Gambar 2.3 Pathogenesis kaki diabetik Rebolledo, et al. 2011.
2.2.6 Gambaran Klinis Kaki Diabetik
Terdapat tiga macam bentuk ulkus diabetik yaitu ulkus neuropati, ulkus iskemia dan ulkus neuroiskemia campuran. Karakteristik ulkus neuropati adalah
bula, dikelilingi oleh kalus, tidak nyeri dan berlokasi di atas tulang –tulang yang
menonjol pada jari –jari kaki atau di plantar pedis. Ulkus iskemia biasanya pucat,
nekrosis, sangat sakit, tidak berbentuk kalus dan lokasinya sering pada jari –jari
kaki, tepi –tepi kaki dan tumit Payne, 2002.
Pertimbangan yang diperlukan dalam mengevaluasi krepitasi pada luka yaitu membedakan penyebabnya, nonbakteri atau bakteri. Krepitasi nonbakteri dapat
berkaitan dengan fisik atau kimia. Krepitasi yang berkaitan dengan fisik disebabkan penetrasi dan perforasi udara, sedang yang berkaitan dengan kimia
disebabkan kontak antara tubuh dengan gas, termasuk hidrogen peroksida,
benzine, dan kompleks magnesium tertentu. Krepitasi oleh karena bakteri dapat disebabkan oleh Clostridia atau non-Clostridia. Krepitasi non-Clostridia dapat
disebabkan oleh bakteri anaerob fakultatif misalnya Klebsiella dan Enterobacter atau bakteri anaerob obligat misalnya Peptostreptococcus dan Bacteroides.
Membedakan kedua macam infeksi ini penting karena penanganan kedua keadaan ini sangat berbeda Sapico, et al. 2000; Hendromartono, 2003.
2.2.7 Pemeriksaan Kaki Diabetik
Pada anamnesa informasi yang penting adalah pasien telah mengidap DM sejak lama. Gejala neuropati diabetik yang sering ditemukan adalah kesemutan,
rasa panas di telapak kaki, kram, badan sakit semua terutama malam hari. Gejala neuropati menyebabkan hilang atau menurunnya rasa nyeri pada kaki. Manifestasi
gangguan pembuluh darah berupa nyeri tungkai sesudah berjalan pada jarak tertentu akibat aliran darah ke tungkai yang berkurang klaudikasio intermiten.
Manifestasi lain berupa ujung jari terasa dingin, nyeri kaki diwaktu malam, denyut arteri hilang dan kaki menjadi pucat bila dinaikkan Frykberg, 2009.
2.2.7.1 Pemeriksaan Fisik
Kesan umum akan tampak kulit kaki yang kering dan pecah-pecah akibat berkurangmya produksi keringat. Tampak pula hilangnya rambut kaki atau jari
kaki, penebalan kuku, kalus pada daerah daerah yang mengalami penekanan seperti pada tumit, plantar aspek kaput metatarsal. Adanya deformitas berupa claw
toe sering pada ibu jari Pinzur, 2006. Pada daerah yang mengalami penekanan
tersebut merupakan lokasi ulkus diabetikum karena trauma yang berulang-ulang tanpa atau sedikit dirasakan pasien Supartondo, et al. 1998. Tergantung dari
derajatnya saat kita temukan, ulkus yang terlihat mungkin hanya suatu ulkus superfisial yang hanya terbatas pada kulit dengan dibatasi kalus yang secara klinis
tidak menunjukkan tanda
–tanda infeksi Payne, 2002.
Pada palpasi dinilai ada atau tidaknya denyut atau pulsasi arteri perifer, tidak terabanya pulsasi dan kaki teraba dingin dapat diasumsikan bahwa terjadi
oklusi arteri. Palpasi dilakukan pada Arteri Femoralis, Arteri Poplitea, Arteri Dorsalis Pedis dan Arteri Tibialis Posterior, dibandingkan kanan dan kiri. Kulit
yang kering serta pecah-pecah mudah dibedakan dengan kulit yang sehat. Kalus disekeliling ulkus akan teraba sebagai daerah yang tebal dan keras. Deskripsi
ulkus harus jelas karena sangat mempengaruhi prognosis serta tindakan yang akan dilakukan. Apabila pus tidak tampak maka penekanan pada daerah sekitar ulkus
sangat penting untuk mengetahui ada tidaknya pus. Ulkus harus dibuka lebar untuk melihat luasnya kavitas serta jaringan bawah kulit, otot, tendon serta tulang
yang terlibat Yasa, et al. 2003.
Disamping gejala serta tanda adanya kelainan vaskular, perlu diperiksa dengan tes vaskular noninvasif, ankle-brachial index ABI, dan toe systolic
pressure tekanan darah ibu jari. ABI didapat dengan cara membagi tekanan sistolik betis dengan tekanan sistolik lengan. Pada orang normal ABI 1, bila
ABI 0,5 menunjukan iskemia yang berat. Toe systolic pressure tekanan darah ibu jari lebih akurat dibandingkan ABI. Mereka menemukan bahwa 25 mmHg
merupakan batas minimal untuk penyembuhan ulkus pada kaki N: 40 mmHg
Edmond, 2001. Arteriografi perlu dilakukan untuk memastikan terjadinya oklusi arteri Pinzur, 2006.
