66
Status perkawinan
6 Pendidikan tertinggi
yang ditamatkan 7
Hubungan dengan
kepala rumah tangga
3
1
Jenis kelamin 1. Laki-laki
2. Perempuan 4
Umur tahun
5 Untuk KRT dan
pasangannya dan ART lain dengan pendidikan SLTA+
No. Urut
ART Nama anggota rumah
tangga ART Tulis siapa saja yang
biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini baik
dewasa, anak-anak maupun bayi
[kode]
1 2
1 2
3 4
5 6
7 8
9 10
Beri tanda √
8
[kode]
TABEL KISH
Jumlah ART Eligible
Nomor Urut Rumah Tangga Sampel 1
2 3
4 5
6 7
8 9
10
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
2
3 1
2 3
1 2
3 1
2 3
3
1 2
3 4
1 2
3 4
1 2
4
1 2
3 4
5 1
2 3
4 5
5
6 1
2 3
4 5
6 1
2 3
6
5 6
7 1
2 3
4 5
6 7
7
1 2
3 4
5 6
7 8
1 2
8
8 9
1 2
3 4
5 6
7 8
9
9 10
1 2
3 4
5 6
7 8
≥ 10
a. Perhatikan nomor urut rumah tangga sampel pada Blok I
– R.108 dan jumlah ART yang eligible jumlah ART yang bertanda
√ pada
kolom 8. b. Pada tabel Kish di samping, lingkari
perpotongan antara nomor urut rumah tangga sampel dan jumlah ART yang eligible. Nomor
yang dilingkari tersebut merupakan nomor urut eligible responden yang dipilih sebagai
responden untuk diwawancarai.
c. Lingkari nomor urut eligible responden terpilih pada kolom 9, demikian pula dengan nomor
urut ART pada kolom 1 bagi responden terpilih.
Kode kolom 3 Hubungan dengan kepala
rumah tangga: 1. Kepala rumah tangga
2. Istrisuami 3. Anak
4. Menantu 5. Cucu
6. Orang tuamertua 7. Famili lain
8. Pembantu rumah tangga 9. Lainnya
Kode kolom 6 Status perkawinan:
1. Belum kawin 2. Kawin
3. Cerai hidup 4. Cerai mati
Kode kolom 7 Pendidikan tertinggi yang
ditamatkan: 1. Tidakbelum pernah
bersekolah 2. Tidakbelum tamat SDSDLB
MIPaket A 3. SDSDLBMIPaket A
4. SMPSMPLBMTsPaket B 5. SMASMALBSMKMAPaket C
6. Diploma III 7. Diploma IIISarjana Muda
8. Diploma IVS1 9. S2, S3
PETUNJUK PEMILIHAN RESPONDEN Pengisian Kolom 8:
Beri tanda √ jika kolom 3 berkode 1 atau 2 atau
kolom 7 berkode 5-9
Petunjuk pengisian kolom 9: No urut eligible responden dari yang tertua:
1. Pengisian kolom 9 dilakukan setelah informasi untuk semua ART pada kolom 2 sampai kolom
8 telah terisi. 2. Berikan nomor urut eligible responden pada
kolom 9, bila kolom 8 bertanda √.
Penomoran dimulai dari laki-laki tertua sampai termuda dilanjutkan dengan perempuan tertua
sampai termuda. 3. Lakukan pemilihan responden sesuai dengan
petunjuk di bawah ini.
11 12
13 14
15
No urut eligible
responden 9
[kode]
III. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
67
Bagaimana sikap [BapakIbu] seandainya ada pemeluk agama lain yang akan menetap di lingkungan tempat
tinggal? Tidak keberatan
– 1 Cenderung tidak keberatan
– 2 Cenderung keberatan
– 3 Keberatan
– 4 Bagaimana
sikap [BapakIbu]
seandainya ada
sekelompok pemeluk agama lain yang melakukan kegiatan keagamaannya seperti: pengajian, kebaktian, dsb.
di lingkungan tempat tinggal? Menerima
– 1 Cenderung menentang – 3 Cenderung menerima
– 2 Menentang – 4
Bagaimana sikap [BapakIbu] seandainya ada orang sekelompok orang yang membatasi kebebasan orang lain
untuk menjalankan
aturan agamanya,
seperti: menjalankan ibadah, menutup aurat, dsb.?
