Rumusan Masalah Tujuan Penelitian Manfaat Penelitian Kerangka Konsep Penelitian Definisi Operasional

Meskipun banyak malformasi yang dialami, penyakit jantung bawaan adalah kondisi yang berpengaruh langsung pada prognosis dan kelangsungan hidup pasien, dan menjadi penyebab tertinggi dari morbiditas dan mortalitas selama dua tahun pertama kehidupan. Menurut Calderon-Colmenero et al. 2004 dalam Boas et al. 2009, dalam sebuah studi retrospektif, menunjukkan pentingnya diagnosis klinis awal dan konsekuensi koreksi bedah; jika kelainan jantung dikoreksi bedah lebih awal, pasien mempunyai ketahanan hidup lebih baik dibandingkan yang tidak melakukan koreksi bedah. Beberapa studi menunjukkan bahwa 87 pasien Sindroma Down tanpa penyakit jantung bawaan dapat mencapai usia 5 tahun dan 79 dapat berumur 30 tahun. Tetapi dengan adanya penyakit jantung bawaan, ketahanan hidup pasien Sindroma Down dapat berkurang menjadi 62 yang dapat mencapai usia 5 tahun dan hanya 50 yang dapat berumur 30 tahun Wells et al., 1994. Oleh karena itu, diperlukan suatu penelitian mengenai prevalensi penyakit jantung bawaan pada anak dengan Sindroma Down di RSUP H. Adam Malik yang merupakan rumah sakit rujukan di Sumatera Utara.

1.2 Rumusan Masalah

Dari penjelasan di atas maka dapat dirumuskan permasalahan penelitian ini adalah berapakah prevalensi penyakit jantung bawaan pada anak dengan Sindroma Down di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2005-2009?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui prevalensi penyakit jantung bawaan pada anak dengan Sindroma Down di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2005- 2009. Universitas Sumatera Utara 1.3.2 Tujuan Khusus Yang menjadi tujuan khusus dalam penelitian ini adalah: 1. Untuk mengetahui jumlah anak dengan Sindroma Down di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2005-2009 2. Untuk mengetahui jenis-jenis penyakit jantung bawaan pada anak dengan Sindroma Down di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2005-2009.

1.4 Manfaat Penelitian

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat untuk: 1. Sebagai bahan informasi dan pengetahuan kepada tenaga medis, terutama dokter spesialis anak mengenai prevalensi penyakit jantung bawaan pada anak dengan Sindroma Down di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2005-2009 2. Dengan adanya data ini diharapkan agar setiap bayi baru lahir dengan Sindroma Down menjalani pemeriksaan jantung untuk memastikan ada tidaknya penyakit jantung bawaan. 3. Sebagai sarana untuk meningkatkan wawasan dan pengetahuan peneliti tentang penyakit jantung bawaan pada anak dengan Sindroma Down. Universitas Sumatera Utara BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Sindroma Down 2.1.1 Sejarah Sejarahnya berawal pada tahun 1866, ketika seorang dokter bernama John Langdon Down, mempublikasikan sebuah esai di Inggris, di mana ia mendeskripsikan sekelompok anak yang memiliki ciri-ciri yang berbeda dengan anak-anak lainnya dengan retardasi mental. Down adalah kepala sebuah rumah sakit untuk anak-anak dengan retardasi mental di Surrey, Inggris ketika ia membuat perbedaan pertamanya antara anak dengan kreatinisme kemudian ditemukan mengalami hipotiroidisme dan apa yang ia maksudkan sebagai “Mongloid”. Nama yang rasial itu membuat peneliti genetika Asia marah pada awal tahun 1960an. Kemudian istilah itu tidak dipakai lagi dalam penggunaan ilmiah dan diganti menjadi “Down’s Syndrome”. Sebuah istilah ilmiah revisi Amerika, mengubahnya menjadi lebih sederhana menjadi “Down Syndrome”, meski “Down’s Syndrome” masih dipakai di Inggris dan beberapa negara di Eropa. Pada awal abad ke dua puluh, banyak sekali spekulasi mengenai penyebab Sindroma Down. Orang pertama yang berspekulasi bahwa itu mungkin disebabkan oleh adanya kelainan kromosom adalah Waardenburg dan Bleyer pada tahun 1930an. Tetapi kemudian pada tahun 1959, Jerome Lejeune dan Patricia Jacobs pertama kali menemukan penyebabnya adalah trisomi pada kromosom ke dua puluh satu. Kasus mosaik dan translokasi dipaparkan tiga tahun kemudian Leshin, 2003.

