Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat PagiSiang BapakIbu
Saya Ryanti Theresia Alemina, mahasiswi FKG USU saat ini sedang melakukan penelitian. Bersama ini saya mohon kesediaan BapakIbu untuk
berpartisipasi sebagai subjek penelitian saya yang berjudul “Perbedaan Kondisi Periodontal pada Penderita Hipertensi dan Penderita Non Hipertensi DI RSUP
H. Adam Malik”. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui perbedaan kondisi
kesehatan periodontal jaringan pendukung gigi pada penderita hipertensi dan non penderita hipertensi. Manfaat dari penelitian ini adalah untuk menambah pengetahuan
BapakIbu mengenai hubungan antara penyakit periodontal dan hipertensi, sehingga BapakIbu baik penderita hipertensi dan non penderita hipertensi dapat melakukan
perawatan periodontal segera agar dapat menecegah atau mengurangi timbulnya komplikasi-komplikasi lebih lanjut terhadap kondisi rongga mulut maupun kondisi
hipertensi. Penelitian ini dilakukan oleh saya sendiri dan dibantu oleh beberapa teman
saya. BapakIbu akan diberikan kuesioner lalu melakukan pengisian data diri. Setelah itu saya akan menanyakan keluhan-keluhan yang BapakIbu alami setelah mederita
hipertensi, riwayat penyakit, dan kebiasaan sehari-hari yang berkaitan dengan gigi dan mulut, selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan tekanan darah BapakIbu
menggunakan sphygmomanometer dan pemeriksaan kondisi periodontal dengan menggunakan alat-alat kedokteran gigi untuk mengukur kedalaman poket, kehilangan
perlekatan, perdarahan pada saat probing, dan indeks kebersihan rongga mulut disekitar gigi. Penelitian ini hanya dilakukan satu kali pada setiap subjek penelitian
Universitas Sumatera Utara
dan membutuhkan waktu ± 20 menit. Biaya dalam penelitian ini ditanggung oleh peneliti dan pada penelitian ini BapakIbu tidak akan dikenakan biaya gratis.
Pada kesempatan ini, saya ingin BapakIbu mengetahui dan memahami tujuan serta manfaat penelitian, sehingga memahami apa yang akan dilakukan, diperiksa,
dan didapatkan sebagai hasil dari penelitian ini. Dengan demikian saya berharap BapakIbu bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini dan saya percaya bahwa
partisipasi ini akan bermanfaat bagi BapakIbu. Jika BapakIbu bersedia, Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Subjek
Penelitian terlampir harap ditandatangani dan dikembalikan. Perlu diketahui bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat dan BapakIbu bebas mengundurkan diri dari
penelitian ini kapan saja selama penelitian ini berlangsung. Untuk informasi lebih lanjut mengenai penelitian ini, maka BapakIbu dapat menghubungi saya Ryanti
Theresia Alemina 087768644052. Demikian penjelasan saya mengenai penelitian ini, atas partisipasi dan
kesediaan waktu BapakIbu, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti,
Ryanti Theresia Alemina
Universitas Sumatera Utara
Lampiran II
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN
Setelah membaca dan mendengar semua keterangan tentang keuntungan, risiko dan hak-hak saya sebagai subjek penelitian yang berjudul :
“Perbedaan Kondisi Klinis Periodontal pada Penederita Hipertensi dan Penderita Non Hipertensi Di RSUP H. Adam Malik Medan”
Maka saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:............................................................................. Alamat
:............................................................................. TeleponHp
: .............................................................................
Dengan sadar atau tanpa paksaan bersedia berpartisipasi dalam penelitian tersebut diatas.
Medan,...........................2016
Yang menyetujui, Subjek Penelitian
..................................................
Universitas Sumatera Utara
Lampiran III
PERBEDAAN KONDISI PERIODONTAL PADA PENDERITA HIPERTENSI DAN NON PENDERITA HIPERTENSI DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
LEMBAR KUESIONER PENELITIAN
No :
Tanggal :
Nama pemeriksa :
A. Data Responden
