BAB II TINJAUAN PUSTAKA
II.1. CARPAL TUNNEL SYNDROME
II.1.1. Definisi
Carpal tunnel syndrome adalah kumpulan gejala akibat penekanan pada nervus medianus oleh ligamentum karpal transversal, di dalam terowongan karpal
pada pergelangan tangan. Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia,2011.
II.1.2. Epidemiologi
Carpal tunnel syndrome merupakan cedera akibat pekerjaan yang kedua terbanyak setelah nyeri punggung bawah. Sindroma ini paling sering mengenai
populasi usia 30-60 tahun, dengan perbandingan wanita dan pria 3-5 : 1 dan lebih dari 50 kasus terjadi secara bilateral. Durrant dkk, 2002. Insidensi tahunan
diperkirakan 120 per 100.000 wanita dan 60 per 100.000 pria. Insidensi tampaknya meningkat dengan pertambahan usia pada laki-laki namun insidensi
puncak pada wanita adalah pada usia 45-54 tahun. Hui dkk, 2005. Carpal tunnel syndrome merupakan salah satu neuropati kompresi
esktremitas atas yang paling sering dijumpai. Diperkirakan sekitar satu juta penduduk di Amerika Serikat setiap tahunnya menderita CTS. Insidensi dan
prevalensinya bervariasi sekitar 0.125-1 dan 5-16. Kondisi ini lebih sering dijumpai pada perempuan dibanding laki-laki. Usia rerata saat diagnosis
dilaporkan 50 tahun pada laki-laki dan 51 tahun pada wanita. Suatu studi di Inggris melaporkan insidensi sebesar 139.4 kasus per 100.000 penduduk wanita dan 67.2
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
kasus per 100.000 penduduk laki-laki, dengan perbandingan perempuan dan laki- laki sebesar 2.07. Aroori dkk, 2008.
II.1.3. Anatomi II.1.3.1.
Carpal tunnel
Carpal tunnel adalah suatu terowongan fibro-osseous yang dibentuk oleh tulang-tulang karpal dan flexor retinaculum. Durrant dkk, 2002; Yugueros 2002.
Komponen tulang pada carpal tunnel membentuk suatu lengkungan,yang dibentuk oleh empat tonjolan tulang
—di proksimal oleh tulang pisiformis dan tubercle of scaphoid dan di distal oleh hook of hamate dan tubercle of trapezium. Tendon
palmaris longus di superfisial berjalan anterior menuju ke flexor retinaculum untuk menyatu dengan fasia palmaris. Di bawah fasia palmaris, suatu ligamen
membentuk batas superfisial dari carpal tunnel, yang disebut ligamen karpal transversal. Ligamen flexor retinaculum dan karpal transversal dianggap
merupakan istilah yang sama sinonim oleh berbagai penulis. gambar 1 Pecina dkk, 2001; Yugueros 2002
Gambar 1. Bagian anterior dari carpal tunnel
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
Dikutip dari : Yugueros.P., Berger,R.A. 2002. Anatomy of the carpal tunnel. In: Luchetti,R., Amadio,P. Carpal tunnel syndrome. Springer.Berlin.
Ukuran dari terowongan ini bervariasi, dengan ukuran yang paling umum dijumpai adalah panjang 2-5 cm dan lebar 2-3 cm. Carpal tunnel cenderung
menyempit semakin ke arah distal. Sembilan tendon ke jari-jari dan nervus medianus berjalan di dalam flexor retinaculum dalam carpal tunnel. Terdapat satu
pembungkus synovial yang sama untuk seluruh tendon, kecuali tendon flexor pollicis longus. gambar 2. Durrant dkk, 2002.
Gambar 2. Anatomi carpal tunnel
Dikutip dari : Durrant,D.H.,True,J.M. 2002. Myelopathy,radiculopathy,and peripheral entrapment syndromes.CRC Press LLC. New York.
Walaupun tampaknya carpal tunnel merupakan ruang terbuka yang berhubungan dengan kompartemen fleksor dari lengan bawah di proksimal dan
ruang midplamar di distal, namun carpal tunnel merupakan suatu kompartemen tertutup dan mempertahankan kadar tekanan jaringan dan cairannya sendiri.
Yugueros 2002.
II.1.3.2. Nervus Medianus
Nervus medianus berasal dari korda lateral dan medial dari pleksus brakialis sebagai gabungan saraf yang berasal dari radiks C6 dan T1. gambar 3.
Kimura 2001;Preston dkk, 2002. Korda lateral, terdiri dari serabut C6,C7, mensuplai serabut sensorik ke thenar eminence dan ibu jari C6, jari telunjuk C6-
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
C7, dan jari tengah C7, begitu juga serabut motorik ke otot-otot lengan bawah. Korda medial, terdiri dari C8-T1, mensuplai serabut motorik ke otot-otot median
distal pada lengan bawah dan tangan, begitu pula serabut sensorik ke bagian lateral dari jari manis. Freimer dkk, 2001; Preston dkk, 2002; Kimura 2001
Gambar 3. Anatomi Pleksus Brakialis
Dikutip dari : Kimura,J. 2001. Electrodiagnosis in Disease of Nerve and Muscle: Princpiles and practice. Oxford University Press. New York.