2.1.2 Etiologi

Sindroma Down disebabkan oleh trisomi 21, autosomal trisomi yang paling sering pada bayi baru lahir. Tiga tipe abnormalitas sitogenik pada fenotipe Sindroma Down adalah: trisomi 21 47, +21, di mana terdapat sebuah salinan Universitas Sumatera Utara tambahan pada kromosom 21, diperkirakan 94. Translokasi Robertsonian pada kromosom 21, sekitar 3-4. Translokasi Robertsonian adalah penyusunan seluruh lengan pada kromosom akosentrik kromosom manusia 13-15, 21, dan 22 dan juga bisa berupa sebuah translokasi antara kromosom 21 atau ujung 21q saja dan sebuah kromosom nonakrosentrik. Trisomi 21 mosaikisme 47, +2146, terjadi pada 2-3 kasus. Pada bentuk ini, terdapat dua kelompok sel: sebuah sel normal dengan 46 kromosom dan kelompok lain dengan trisomi 21. Salinan tambahan pada kromosom 21 biasanya disebabkan oleh nondisjunction, sebuah kesalahan selama meosis. Nondisjunction adalah kegagalan kromosom homolog untuk pemisahan selama meosis I atau meosis II. Oleh karena itu, satu anak sel menurunkan tiga kromosom pada kromosom yang terkena dan menjadi trisomi, sedangkan anak sel lainnya menurunkan satu kromosom yang menyebabkan monosomi. Kesalahan dalam meosis yang menyebabkan nondisjunction sebagian besar diturunkan dari ibu; hanya sekitar 5 terjadi selama spermatogenesis. Kesalahan pada meosis meningkat seiring dengan pertambahan usia ibu. Kesalahan yang diturunkan dari ibu paling sering terjadi pada meosis I 76- 80 dan terjadi pada 67-73 pada kasus trisomi 21. Kesalahan yang diturunkan dari ibu lainnya terjadi pada meosis II dan mungkin diakibatkan oleh kegagalan pemisahan pasangan kromatid. Mereka terjadi pada 18-20 kasus trisomi 21. Nondisjunction yang diturunkan dari ayah biasanya terjadi pada meosis II. Mekanisme nondisjunction masih belum jelas. Hal itu mungkin berhubungan dengan kegagalan pada rekombinasi, di mana proses alami pemecahan dan penggabungan kembali susunan DNA selama meosis untuk membentuk kombinasi baru pada gen agar menghasilkan variasi genetik. Pada beberapa studi, peningkatan risiko pada nondisjunction meosis telah dihubungkan dengan polimorfik maternal pada gen yang mengkode enzim yang memetabolisme folat, methylenetetrahydrofolate reductase MTHFR dan methionine synthase MTRR. Universitas Sumatera Utara Diperkirakan 5 kasus kromosom ekstra 21 muncul diakibatkan oleh kesalahan pada mitosis. Kasus ini tidak berkaitan dengan meningkatnya umur ibu. Translokasi trisomi 21, yaitu ketidakseimbangan translokasi Robertsonian, seluruh lengan panjang pada sebuah kromosom ditranslokasikan ke lengan panjang pada sebuah kromosom akosentrik melalui penggabungan sentral. Pada Sindroma Down, bentuk yang paling umum adalah translokasi yang mengenai kromosom 14 dan 21. Individu yang memiliki 46 kromosom, tetapi kromosom 14 mengandung lengan panjang kromosom 14 dan 21. Hal ini memberikan tiga salinan pada lengan panjang kromosom 21 dua berasal dari kromosom 21 dan yang ketiga berasal dari lengan panjang yang ditranslokasikan dari kromosom 14. Mayoritas translokasi Robertsonian yang mengakibatkan trisomi 21 adalah mutasi yang baru. Mereka hampir selalu berasal dari ibu dan terjadi terutama selama oogenesis. Sindroma Down yang disebabkan oleh mekanisme ini tidak berhubungan dengan umur ibu Roizen et al., 2009. Sejauh ini, tidak ditemukan hubungan antara Sindroma Down dan diet, obat-obatan, ekonomi, status, ataupun gaya hidup. Risiko Sindroma Down juga tidak meningkat meskipun memiliki saudara dengan Sindroma Down. Beberapa bukti menunjukkan bahwa Sindroma Down sedikit lebih umum terjadi pada keluarga dengan penyakit Alzheimer dalam satu atau lebih anggota keluarga yang lebih tua Benke et al., 1995.