2.2.7.2 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan radiologi akan dapat mengetahui apakah didapat gas subkutan, benda asing serta adanya osteomielitis Levin, 2006. Untuk
mengetahui adanya oklusi pada pembuluh darah maka dilakukan pemeriksaan penujang radiologi seperti ultrasonografi dopplerduplex, angiografi, MR
angiografi, dan CT angiografi. Ultrasonografi doppler yang merupakan prosedur pemeriksaan yang paling sederhana dan non invasif. Pemeriksaan dengan
ultasonografi doppler cukup sensitif untuk mendiagnosis adanya penyakit arteri perifer oklusif tungkai bawah. Angiografi merupakan baku emas pemeriksaan
vaskular karena akan memberikan informasi mengenai ada tidaknya sumbatan, luas sumbatan, serta kolateral. Kelemahan angiografi adalah bersifat invasif,
memerlukan waktu dan mahal serta menggunakan kontras yang nefrotoksik, maka arteriografi jarang dipakai Payne, 2002; Singh, et al. 2013. Untuk menentukan
adanya osteomilitis dapat dikerjakan pemeriksaan seperti CT Scan, MRI, Gallium Scintigrahy yang semua ini memiliki resolusi yang sangat baik untuk melihat
tulang dan jaringan Gerhard, 2005.
2.2.8 Amputasi pada Kaki Diabetik
Diabetes merupakan penyebab utama terjadinya amputasi di seluruh dunia. Dan di India ulkus kaki diabetik ini menyebabkan lebih dari 80 amputasi pada
ekstremitas bawah Jain, et al. 2012. Amputasi pada kaki diabetik diindikasikan bila terdapat neuropati diabetik,
penyakit pembuluh darah, dan deformitas ulseratif yang telah menyebabkan nekrosis jaringan lunak, osteomyelitis, sepsis, atau nyeri. Secara keseluruhan, DM
adalah penyebab utama untuk amputasi non traumatik tungkai bawah Sage, et al. 2006; Weledji, et al. 2014. Selain itu terdapat faktor-faktor yang mempengaruhi
amputasi pada kaki diabetik antara lain seperti riwayat ulkus kaki diabetik sebelumnya, usia lanjut, tekanan darah tinggi, jenis kelamin laki-laki, peningkatan
kadar glycosidic hemoglobin, proteinuria Santos, et al. 2006 Penyakit oklusi arteri perifer atau peripheral arterial disease PAD
merupakan komplikasi yang paling sering pada diabetes melitus dibandingkan dengan subyek normal. Prevalensi PAD meningkat 60 pada pasien dengan
diabetes dan berhubungan dengan manifestasi klinis yang berat dan risiko tinggi untuk terjadinya critical limb ischemic CLI dan amputasi ektremitas bawah.
PAD pada pasien dengan diabetes berbeda dalam hal histologi, anatomi dari oklusi pembuluh darah sehingga perlu kewaspadaan yang cukup tinggi untuk
mendeteksi, diagnosis dan penanganan yang lebih akurat pada PAD dengan kaki diabetik untuk mencegah terjadinya amputasi Graziani, et al. 2007.
Amputasi pada ekstremitas bawah pada penyakit oklusi pembuluh darah harus dipertimbangkan luas jaringan nekrosis, infeksi sekunder yang
menyebabkan gangren atau osteomyelitis, dan gejala-gejala sepsis. Waktu dan prosedur tindakan tergantung dari kondisi klinis pasien. Bila terjadi kerusakan
jaringan dan berhubungan dengan infeksi dan sepsis, tindakan amputasi dikerjakan segera untuk menyelamatkan nyawa Sefranek, 2007.
Tindakan revaskularisasi pada ekstremitas bawah merupakan terapi pilihan pada kebanyakan pasien dengan penyakit oklusi arteri perifer. Tindakan
rekontruksi vaskular juga bermanfaat untuk menyelamatkan ekstremitas bawah dari amputasi Sefranek, 2007.
Adapun tipe-tipe amputasi yang dilakukan pada ekstremitas bawah Sage, et al. 2006; Sefranek, 2007
1. Amputasi minor: toe amputation, Ray amputation, transmetatarsal
amputation, dan Syme’s amputation
2. Amputasi mayor: below knee amputation, above knee amputation.
2.3 Penyakit Oklusi Arteri Perifer
Peripheral Arterial Disease PAD 2.3.1 Definisi
Penyakit Oklusi Arteri Perifer atau Peripheral Arterial Disease PAD adalah penyakit karena oklusi pembuluh darah perifer bisa pada aorta, iliaka
maupun arteri pada ektremitas bawah. Sementara itu PAD merupakan faktor risiko utama terjadinya amputasi pada ekstremitas bawah ADA, 2003.
Menurut Kelkar 2006, terjadinya ulkus kaki diabetik pada lebih dari 50 kasus dan sering terjadi pada arteri tibialis dan arteri peroneus. Disfungsi sel
endotel dan abnormalitas otot polos pembuluh darah terjadi pada hiperglikemia
Kategori