A. Data Demografi
Tuliskan jawaban anda pada tempat yang sudah sersedia 1.
Nomor Responden : diisi oleh peneliti
2. Umur
: 3.
Kelas :
Petunjuk pengisian :
1. Berikan tanda silang X atau centang V pada kolom jawaban pernyataan yang paling mewakili pendapat anda.
2. Setiap nomor diisi dengan SATU jawaban terbaik menurut anda 3. Jika ada pernyataan yang kurang jelas dapat langsung ditanyakan
kepada peneliti 4. Jika telah selesai, mohon kuesioner ini dikumpulkan kembali kepada
peneliti 5. Selamat mengisi
Universitas Sumatera Utara
B. Pernyataan Mengenai Perilaku Diet pada Remaja Putri
No. Pernyataan
Sering Kadang-
kadang Jarang
Tidak pernah
1
Saya takut kelebihan berat badan
2
Saya menghindari makan ketika lapar
3
Saya sadar dan mengetahui jumlah kalori setiap makanan yang saya makan
4
Saya menghindari makanan dengan kadar karbohidrat yang tinggi roti, nasi, kentang, dll
5
Merasa bersalah sehabis makan
6
Saya terus menerus memikirkan tentang keinginan saya untuk menjadi kurus
7
Saya berfikir tentang membakar kalori ketika saya berolah raga
8
Orang lain berfikir saya terlalu kurus
9
Saya terus menerus berfikir tentang lemak yang ada dalam tubuh saya
10
Saya menghindari makanan dengan kandungan gula di dalamnya coklat, permen, dll
11
Saya memakan jenis makanan khusus untuk diet
12
Saya mengendalikan keinginan, kemauan, dan tindakan saya ketika berada dekat makanan
13
Saya merasa tidak nyaman sehabis memakan coklat, permen, kue, puding, dan makanan lain dengan kadar
gula yang tinggi
14
Saya menjalani suatu program untuk menurunkan berat badan
Universitas Sumatera Utara
C. Pernyataan Mengenai Self Esteem pada Remaja Putri No.
Pernyataan Sangat
setuju Setuju Tidak
setuju Sangat
tidak setuju
1 Kadang kadang saya merasa diri
saya tidak berharga 2
Saya merasa saya memiliki
beberapa kualitas diri yang baik 3
Saya merasa dapat melakukan beberapa hal sama sepertisebaik
yang orang lain dapat lakukan 4
Saya merasa saya tidak memiliki hal hal yang dapat dibanggakan
5 Kadang saya mereka tidak berguna
6 Saya merasa saya adalah orang
yang berharga 7
Saya cenderung merasa bahwa saya adalah orang yang gagal
Universitas Sumatera Utara
D. Pernyataan mengenai body image pada remaja putri
Kategori