2.1.3 Genetika

Menurut Hattori et al. 2000 dalam Sommer dan Henrique-Silva 2008, hampir seluruh rangkaian DNA pada lengan panjang kromosom 21 21q telah berhasil ditentukan dan dipublikasikan dalam Nature. Hal ini menunjukkan sebuah pencapaian baru dalam penelitian Sindroma Down, yang sangat membantu dalam mengidentifikasikan setiap gen dan rangkaian nonkode pada 21q. Universitas Sumatera Utara Panjang dari 21q adalah 31,5 Mb dan diperkirakan 3 dari rangkaiannya mengkode beberapa protein. Analisis pertama dari 21q menunjukkan terdapat 225 gen dan 59 pseudogen. Menurut Gardiner et al. 2003 dalam Sommer dan Henrique-Silva 2008, meskipun katalog gen yang tepat belum dapat disimpulkan, mereka telah memperkirakan 364 gen dan sangkaan gen dari rangkaian yang selesai dari kromosom 21. Protein yang dikode oleh gen ini mempunyai beberapa kategori fungsi yaitu faktor transkripsi, regulator, dan modulator Sommer dan Henrique-Silva, 2008. Dalam trisomi 21, kehadiran gen ekstra menyebabkan overexpression pada gen yang terlibat sehingga meningkatkan produk-produk tertentu. Pada sebagian besar gen, efek overexpression tersebut memiliki efek yang sedikit karena tubuh memiliki mekanisme regulasi. Tetapi gen yang terlibat pada Sindroma Down tampaknya merupakan pengecualian. Dari penelitian bertahun-tahun, satu teori yang terkenal meyebutkan bahwa hanya sedikit bagian dari kromosom 21 yang sebenarnya dibutuhkan untuk membuat efek pada Sindroma Down, yang disebut sebagai critical region. Kromosom 21 memegang 200-250 gen, tetapi diperkirakan hanya beberapa persen saja yang mengakibatkan ciri-ciri pada Sindroma Down Leshin, 2003. Adanya Down Syndrome Critical Region DSCR, sebuah segmen kecil pada kromosom 21 yang mengandung gen-gen yang bertanggung jawab pada ciri-ciri utama Sindroma Down, telah mendominasi penelitan Sindroma Down pada tiga dekade terakhir. Gen-gen yang terdapat pada daerah 5,4Mb ini dikelompokkan menjadi DSCR1 dan DSCR 2 Sommer dan Henrique- Silva , 2008. Menurut Davies et al. 2007 dalam Sommer dan Henrique-Silva 2008, DSCR1, yang sekarang diberi nama RCAN1 Regulator of Calcineurin 1 di overexpress dalam otak fetus Sindroma Down dan berinteraksi secara fisik dan fungsional dengan kalsineurin A, sebuah katalitik sub unit dari kalsium calmodulin –dependent protein phosphatase. Menurut Fuentes et al. 1995 dalam Sommer dan Henrique-Silva 2008, RCAN1 yang Universitas Sumatera Utara banyak diekspresikan di otak dan jantung menunjukkan overexpression itu berhubungan pada patogenesis Sindroma Down, terutama retardasi mental dan atau kelainan jantung. Menurut Vidal-Taboada et al., 2000 dalam Sommer dan Henrique-Silva 2008, sedangkan DSCR2 lebih banyak diekspresikan pada semua jaringan dan sel yang berproliferasi, seperti jaringan fetus, testis, dan sel kanker. Gen-gen yang terlibat dalam Sindroma Down adalah: • Superoxide Dismutase SOD1 -- overexpression menyebabkan penuaan dini dan menurunnya fungsi sistem imun. Gen ini berperan dalam demensia pada tipe Alzheimer • COL6A1 -- overexpression menyebabkan cacat jantung. • ETS2 -- overexpression menyebabkan abnormalitas skeletal. • CAF1A -- overexpression menyebabkan detrimental pada sintesis DNA • Cystathione Beta Synthase CBS -- overexpression menyebabkan gangguan metabolisme dan perbaikan DNA • DYRK -- overexpression menyebabkan retardasi mental. • CRYA1 -- overexpression menyebabkan katarak. • GART -- overexpression menyebabkan gangguan sintesis dan perbaikan DNA • IFNAR – gen yang mengekspresiakn interferon, overexpression mempengaruhi sistem imun dan organ sistem lainnya Lewis, 2008.