Menentang – 1 Cenderung membiarkan– 3
Cenderung menentang – 2 Membiarkan
– 4
b. Berapa kali [BapakIbu] berbagi terhadap sesama bersedekah berupa uang, makanan, dsb. kepada
orang lain selama sebulan terakhir: Jarang 1-2 kali
– 1 Sering 3-10 kali
– 2 Sangat sering lebih dari 10 kali
– 3 a. Nama :
……..………………......... No. Urut ART
Lama tinggalmenetap di lingkungan ini : bulan
tahun a. Apakah selama seminggu terakhir [BapakIbu] bekerja
atau sementara tidak bekerja? Ya
– 1 Tidak
– 2 = R.403.c
a. Apakah [BapakIbu] hafal sila-sila pada Pancasila:
Hafal
– 1 Tidak hafal – 2 = R.601
b. Mohon [BapakIbu] menyebutkan sila-sila pada Pancasila:
[Benar – 1 Tidak benar – 2]
[1. KETUHANAN YANG MAHA ESA] [2. KEMANUSIAAN YANG ADIL DAN BERADAB]
[3. PERSATUAN INDONESIA] [4. KERAKYATAN YANG DIPIMPIN OLEH HIKMAT
KEBIJAKSANAAN DALAM PERMUSYAWARATAN PERWAKILAN]
[5. KEADILAN SOSIAL BAGI SELURUH RAKYAT INDONESIA]
c. [APAKAH URUTAN SILA-SILA PANCASILA TELAH DIUCAPKAN SECARA BENAR OLEH RESPONDEN?]
Ya – 1 Tidak – 2
Seberapa bebas [BapakIbu] dalam menjalankan aturan agamakepercayaan dalam kehidupan sehari-hari?
Bagaimana sikap [BapakIbu] seandainya ada pemeluk agama lain yang berusaha memengaruhi tetangga untuk
mengikuti agamanya? Menentang
– 1 Cenderung membiarkan– 3 Cenderung menentang
– 2 Membiarkan – 4
502 607
Sangat tidak bebas
3 1
4 5
6 7
8 9
10 2
Sangat bebas b. Apakah lapangan usahabidang pekerjaan utama dari
tempat bekerja [BapakIbu]? Pertanian, kehutanan, perburuan, dan perikanan
– 1 Pertambangan dan penggalian
– 2 Industri pengolahan
– 3 Listrik, gas dan air
– 4 Konstruksi
– 5 Perdagangan besar, eceran, rumah makan, dan hotel
– 6 Angkutan, pergudangan, dan komunikasi
– 7 Keuangan, asuransi, usaha persewaan bangunan,
tanah dan jasa perusahaan – 8
Jasa kemasyarakatan, sosial, dan perseorangan – 9
604
605
Apakah [BapakIbu] bersedia berteman dengan:
Bersedia – 1 Cenderung tidak bersedia – 3
Cenderung bersedia – 2 Tidak bersedia
– 4
a. Penyandang disabilitascacat fisik b. Penyandang disorientasi seksual
wariatransgender, lesbian, gay, biseksual, dsb.
c. Mantan narapidana d. ODHA Orang Dengan HIVAIDS
701 602
c. Agamakepercayaan :
……………………………………………… b. Suku
: ………………………………………………
b. Apakah [BapakIbu] hafal lagu kebangsaan Indonesia? Ya, hafal seluruhnya
– 1 Ya, hafal sebagian
– 2 Tidak hafal
– 3 603
401
IV. KETERANGAN RESPONDEN TERPILIH