Pada lengan atas, nervus medianus berjalan turun tanpa memberikan cabang. Preston dkk, 2002. Nervus medianus tidak mensarafi otot apapun pada
lengan atas. Nervus ini memasuki lengan bawah antara dua kaput pronator teres, dimana ia mensarafi fleksor karpi radialis, palmaris longus dan flexor digitorum
superficialis. Satu cabang motorik murni, yang disebut saraf interoseus anterior,
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
menginervasi flexor pollicis longus, pronator quadratus dan flexor digitorum profundus I dan II. Nervus medianus kemudian berjalan di lengan bawah, dan
setelah memberikan percabangan sensorik palmar, yang menginervasi kulit pada thenar eminence, nervus ini berjalan melalui carpal tunnel antara pergelangan
tangan dan telapak tangan. gambar 4 Freimer dkk, 2001; Preston dkk, 2002; Kimura 2001
Gambar 4. Distribusi Nervus Medianus
Dikutip dari : Kimura,J. 2001. Electrodiagnosis in Disease of Nerve and Muscle: Princpiles and practice. Oxford University Press. New York.
Pada telapak tangan, nervus medianus terbagi menjadi divisi motorik dan sensorik. Divisi motorik berjalan ke distal telapak tangan dan mensarafi lumbrikal I
dan II. Selain itu, terdapat cabang motorik ke thenar eminence yang menginervasi
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
otot APB, bagian lateral dari flexor pollicis brevis dan opponens pollicis. Kimura 2001;Durrant dkk, 2002; Preston dkk, 2002. Serabut sensorik dari nervus
medianus yang berjalan melalui carpal tunnel mensarafi ibu jari bagian medial, jari telunjuk, jari tengah dan aspek lateral jari manis. gambar 5 Preston dkk, 2002;
Kimura 2001
Gambar 5. Distribusi nervus medianus di tangan
Dikutip dari : Durrant,D.H.,True,J.M. 2002. Myelopathy,radiculopathy,and peripheral entrapment syndromes.CRC Press LLC. New York.
Nervus medianus merupakan struktur yang pertama terganggu dan menimbulkan gejala jika terdapat stenosis atau peningkatan tekanan dalam
terowongan. Kondisi apapun yang menyebabkan penurunan ruang dalam terowongan karpal atau peningkatan tekanan dalam terowongan akan
meningkatkan friksi atau gesekan antara tendon fleksor, nervus medianus dan ligamen karpal transversalis. Gerakan fleksi dan ekstensi pergelangan tangan
yang berulang dapat menyebabkan stenosis dan peningkatan tekanan dalam terowongan. Durrant dkk,2002
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
II.1.4. Etiopatogenesis
Terdapat beberapa etiologi dari CTS, walaupun sebagian besar bersifat idiopatik. Kasus idiopatik selama ini dianggap sebagai suatu tenosynovitis ligamen
karpal transversal. Namun begitu, temuan patologis hanya menunjukkan sedikit bukti adanya inflamasi sedangkan temuan yang lebih sering adalah edema,
sklerosis vaskular dan fibrosis yang paling sesuai dengan stress berulang pada jaringan ikat. Preston dkk, 2002. Sejumlah kondisi seperti gangguan anatomi,
penyakit inflamasi, dan gangguan metabolik dapat menyebabkan atau memperberat gejala.tabel 1 Viera, 2003
Penyebab utama CTS adalah kompresi nervus medianus di dalam terowongan karpal. Kompresi ini berhubungan dengan peningkatan tekanan di
dalam kanalis karpal. Setiap kanal memiliki kapasitas yang tetap; oleh sebab itu, tiap kondisi yang memprovokasi suatu perluasan di dalam kanal akan secara
langsung meningkatkan tekanan internal dan akibatnya menekan nervus medianus. Adanya anomali kandungan isi dalam kanal dan posisi dari struktur
internalnya akan menurunkan rongga kanalis yang tersedia. Kandungan yang anomali ini mencakup edema, inflamasi, perdarahan, deposit substan patologis,
danatau kondisi seperti amyloidosis,dsb. Terdapat peningkatan tekanan intrakanalis dalam kanalis yang lebih kecil akibat kondisi kongenital atau berbagai
perkembangan abnormal. Kondisi pre-existing, seperti polineuropati atau kompresi nervus yang sama yang lebih proksimal, akan meningkatkan kemungkinan
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
kerusakan nervus medianus akibat kompresi. Penyebab sistemik CTS yang paling sering dijumpai adalah DM, rheumatoid arthritis dan hipotiroidisme. Luchetti 2007
Tabel 1. Faktor penyebab CTS