2.1.4 Manifestasi Klinis

Sindroma Down memiliki banyak ciri khas pada tubuh yang dapat dengan mudah mengenalinya. Selain itu, Sindroma Down juga menyebabkan berbagai gangguan fungsi organ yang dibawa sejak lahir. Ciri-ciri tersebut adalah sebagai berikut. • Pertumbuhan: tumbuh pendek dan obesitas terjadi selama masa remaja • Sistem saraf pusat: retardasi mental sedang sampai berat, dengan IQ 20-85 rata-rata 50. Hipotonia meningkat sejalan dengan umur. Gangguan Universitas Sumatera Utara artikulasi. Sleep apnea terjadi ketika aliran udara inspirasi dari saluran napas atas ke paru mengalami hambatan selama 10 detik atau lebih. Hal itu sering mengakibatkan hipoksemia atau hiperkarbia. • Tingkah laku: spontanitas alami, sikap yang hangat, menyenangkan, lemah lembut, sabar, dan toleransi. Hanya sedikit pasien yang mengalami kecemasan dan keras kepala. • Gangguan kejang: spasme infantil sering terjadi pada masa bayi, sedangkan kejang tonik-klonik sering pada pasien yang lebih tua. • Penuaan dini: berkurangnya tonus kulit, kerontokan atau pemutihan rambut lebih awal, hipogonadisme, katarak, kehilangan pendengaran, hipotiroidisme yang berkaitan dengan umur, kejang, keganasan, penyakit vaskular degeneratif, hilangnya kemampuan adaptasi, dan meningkatnya demensia tipe Alzheimer. • Tulang tengkorak: brachycephaly, microcephaly, kening melandai, oksiput datar, fontanela besar dengan penutupan yang lambat, patent metopic suture, tidak adanya sinus frontalis dan sfenoidalis, dan hipolplasia sinus maksilaris. • Mata: fisura palpebra yang condong ke depan, lipatan epikantus bialteral, brushfield spots iris yang berbintik, gangguan refrakter 50, strabismus 44, nistagmus 20, blepharitis 31, konjungtivitis, kongenital katarak 3, pseudopapiledema, kekeruhan lensa yang didapat 30-60, dan keratokonus pada orang dewasa. • Hidung: tulang hidung hipoplastik dan jembatan hidung yang datar. • Mulut dan gigi: mulut terbuka dengan penonjolan lidah, lidah yang bercelah, pernapasan mulut dengan pengeluaran air liur, bibir bawah yang merekah, angular cheilitis, anodonsia parsial 50, agenesis gigi, malformasi gigi, erupsi gigi yang terlambat, mikroodonsia 35-50 pada pertumbuhan gigi primer dan sekunder, hipoplastik dan hipokalsifikasi gigi, dan maloklusi. • Telinga: telinga kecil dengan lipatan heliks yang berlebihan. Otitis media kronis dan hilang pendengaran sering terjadi. Universitas Sumatera Utara • Leher: atlantoaksial tidak stabil 14 dapat menyebabkan kelemahan ligamen transversal yang menyangga proses odontoid dekat dengan atlas yang melengkung. Kelemahan itu dapat menyebabkan proses odontoid berpindah ke belakang, mengakibatkan kompresi medula spinalis. • Penyakit jantung bawaan: penyakit jantung bawaan sering terjadi 40- 50; hal itu biasanya diobservasi pada pasien dengan Sindroma Down yang berada di rumah sakit 62 dan penyebab kematian yang sering terjadi pada kasus ini pada 2 tahun pertama kehidupan. Penyakit jantung bawaan yang sering terjadi adalah endocardial cushion defect 43, ventricular septal defect 32, secundum atrial septal defect 10, tetralogy of Fallot 6, dan isolated patent ductus arteriosus 4. Sekitar 30 pasien mengalami cacat jantung yang berat. Lesi yang paling sering adalah patent ductus arteriosus 16 dan pulmonic stenosis 9. Sekitar 70 dari semua endocardial cushion defects berhubungan dengan Sindroma Down. • Abdomen: rektum diastasis dan hernia umbilikalis dapat terjadi. • Sistem saluran cerna 12: atresia atau stenosis duodenum. Penyakit Hirschprung 1, fistula trakeoesofagus, divertikulum Meckel, anus imperforata, dan omfalokel juga dapat terjadi. • Saluran urin dan kelamin: malformasi ginjal, hipospadia, mikropenis, dan kriptorkoidisme. • Skeletal: tangan pendek dan lebar, klinodaktil pada jari ke lima dengan lipatan fleksi tunggal 20, sendi jari hiperekstensi, meningkatnya jarak antara dua jari kaki pertama dan dislokasi panggul yang didapat. • Sistem endokrin: tiroiditis Hashimoto yang menyebabkan hipotiroidisme adalah gangguan tiroid yang paling sering didapat pada pasien Sindroma Down. Diabetes dan menurunnya kesuburan juga dapat terjadi. • Sistem hematologi: anak dengan Sindroma Down memiliki risiko untuk mengalami leukemia, termasuk leukemia limfoblastik akut dan leukemia mieloid. Risiko relatif leukemia akut pada umur 5 tahun 56 kali lebih besar daripada anak tanpa Sindroma Down. Transient Myeloproliferative Universitas Sumatera Utara Disease TMD adalah abnormalitas hematologi yang sering mengenai bayi Sindroma Down yang baru lahir. TMD dikarakteristikkan dengan proliferasi mieoblas yang berlebihan di darah dan sumsum tulang. Diperkirakan 10 bayi dengan Sindroma Down mengalami TMD. • Imunodefisiensi: pasien Sindroma Down memiliki risiko 12 kali untuk terkena penyakit infeksi, terutama pneumonia, karena kerusakan imunitas seluler. • Kulit: xerosis, lesi hiperkeratotik terlokalisasi, serpiginosa elastosis, alopesia areata, vitiligo, dan infeksi kulit berulang Tarek, 2005.

