatera Utara 1. Faktor Sosiokultural a. Teknologi yang digunakan penyedia pelayanan b. Norma, nilai dan kepercayaan dalam masyarakat. 2. Faktor Organisasi a. Ketersediaan sumber daya baik dari segi jumlah dan mutu memengaruhi pemanfaatan pelayanan kesehatan. b. Keterjangkauan lokasi kondisi geografis, berkaitan dengan jarak, waktu dan biaya yang diperlukan untuk menjangkau pelayanan kesehatan. c. Keterjangkauan sosial, konsumen memerhitungkan biaya pelayanan dan sikap petugas kesehatan. d. Karakteristik stuktur organisasi dan cara pemberian pelayanan kesehatan. 3. Faktor Interaksi Konsumen-Penyedia a. Faktor yang berkaitan dengan konsumen dipengaruhi oleh sosiodemografi umur, jenis kelamin, status perkawinan, suku bangsa sosioekonomi meliputi pendidikan, pekerjaan dan pendapatan, sosiopsikologi persepsi sakit, keyakinan terhadap perawatan medis. b. Faktor yang berkaitan dengan penyedia pelayanan dipengaruhi oleh faktor ekonomi barang subtitusi akibat adanya keterbatasan pengetahuan akan penyakit dan pelayanan yang diperlukan dan faktor karakteristik penyedia pelayanan sikap petugas, keahlian petugas dan fasilitas yang dimiliki pelayanan kesehatan. Universitas Sumatera Utara

2.6. Kerangka Konsep