II.3. CARPAL TUNNEL SYNDROME PADA DIABETES MELLITUS
Carpal tunnel syndrome dijumpai pada sekitar 20 pasien DM. Hubungan spesifiknya dengan DM diduga akibat entrapment nervus medianus yang
disebabkan oleh perubahan jaringan ikat pada penderita DM. Gangguan metabolisme pada DM termasuk glikosilasi protein; abnormalitas mikrovaskular
dengan kerusakan pada pembuluh darah dan saraf; akumulasi kolagen pada kulit dan struktur periartikular menyebabkan perubahan pada jaringan ikat. Kim,
2001. Pasien dengan DM lebih sering terkena CTS. Hal ini mungkin disebabkan oleh saraf yang telah mengalami neuropati menjadi lebih rentan terhadap
kompresi dan pada pasien DM juga lebih sering diumpai abnormalitas tendon. Skrining pasien dengan CTS tanpa riwayat DM merupakan suatu rekomendasi.
Hui dkk, 2005 Ada dua jenis kerusakan, yaitu pertama adalah saraf yang terjepit pada
tempat di mana mereka harus melewati suatu terowongan ketat atau di atas suatu tonjolan tulang. Sistem saraf penderita diabetes lebih cenderung terkena lesi
kompresi. Focal neuropathies di ekstremitas disebabkan oleh baik entrapment maupun kompresi saraf. Sedang jenis yang kedua adalah kerusakan muncul
karena adanya penyakit pembuluh darah yang disebabkan oleh diabetes sehingga timbul iskemi maupun infark jaringan saraf. Sjahrir,2006
Mekanisme terjadinya CTS pada populasi DM belum diketahui dengan pasti, namun terdapat beberapa teori yang menjelaskannya. Teori pertama adalah
bahwa glikosilasi dari jaringan ikat menyebabkan peningkatan kekakuan dan penebalan dari ligamen karpal transversalis atau jaringan peritendinosa.
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
Kemungkinan kedua, adalah bahwa polineuropati yang disebabkan oleh mikrovaskular diabetik menyebabkan peningkatan kerentanan nervus medianus
terhadap cedera kompresi. Bukti-buki mendukung keduanya. Satu studi histologi menunjukkan bahwa kedua perubahan jaringan, yaitu penebalan kolagen di
lapisan tendon dan arteriosklerosis pembuluh darah kecil berperan terhadap terjadinya CTS. Fitzgibbons dkk, 2008 Hiperglikemia menyebabkan perubahan
reologik, yang meningkatkan resistensi vaskular endotel dan menurunkan aliran darah pada saraf. Hiperglikemia juga menyebabkan deplesi pada myoinositol
saraf melalui mekanisme competitive uptake. Gambaran umum dari kerusakan jaringan akibat hiperglikemia terlihat pada gambar 7 Bansal dkk, 2006;
Brownlee,2005; Sjahrir,2006
Gambar 7. Kerusakan jaringan akibat hiperglikemia
Dikutip dari : Brownlee,M. 2005. The pathobiology of diabetic complications. A unifying mechanism. Diabetes. 54 :1615-1625
1. Teori Vaskular Hipoksik-Iskemik Abnormalitas vaskuler yang terjadi pada pasien dengan neuropati diabetik
meliputi penebalan membran basalis dinding pembuluh darah, hiperplasia endotel, disfungsi endotel, peningkatan ekspresi endothelin dan peningkatan
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
kadar vascular endothelial growth factor VEGF. Diabetes secara selektif merusak sel, seperti sel endotel dan mesangial, dimana kecepatan pengangkutan
glukosa tidak merosot dengan cepat seperti hal nya hasil peningkatan kadar gula, hal ini mendorong ke arah penumpukan glukosa yang tinggi di dalam sel.
Berdasarkan teori ini, terjadi proses iskemia endoneurial yang berkembang karena adanya peningkatan endoneurial vascular resistance terhadap darah
hiperglikemia. Brownlee 2005; Sjahrir,2006 Neuropati diabetik adalah salah satu penyakit progresif yang paling
mungkin disebabkan oleh efek kekurangan prostacyclin dan prostaglandin yang kronis. Prostacyclin PGI2 adalah suatu vasoprotektif molekul utama dengan
berbagai fungsi fisiologis. Oleh karena kadar prostacyclinprostaglandin yang sangat rendah pada penderita DM, sel darah merah penderita DM cenderung
untuk menjadi rapuuh dan tidak mampu untuk diubah bentuk. Kosekuensinya adalah oxygen-carrying blood corpuscles tidak bisa masuk ke pembuluh darah
kapiler yang kecil. Dengan demikian, jika pembuuh darah mikro di dalam sistem saraf tidak bisa menerima oksigen, maka kemudian sel saraf akan mati. Secara
fisik, inilah persisnya yang terjadi dengan neuropati. Hasilnya adalah endoneural hipoksia. Sjahrir,2006. Hipoksia menyebabkan kerusakan kapiler lebih lanjut,
yang lemudian memperberat gangguan transpor aksonal dan penurunan aktivitas Na-K-ATP-ase yang menyebabkan atrofi aksonal dan gangguan konduksi saraf.
Bansal 2006 2. Teori Berkenaan dengan Metablisme
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
Ada 2 teori utama berhubungan dengan efek yang berkenaan dengan metabolisme dari hiperglikemia kronis dan efek iskemia dari saraf perifer.