2.1.5 Skrining Prenatal dan Diagnosis

Sindroma Down adalah abnormalitas kromosom yang paling sering terjadi pada bayi baru lahir. Umur ibu merupakan satu-satunya faktor risiko untuk terjadi sindrom ini. Pada ibu dengan umur lebih dari 35 tahun, risikonya akan meningkat 4 kali. Oleh karena itu, diharapkan semua ibu hamil dengan usia di atas 35 tahun melakukan skrining prenatal untuk Sindroma Down Barrs et al., 2009. Sebuah penelitian trial telah membandingkan skrining trimester pertama untuk Sindroma Down dengan skrining trimester kedua pemeriksaan yang standard saat ini dan skrining pada kedua trimester tersebut. Hasilnya menunjukkan bahwa skrining trimester pertama memiliki efektifitas yang tinggi, tetapi kombinasi pengukuran pada trimester pertama dan kedua mempunyai angka deteksi yang lebih tinggi dan angka kesalahan semu yang lebih rendah Malone et al., 2005. Tes integrasi serum memiliki nilai deteksi yang paling tinggi di mana pengukuran nuchal translucency tidak digunakan. Sedangkan tes quadruple adalah skrining terbaik pada trimester kedua. Hasil skrining yang negatif berarti risiko untuk mempunyai bayi dengan Sindroma Down lebih kecil dari tingkat spesifik cut-off, tetapi itu tidak menghilangkan kemungkinan untuk mendapat Sindroma Down. Setelah skrining tes yang positif, akan lebih baik jika orang tua tersebut menemui Universitas Sumatera Utara konsultan genetika untuk memberikan informasi yang lengkap dan pilihan manajemen. Determinasi kariotip fetus adalah diagnosis defenitif. Pada trimester pertama, kariotip didapat dari sampel khorionik vili. Pada trimester kedua, dilakukan amniosintesis untuk analisis kromosom Barrs et al., 2009. Metode analisis sitogenik yang banyak digunakan adalah in situ hybridization FISH pada nukleus interfase, menggunakan spesifik probe dari kromosom 21. Metode alternatif yang saat ini dilakukan di beberapa negara adalah quantitative fluoresence PCR QF-PCR. Pada metode ini, penanda polimorfik DNA mikrosatelit pada kromosom 21 digunakan untuk menentukan adanya tiga alel yang berbeda. Metode lainnya adalah dengan mengukur salinan rangkaian DNA termasuk pada multiple amplifiable probe hybridization MAPH dan multiplex probe ligation assay MPLA Antonarakis, 2005.

