25 error dimana hal ini dapat menyebabkan variasi dari hasil
interpretasi yang diberikan oleh ahli patologi anatomi.
12
Biopsi hati dilakukan pada pasien dengan risiko tinggi terkena steatohepatitis dan fibrosis berat.
4
Salah satu orang dengan risiko tinggi adalah adanya sindroma metabolic, atau dapat
digunakan skor fibrosis PPHNA untuk mengidentifikasinya.
4
Formulasi NFS
24
:
NFS digunakan untuk mengidentifikasi orang dengan risiko tinggi terjadi fibrosis, dengan interpretasi sebagai berikut
25
: a.
NFS -1,5 = risiko rendah b.
NFS -1,5 - 0,67 = risiko menengah c.
NFS 0,67 = risiko tinggi
Tabel 2.8. skor penilaian aktivitas PPHNA NAS dan staging fibrosis diambil dari world
gastroenterology organisation global guidelines.
1
26
skor 5 dengan steatosis dan pembengkakan hepatosis sudah didiagnosa sebagai NASH tetapi dibawah itu juga tetap dikatakan NASH selama ada steatosis dan pembengkakan
hepatosit
Tabel 2.9. perbandingan teknik diagnosis pasien PPHNA diambil dari world gastroenterology
organisation global guidelines.
1
27
2.1.5.5. Strategi Diagnosa PPHNA
Diagram 2.3. Algoritma diagnosis PPHNA diadopsi dari Nurman etal, dan Rafiq etal
12,24
normal abnormal
Dislipidemia, obesitas, faktor risiko lain
Tes fungsi hati
Terapi faktor risiko
Cek NFS USGCT
Risiko tinggi +
-
Risiko rendah Risiko Menengah
CK 18 tinggi
rendah Biopsi hati
Terapi sesuai derajat
kelainan Kategori
derajat fibrosis Eliminasi
penyebab lain SGOT SGPT
+ -
Terapi sebab lain
28
2.1.6. Tatalaksana
Manajemen pasien PPHNA adalah dengan menatalaksanai keadaan metabolik penyerta pasien, seperti dislipidemia, resistensi insulin, obesitas,
dan DM tipe 2.
4
PPHNA tidak memiliki terapi spesifik, prinsip penatalaksanaan PPHNA adalah dengan menurunkan faktor risiko,
perbaikan fungsi hati dan penyebab yang mendasarinya yaitu resistensi insulin jika hal ini dapat dicapai biasanya penderita akan mengalami
regresi komplit dari steatosis. Dalam mencapai target tersebut penderita
dapat diberikan beberapa obat-obatan yang dapat membantu melepaskan lipid dari sel hati.
12,18
2.1.6.1. Intervensi gaya hidup pasien
Banyak penelitian yang membuktikan, perubahan gaya hidup dapat menurunkan kadar aminotransferase dan menurunkan
kadar steatosis. Penurunan berat badan dibuktikan oleh banyak penelitian dapat memperbaiki gambaran histologi pasien SHNA,
dengan memperbaiki diet, kebiasaan pasien, dan meningkatkan aktivitas fisik selama 200 menit seminggu selama 48 minggu.
4
o Diet: penurunan berat badan kurang lebih 5-10
merupakan target penderita, intake kalori yang dikonsumsi harus dikurangi 25 dari kebutuhan normal disesuaikan
umur, dan jenis kelamin, jenis makanan yang dimakan harus dirubah komponen makronutrien seperti fruktosa
dan lemak jenuh harus dihindari serta mengonsumsi lebih banyak omega 3omega 6.
1
o Olahraga: program olahraga dengan aktivitas
menengah yang dilakukan tiga sampai empat kali seminggu disarankan untuk penderita.
1
Dengan diet yang baik ditambah dengan program olahraga tersebut diharapkan dapat menurunkan berat badan pasien dan
meningkatkan sensitivitas insulin, serta mengurangi proporsi lipid yang terakumulasi di hati.
4,12
29
2.1.6.2. Obat
o Insulin sensitizing agents
Metformin
Pemberian metformin kurang direkomendasikan karena tidak memberikan efek yang signifikan terhadap
perlemakan hati.
4
Thiazolidinediones
Pioglitazone bisa
digunakan untuk
menatalaksanai steatohepatitis,
tetapi harus
diperhatikan karena keamanan dan efektivitas angka panjang pioglitazobe pada pasien SHNA belum
dipastikan.
4
Peroxisome proliferators-activated
receptor-a PPAR-a meningkatkan kerja insulin pada jaringan perifer dan hati. Dibandingkan dengan
metformin PPAR-a dapat menurunkan lemak hati dan meningkatkan ambilan glukosa diperifer maupun di
hati.
12
o Statin
Pasien PPHNA memilki banyak kelainan metabolik yang mana salah satunya adalah dislipidemia. Untuk
mengurangi risiko komplikasi kardiovaskular. Statins dapat digunakan sebagai lini pertama untuk mengontrol kadar
profil lipid, semua statins efektif terhadap dislipidemia dengan dosis yang dapat ditolerir dan dalam rentang dosis
terapetik. Untuk menghindari efek hepatotoksik yang ditimbulkan walaupun hal ini jarang terjadi. Asam lemak
omega-3 dapat dijadikan lini pertama untuk menatalaksanai hipertrigliseridemia dinilai dari keamanan, toleransi, dan
hasil dalam memperbaiki kadar trigliserida serum serta potensialnya untuk ikut memperbaiki penyakit hati.
26
30 o
Anti-oksidan Pemberian vitamin E dengan dosis 800 IUhari
direkomendasikan, karena dapat memperbaiki gambaran histologi pasien non-diabetes.
4
2.1.7. Prognosis dan Komplikasi
Pasien PPHNA tanpa terjadi fibrosis memiliki prognosis yang baik, karena perlemakan yang terjadi bisa kembali menjadi normal dengan diet
dan perubahan gaya hidup pasien yang lebih baik, tetapi jaringan yang sudah fibrosis tidak akan kembali menjadi normal karena bersifat
ireversibel.
4,18
PPHNA dapat menyebabkan kerusakan yang berbahaya untuk hati, diantaranya
18
: a.
Menurunkan fungsi sel hati. Yang dapat menyebabkan kegagalan hati bahkan sampai dengan sirosis dan karsinoma
hepatoseluler. b.
Perlemakan akan membuat sel rentan terhadap toksik dan menurunkan kemampuannya untuk beregenerasi.
c. Perlemakan hati akan merespon secara berlebihan pada
proses inflamasi. d.
Perlemakan hati yang lebih lanjut dapat menyebabkan penyempitan pembuluh dara intrahepatik dan menurunkan
aliran bilier serta gangguan hemodinamika yang akan berujung pada hipertensi portal.
e. Emboli lemak
f. Varices, Oedema kaki
g. Penyakit kardiovaskular
h. Sepsis
Tabel 2.10. survival rate pasien PPHNA diambil dari world gastroenterology organisation
global guidelines.
1