Beberapa teori yang paling diterima adalah : Sjahrir,2006 1.
The polyol pathway Dalam keadaan normoglikemik, sebagian besar glukosa intraseluler
mengalami fosforilasi ke glucose-6-phosphate oleh hexokinase. Dalam kondisi hiperglikemia, enzim hexokinase menjadi saturated, sehingga akan terjadi
peningkatan influks glukosa ke dalam polyol pathway. gambar 8. Aldose reductase, yang mengkatalisasi pengurangan glukosa ke sorbitol, merupakan
rate-limiting enzim di dalam jalur ini. Aldose reductase yang secara normal mempunyai fungsi mengurangi aldehid beracun di dalam sel menjadi alkohol
non-aktif, tetapi ketika konsentrasi glukosa di dalam sel terlalu tinggi, aldose reductase juga mengurangi glukosa menjadi sorbitol yang kemudian dioksidasi
menjadi fruktosa. Dalam proses mengurangi glukosa intraseluler tinggi menjadi sorbitol, aldose reductase mengkonsumsi co-factor NADPH nicotinamide adenin
dinucleotida phosphat hydrolase, yang juga merupakan co-factor penting untuk memperbaharui antioksidan penting intraseluler, dan pengurangan glutathione.
Dengan mengurangi jumlah glutathione, polyol pathway meningkakan kepekaan terhadap stres oksidatif intraseluler. Bansal 2006; Brownlee 2005; Sjahrir 2006.
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
Gambar 8. Jalur Polyol
Dikutip dari : Dikutip dari : Brownlee,M. 2005. The pathobiology of diabetic complications. A unifying mechanism. Diabetes. 54 :1615-1625
2. Aktivasi protein kinase C pathway
Aktivasi protein kinase C telah dihubungkan dengan kerusakan vaskular pada neuropati diabetik. Perubahan ini menyebabkan metabolisme sel Schwann,
aksonal dan neuronal abnormal, yang menyebabkan gangguan transpor aksonal. Bansal 2006. Hiperglikemia di dalam sel meningkatkan sintase suatu molekul
yang disebut diacylglycerol DAG, yaitu suatu critical activating co factor untuk isoform protein kinase C, β,δ, dan α. Protein kinase C juga diaktifkan oleh stres
oksidatif dan advanced glycation end product. Aktivasi protein kinase C menyebabkan berbagai akibat seperti peningkatan permeablitas vaskular,
gangguan sintesis nitric oxyde NOs dan perubahan aliran darah gambar 9. Brownlee 2005; Sjahrir 2006.
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
Gambar 9. Aktivasi protein kinase C pathway
Dikutip dari : Brownlee,M. 2005. The pathobiology of diabetic complications. A unifying mechanism. Diabetes. 54 :1615-1625
3. The hexosamine pathway
Jika kadar glukosa tinggi di dalam sel, sebagian besar glukosa dimetabolisme melalui glikolisis, menjadi glucose-6 fosfat, kemudian menjadi
fructose-6 fosfat dan seterusnya ke akhir dari glycolytic pathway. Namun begitu, beberapa dari fructose-6-phosphate dialihkan ke dalam suatu signaling pathway
dimana suatu enzim yang disebut GFAT glutamine fructose-6-phosphate aminotransferase mengubah fructose-6-phosphate menjadi glucosamine-6
phosphate dan akhirnya ke UDP uridine diphosphat n-acetyl glucosamine. Apa yang terjadi selanjutnya adalah N-acetyl glucosamine diletakkan ke residu serine
dan threonin dari faktor transkripsi, seperti halnya proses fosforilasi pada umumnya, dan overmodifikasi oleh glukosamin ini sering menyebabkan
perubahan patologis pada ekspresi gen gambar 10 Peningkatan modifikasi dari transkripsi faktor Sp1 menyebabkan peningkatan ekspresi transforming growth
factor- β-1 dan plasminogen activator inhibitor-1, dimana keduanya tidak baik
untuk pembuluh darah penderita DM. Brownlee 2005; Sjahrir 2006.
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
. Gambar 10. Hiperglikemi meningkatkan aliran pada jalur hexosamine
Dikutip dari : Brownlee,M. 2005. The pathobiology of diabetic complications. A unifying mechanism. Diabetes. 54 :1615-1625
Pada studi eksperimental lain, terlihat bahwa jika cedera metabolik transpor aksonal sudah ada, misalnya, pada tikus dengan diabetes yang diinduksi oleh
streptozotocin, transpor aksonal terlibat secara signifikan dibandingkan dengan kelompok kontrol. Hal ini menunjukkan bahwa saraf pada hewan dengan diabetes
lebih rentan terhadap kompresi dibandingkan dengan saraf pada hewan yang sehat. Luchetti 2007 Suatu studi yang membandingkan outcome tindakan carpal
tunnel release pada pasien diabetik dengan tanpa diabetik menunjukkan bahwa derajat pemulihan lebih buruk dan lebih lambat pada pasien dengan dibetes. Studi
ini menyimpulkan bahwa terdapat faktor penting lain selain kompresi pada entrapment syndromes pada penderita DM dan menduga bahwa akumulasi
sorbitol, defisiensi myoinositol dan akumulasi dari advanced glycation end products tampaknya berhubungan dengan lambatnya pemulihan pada pasien DM.
Vinik dkk, 2004
II.4. METHYLCOBALAMIN
Kategori