2.1.6 Manajemen

Semua bayi dengan Sindroma Down harus dievaluasi mengenai penyakit jantung bawaan dengan mengkonsultasikan ke ahli kardiologi anak. Ekhokardiogram direkomendasikan untuk mendeteksi abnormalitas yang tidak memiliki gejala ataupun tidak tampak pada pemeriksaan fisik. Evaluasi klinis jantung harus berkesinambungan karena risiko prolaps katup mitral dan regurgitasi aorta yang tinggi pada masa remaja dan dewasa muda. Pendengaran: bayi baru lahir harus dinilai pendengarannya dan, jika ada kelainan, maka dibutuhkan evaluasi brainstem auditory evoked response dan otoacoustic emission. Pendengaran harus dievaluasi secara teratur sejak masa kanak-kanak. Ganggua n oftalmologi: penilaian oftalmologi harus dilakukan pada bayi baru lahir atau paling tidak pada umur 6 bulan untuk menilai strabismus, nistagmus, dan katarak. Anak-anak yang mengalami hal tersebut harus melakukan penilaian penglihatan secara berkala. Universitas Sumatera Utara Fungsi tiroid: tes fungsi tiroid harus dilakukan pada saat bayi baru lahir. American Academy of Pediatric AAP merekomendasikan agar skrining harus diulang pada umur 6 dan 12 bulan, dan kemudian setiap tahun. Tinggi dan berat badan harus diukur setiap tahun karena adanya kombinasi deselerasi dari pertumbuhan linear berkaitan dengan pertambahan berat badan adalah indikator yang sensitif untuk hipotiroid. Hematologi: pemeriksaan darah lengkap harus dilakukan pada saat lahir untuk mengevaluasi kelainan mieloproliferatif dan polisitemia. Bayi dengan TMD harus diikuti setiap 3 bulan sampai umur 3 tahun dan setiap 6 bulan sampai umur 6 tahun. Penyakit periodontal: penyakit periodontal sering pada anak-anak dan dewasa dengan Sindroma Down. Mekanisme ini diperkirakan karena perubahan flora normal pada mulut, dengan frekuensi Actinobacillus actinomycetemcomitansi yang lebih tinggi. Gigi yang tumpang tindih, kurangnya kebersihan gigi, dan defisiensi sistem imun juga berpengaruh. Atlantoaksial yang tidak stabil: AAP merekomendasikan pemeriksaan radiografi pada keadaan atlantoaksial yang tidak stabil atau subluksasio pada umur 3 sampai 5 tahun. Selain itu, juga dibutuhkan evaluasi neurologis untuk menilai adanya kerusakan medula spinalis. Skrining ini sebaiknya dilakukan paling tidak setiap tahun. Anak yang mempunyai gejala neurologis harus dilakukan pemeriksaan MRI untuk mengetahui apakah terdapat kompresi medula spinalis dan harus diperlukan pengobatan defenitif. Pengobatan alternatif: stres oksidatif, ketidakseimbangan produksi dan pembuangan oksigen, dapat mempengaruhi beberapa gejala dan ciri dari Sindroma Down, seperti menurunnya sistem imun, penuaan dini, gangguan fungsi mental, dan keganasan. Suplemen dengan nutrisi antioksidan telah diajukan untuk terapi Sindroma Down. Suplemen yang dimaksud mencakup zink, selenium, megavitamin dan mineral, vitamin A, vitamin B6, dan koenzim Q10. Tetapi dari hasil penelitian, hal ini tidak memberikan pengaruh yang signifikan bagi pasien. Universitas Sumatera Utara Konseling: konseling dapat dimulai sejak diagnosis prenatal ataupun pada kasus yang dicurigai. Diskusi tersebut sebaiknya mencakup tentang variabilitas dari manifestasi dan prognosis. Pengobatan medis dan edukasi dan juga penting untuk dibicarakan Roizen et al., 2009.

2.1.7 Prognosis

Prognosisnya sangat bergantung pada adanya dan keparahan dari cacat jantung. Kemungkinan pasien untuk mengalami penyakit saluran napas meningkat dan dapat terjadi akut leukemia. Apabila sindroma ini mengenai laki-laki maka akan menjadi infertil. Hampir 80 pasien tanpa cacat jantung dapat mencapai umur 30 tahun; 60 dari semua pasien masih hidup pada usia 50 tahun. Tinggi badan pada umur 18 tahun antara 136-145 cm untuk wanita dan 140-162 cm untuk laki-laki. Dari usia dekade keempat, penyakit Alzheimer harus diperhatikan Weidemann, 1995.

2.2 Penyakit Jantung Bawaan PJB pada Sindroma Down

Sangat penting untuk mengetahui insidensi dan karateristik anatomi dari PJB pada Sindroma Down, sebab PJB merupakan faktor terbesar yang mempengaruhi kelangsungan hidup pasien tersebut Hayes et al., 1997. Pengetahuan itu juga berguna untuk mengetahui pengobatan dan pencegahan yang sesuai sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup pasien. Secara umum insidensi PJB pada populasi umum adalah 0,8 persen. Insidensi PJB pada anak dengan Sindroma Down dapat mencapai 50 persen. Tipe cacat jantung pada anak dengan Sindroma Down dapat dibagi menjadi tiga kategori umum: 1. Atrioventricular septal defects AVSD 2. Ventricular septal defect VSD, atrial septal defect ASD, atau patent ductus arteriosusPDA 3. Penyakit jantung kompleks lainnya. Universitas Sumatera Utara Atrioventricular septal defects paling sering terjadi pada pasien ini, yaitu sekitar 60 dari seluruh PJB yang ditemukan pada Sindroma Down. Ventricular septal defect, ASD, dan PDA terjadi pada 20 persen dari kasus, meskipun cacat ini lebih sering terjadi pada populasi umum dibandingkan AVSD. Penyakit jantung bawaan kompleks lainnya adalah Tetralogy of Fallot dan sindroma hipoplastik jantung kiri. Sebagai tambahan pada PJB pada Sindroma Down, peningkatan tekanan darah pada paru hipertensi pulmonal memiliki frekuensi yang lebih tinggi pada pasien dengan Sindroma Down. Tekanan yang tinggi ini mungkin berkaitan dengan malformasi jaringan paru, meskipun penyebab pastinya tidak diketahui. Tekanan yang lebih tinggi itu dapat mengurangi aliran darah ke paru sehingga mengurangi gejala yang mirip gagal jantung kongestif pada bayi dengan AVSD lengkap atau VSD yang besar Cincinnati Childrens Hospital Medical Center, 2006.