Dikutip dari : Viera,A.J. 2003. Management of carpal tunnel syndrome. American family physician. 682: 265-27
Seluruh jaringan yang berada dalam carpal tunnel dapat terkena penyakit dan mempengaruhi nervus medianus sehingga menyebabkan kompresi. Struktur
di sekitarnya yang tidak berada dalam kanalis juga dapat terkena penyakit dan menginvasi kanalis, menyebabkan konsekuensi yang sama terhadap nervus
medianus. Nervus medianus juga dapat terlibat dalam suatu patologi metabolik yang menyebabkannya menjadi rentan terhadap fenomena kompresi. Pasien
dengan polineuropati lebih rentan terhadap kompresi saraf. Hal ini paling sering dijumpai pada pasien DM, yang menunjukkan gejala dan tanda CTS akibat
kompresi nervus medianus, disertai gangguan sensorik pada ekstremitas atas akibat polineuropati. Luchetti 2007. Diabetes melitus merupakan penyakit
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
sistemik yang paling sering berhubungan dengan CTS. Kompresi nervus medianus hanya salah satu dari sekian banyak komplikasinya. Pada pasien-
pasien ini, nervus medianus sudah terlibat dalam polineuropati dan lebih rentan terkena kompresi. Luchetti 2007
Beberapa teori tentang patogenesis CTS telah diusulkan untuk menjelaskan gejala dan gangguan pada pemeriksaan konduksi saraf. Teori yang
paling luas dikenal adalah kompresi mekanik, insufisiensi mikrovaskular dan teori vibrasi. Berdasarkan teori kompresi mekanik, gejala CTS disebbakan oleh
kompresi nervus medianus dalam carpal tunnel. Kekurangan teori ini adalah bahwa teori ini dapat menjelaskan konsekuensi dari kompresi saraf namun tidak
dapat menjelaskan penyebab yang mendasari terjadinya kompresi mekanis tersbut. Penelitian terdahulu mengaitkan gejala CTS dengan kompresi nervus
medianus spontan. Istilah ‘spontan’ digunakan karena tidak adanya hubungan yang jelas antara deformitas sendi pergelangan tangan dengan gejala. Kompresi
tampaknya disebabkan oleh berbagai faktor seperti regangan, penggunaan yang berlebihan, eksensi pergelangan tangan yang berlama-lama dan berulang.
Aroori,dk 2008 Teori insufisiensi mikroovaskular mengusulkan bahwa kurangnya aliran
darah menyebabkan deplesi nutrien dan oksigen ke saraf dan menyebabkan jaringan saraf perlahan-lahan kehilangan kemampuannya untuk mentransmisikan
impuls saraf. Jaringan fibrosa dan scar pada akhirnya akan berkembang di dalam saraf. Bergantung pada keparahan cedera, perubahan dalam saraf dan otot dapat
bersifat permanen. Gejala khas CTS berupa kebas, nyeri, kesemutan , bersamaan dengan hilangnya konduksi saraf dianggap sebagai akibat iskemik pada saraf.
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
Sejumlah studi eksperimental mendukung teori iskemi akibat kompresi yang diberikan secara eksternal dan akibat peningkatan tekanan di dalam terowongan
karpal. Studi sebelumnya menemukan bahwa perlambatan konduksi pada nervus medianus dapat dijelaskan dengan kompresi iskemik saja dan tidak harus
berhubungan dengan gangguan mielinasi. Studi eksperimental lainnya menemukan kadar interleukin-6 IL-6 dan prostaglandin E2 PGE2 lima kali lebih
tinggi pada pasien CTS dibanding orang normal. Hal ini menunjukkan bahwa perubahan ini disebabkan oleh perubahan oksidatif akibat cedera iskemik dan
reperfusi. Menurut teori vibrasi, gejala CTS dapat disebabkan oleh efek jangka panjang penggunaan alat-alat getar pada nervus medianus. Suatu studi
menemukan edema epineural di nervus medianus dalam beberapa hari setelah paparan terhadap alat genggam yang bergetar. Selain itu, penelitia pada studi
tersebut juga menemukan perubahan serupa setelah trauma mekanik, iskemik, dan kimia. Menariknya, penulis juga melaporkan penelitian pada hewan yang
menunjukkan akumulasi sementara dari struktur aksoplasmik yang terganggu setelah paparan singkat terhadap alat getar. Perubahan ini pertama kali
ditemukan dalam serabut saraf unmyelinated pada sistem simpatis; suatu kehilangan yang demikian dapat mengurangi aliran mikro-vaskular ke nervus
medianus dan menyebabkan gangguan pada mielin dan penurunan kecepatan konduksi motorik.Aroori,dk 2008
II.1.5. Patofisiologi Kompresi Saraf
Kategori