2.2.1 Atrioventricular Septal Defects AVSDs

Pada kelainan ini tidak terjadi pemisahan antara cincin katup mitral dan katup trikuspid sehingga terdapat satu lubang besar cincin katup atrioventrikuler yang menghubungkan kedua atrium dan kedua ventrikel secara bersamaan Soeroso dan Sastrosoebroto, 1994. Kelainan ini sering menyertai Sindroma Down. Kemungkinan terjadinya AVSD ini meningkat 1000 kali dibandingkan pada anak tanpa Sindroma Down Sherman, 2007. Karena tingginya tekanan pada ventrikel kiri yang memompa darah ke seluruh tubuh, maka darah akan merembes ke ventrikel kanan melewati lubang di dinding pusat jantung septum ketika ventrikel berkontraksi. Hal ini akan meningkatkan tekanan di ventrikel kanan sehingga akan menyebabkan hipertensi pulmonal. Gejala awal adalah berupa sulit makan, penambahan berat badan, pernapasan cepat dan tidak teratur, serta derajat sianosis di mulut, jari tangan dan kaki. Pemeriksaan klinis menunjukkan pembesaran hati dan jantung, dan Universitas Sumatera Utara diagnosis ‘gagal jantung’ dapat terjadi. Hal ini disebabkan aliran darah dari satu sisi ke sisi lain, sehingga jantung harus memompa lebih berat dari keadaan biasa. Akibatnya jantung gagal memompa. Tidak semua anak menunjukkan gejala pada masa awal kehidupan dan tidak semua juga memiliki gejala seperti ini NACD, 2009. Mayoritas kasus AVSD membutuhkan intervensi bedah pada 6 bulan pertama kehidupan, karena tingginya angka kematian di atas usia 1 tahun dan hipertensi pulmonal yang terjadi lebih awal. Anak dengan Sindroma Down yang menderita AVSD memiliki kelangsungan hidup yang paling jelek Hayes et al., 1997.

2.2.2 Ventricular Septal Defects VSDs

Terdapat lubang di antara dinding ventrikel. Karena tingginya tekanan di ventrikel kiri, hal ini menyebabkan darah yang kaya oksigen akan mengalir ke ventrikel kanan dan kembali ke paru-paru. Jumlah darah yang mengalir bergantung ukuran lubang dan tekanan antara kedua ventrikel. Adanya aliran abnormal tersebut mengakibatkan terdengar murmur. Secara umum, pasien dengan VSD yang kecil tidak menunjukkan gejala dan dapat ditemukan ketika terdengar murmur pada pemeriksaan rutin. Pasien dengan VSD sedang terlihat bernapas dengan cepat, penambahan berat badan yang buruk, dan lambat ketika makan NACD, 2009. Pasien dengan defek kecil tidak memerlukan pengobatan apapun, kecuali pemberian profilaksis terhadap terjadinya endokarditis infektif. Jika pada umur 3 atau 4 tahun defek belum menutup dan terdapat pembesaran jantung maka dianjurkan penutupan defek Soeroso dan Sastrosoebroto, 1994.

2.2.3 Atrial Septal Defects ASDs

Pada cacat ini terdapat lubang di atrium. Akibat tingginya tekanan di sisi sebelah kiri jantung, maka darah yang kaya oksigen akan mengalir ke kanan jantung melalui lubang tersebut. Universitas Sumatera Utara Terdapat tiga tipe ASD; yang paling sering adalah lubang di tengah dari septum. Lubang di bagian bawah septum sering dikaitkan dengan masalah katup mitral yang lemah. Dan yang lebih jarang adalah lubang di atas dari septum. Biasanya pasien dengan ASD tidak menunjukkan gejala dan dapat ditemukan ketika terdengar murmur pada pemeriksaan rutin. Anak dengan masalah ini dapat mengalami berat badan yang tidak bertambah dan gagal tumbuh. Lubang yang kecil biasanya tidak menimbulkan masalah. Jika terdapat di bagian tengah maka dapat menutup dengan sendirinya. Tetapi, lubang yang sedang dan besar tidak dapat menutup. Oleh karena itu, pembedahan dianjurkan pada tahun pertama kehidupan NACD, 2009.

2.2.4 Patent Ductus Arteriosus PDA

Pada cacat ini terdapat hubungan langsung antara aorta dan arteri pulmonal, yang seharusnya menutup setelah lahir. Hal ini menyebabkan tingginya tekanan di jantung kiri dan meningkatkan jumlah darah yang masuk ke paru- paru NACD, 2009. Jika hanya terdapat sedikit hubungan maka bayi tidak akan menunjukkan gejala. Defek yang besar akan menimbulkan gagal jantung kongestif, nadi lebar, dan kebanyakan nadi arterial sangat melambung. Bayi akan sulit bernapas, lelah, dan buruknya penambahan berat badan. Tanpa memandang umur, penderita dengan PDA memerlukan penutupan dengan pembedahan. Pada penderita dengan PDA kecil, kebijaksanaan untuk menutup adalah untuk mencegah endarteritis atau komplikasi lambat lainnya. Pada penderita dengan PDA sedang dan besar, penutupan diselesaikan untuk menangani gagal jantung kongestif Bernstein, 2000. Universitas Sumatera Utara

2.2.5 Tetralogy of Fallot TF

Kelainan ini mencakup empat masalah jantung yang berbeda, yaitu defek septum ventrikel perimembranous, stenosis pulmonal infundibular, overriding aorta, dan hipertrofi ventrikel kanan. Manifestasi klinis TF mencerminkan derajat hipoksia. Pada waktu baru lahir biasanya bayi belum sianotik; bayi tampak biru setelah tumbuh. Manifestasi klinis TF mula-mula dapat mirip dengan defek septum ventrikel dengan pirau dari kiri ke kanan dengan stenosis pulmonal ringan, sehingga anak masih kemerahan. Apabila derajat stenosis bertambah, akan timbul sianosis. Pengobatan operatif terdiri dari 2 jenis, yakni operasi paliatif untuk menambah aliran darah paru, dan bedah korektif. Bedah paliatif dilakukan dengan melakukan shunt procedur, yang tujuannya adalah untuk menambah aliran darah ke paru. Bedah korektif adalah dengan koreksi total pada pasien TF dilakukan dengan cara menutup defek septum ventrikel dan eksisi infundibulum Pradoso, 1994. Universitas Sumatera Utara BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASONAL

3.1 Kerangka Konsep Penelitian

Pada penelitian ini, kerangka konsep tentang prevalensi PJB pada anak dengan Sindroma Down dapat dijabarkan sebagai berikut:

3.2 Definisi Operasional

• Sindroma Down adalah kelainan kromosom yang terjadi bila ada 3 gambaran kromosom utama di samping 2 kromosom biasa pada kromosom 21 atau disebut trisomi 21 Shapiro, 2000. Pada penelitian ini, penegakkan diagnosis Sindroma Down hanya berdasarkan gejala klinis. • Anak adalah setiap manusia yang berusia kurang dari 18 tahun kecuali terdapat hukum tertentu yang berlaku terhadap anak tersebut, kedewasaan dicapai lebih awal UNICEF, 1989. Anak pada penelitian ini adalah semua pasien rawat inap dan rawat jalan yang berumur kurang dari 18 tahun yang telah didiagnosis sebagai penderita Sindroma Down di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2005-2009. • Penyakit jantung bawaan adalah penyakit yang dibawa oleh anak sejak ia dilahirkan akibat proses pembentukan jantung yang kurang sempurna Dhania, 2009. Penyakit jantung bawaan yang dinilai pada Sindroma Down adalah AVSD, VSD, ASD, PDA, dan TF. Penegakan diagnosis PJB adalah berdasarkan hasil ekokardiogram. • Prevalensi adalah proporsi subjek yang sakit pada waktu tertentu kasus lama dan kasus baru Ghazali, 2008. Prevalensi pada penelitian ini dihitung dengan membandingkan jumlah pasien Sindroma Down yang mengalami PJB dengan total jumlah pasien Sindroma Down tahun 2005- 2009 Penyakit jantung bawaan Sindroma Down Universitas Sumatera Utara BAB 4 METODE PENELITIAN

4.1. Jenis Penelitian