67
Bagaimana sikap [BapakIbu] seandainya ada pemeluk agama lain yang akan menetap di lingkungan tempat
tinggal? Tidak keberatan
– 1 Cenderung tidak keberatan
– 2 Cenderung keberatan
– 3 Keberatan
– 4 Bagaimana
sikap [BapakIbu]
seandainya ada
sekelompok pemeluk agama lain yang melakukan kegiatan keagamaannya seperti: pengajian, kebaktian, dsb.
di lingkungan tempat tinggal? Menerima
– 1 Cenderung menentang – 3 Cenderung menerima
– 2 Menentang – 4
Bagaimana sikap [BapakIbu] seandainya ada orang sekelompok orang yang membatasi kebebasan orang lain
untuk menjalankan
aturan agamanya,
seperti: menjalankan ibadah, menutup aurat, dsb.?
Menentang – 1 Cenderung membiarkan– 3
Cenderung menentang – 2 Membiarkan
– 4
b. Berapa kali [BapakIbu] berbagi terhadap sesama bersedekah berupa uang, makanan, dsb. kepada
orang lain selama sebulan terakhir: Jarang 1-2 kali
– 1 Sering 3-10 kali
– 2 Sangat sering lebih dari 10 kali
– 3 a. Nama :
……..………………......... No. Urut ART
Lama tinggalmenetap di lingkungan ini : bulan
tahun a. Apakah selama seminggu terakhir [BapakIbu] bekerja
atau sementara tidak bekerja? Ya
– 1 Tidak
– 2 = R.403.c
a. Apakah [BapakIbu] hafal sila-sila pada Pancasila:
Hafal
– 1 Tidak hafal – 2 = R.601
b. Mohon [BapakIbu] menyebutkan sila-sila pada Pancasila:
[Benar – 1 Tidak benar – 2]
[1. KETUHANAN YANG MAHA ESA] [2. KEMANUSIAAN YANG ADIL DAN BERADAB]
[3. PERSATUAN INDONESIA] [4. KERAKYATAN YANG DIPIMPIN OLEH HIKMAT
KEBIJAKSANAAN DALAM PERMUSYAWARATAN PERWAKILAN]
[5. KEADILAN SOSIAL BAGI SELURUH RAKYAT INDONESIA]
c. [APAKAH URUTAN SILA-SILA PANCASILA TELAH DIUCAPKAN SECARA BENAR OLEH RESPONDEN?]
Ya – 1 Tidak – 2
Seberapa bebas [BapakIbu] dalam menjalankan aturan agamakepercayaan dalam kehidupan sehari-hari?
Bagaimana sikap [BapakIbu] seandainya ada pemeluk agama lain yang berusaha memengaruhi tetangga untuk
mengikuti agamanya? Menentang
– 1 Cenderung membiarkan– 3 Cenderung menentang
– 2 Membiarkan – 4
502 607
Sangat tidak bebas
3 1
4 5
6 7
8 9
10 2
Sangat bebas b. Apakah lapangan usahabidang pekerjaan utama dari
tempat bekerja [BapakIbu]? Pertanian, kehutanan, perburuan, dan perikanan
– 1 Pertambangan dan penggalian
– 2 Industri pengolahan
– 3 Listrik, gas dan air
– 4 Konstruksi
– 5 Perdagangan besar, eceran, rumah makan, dan hotel
– 6 Angkutan, pergudangan, dan komunikasi
– 7 Keuangan, asuransi, usaha persewaan bangunan,
tanah dan jasa perusahaan – 8
Jasa kemasyarakatan, sosial, dan perseorangan – 9
604
605
Apakah [BapakIbu] bersedia berteman dengan:
Bersedia – 1 Cenderung tidak bersedia – 3
Cenderung bersedia – 2 Tidak bersedia
– 4
a. Penyandang disabilitascacat fisik b. Penyandang disorientasi seksual
wariatransgender, lesbian, gay, biseksual, dsb.
c. Mantan narapidana d. ODHA Orang Dengan HIVAIDS
701 602
c. Agamakepercayaan :
……………………………………………… b. Suku
: ………………………………………………
b. Apakah [BapakIbu] hafal lagu kebangsaan Indonesia? Ya, hafal seluruhnya
– 1 Ya, hafal sebagian
– 2 Tidak hafal
– 3 603
401
IV. KETERANGAN RESPONDEN TERPILIH
Seberapa sering [BapakIbu] melaksanakan sembahyang misalnya: sholat 5 waktu, ibadah minggu, tri sandya, dsb.
sesuai dengan waktu yang telah ditentukan oleh agama kepercayaan yang dianut selama sebulan terakhir?
Selalu – 1
Jarang – 3
Sering – 2
Tidak melaksanakan – 4
601
VI. KETUHANAN YANG MAHA ESA
VII. KEMANUSIAAN YANG ADIL DAN BERADAB
a. Apakah judul lagu kebangsaan Indonesia? Benar
– 1 Tidak benar
– 2 [INDONESIA RAYA]
501
Ditanyakan jika R.403.a berkode 2
c. Kegiatan apakah yang menggunakan waktu terbanyak [BapakIbu] selama seminggu terakhir?
Mengurus rumah tangga – 1
Sekolahkuliah – 2
Lainnya …………….…...…………….tuliskan – 3 403
402
V. LAGU KEBANGSAAN DAN PANCASILA
a. Apakah [BapakIbu]
berbagi terhadap
sesama bersedekah berupa uang, makanan, dsb. dalam
sebulan terakhir? Ya
– 1
Tidak
– 2 = R.607
606
68
Terkait kedaulatan negara, bagaimana sikap [BapakIbu] terhadap tindakan pemerintah yang menenggelamkan
kapal-kapal asing yang telah memasuki wilayah perairan Indonesia secara ilegal, meskipun tindakan pemerintah
tersebut ditentang oleh negara lain? Setuju
– 1 Cenderung setuju
– 2 Cenderung tidak setuju
– 3 Tidak setuju
– 4
Apabila ada seseorang yang sedang dihakimi oleh massa karena dituduh melakukan tindak kejahatan seperti:
mencuri, mencopet, asusila, dsb. di lingkungan tempat tinggal, apa yang [BapakIbu] lakukan?
Meleraimenengahi – 1
Melaporkan ke aparat – 2
Memberitahu warga sekitar – 3
Membiarkan atau ikut menghakimi – 4
Apabila terjadi tindak kejahatan seperti: pencurian, perampokan, penganiayaan, perjudian, dsb. di lingkungan
tempat tinggal, apa yang [BapakIbu] lakukan? Menggagalkan tindak kejahatan
– 1 Melaporkan ke aparat
– 2 Memberitahu warga sekitar
– 3 Membiarkan
– 4 Bagaimana sikap [BapakIbu] ketika pemerintah memberi
bantuan kemanusiaan ke negara lain yang sedang dilanda bencana?
Setuju – 1
Cenderung setuju – 2
Cenderung tidak setuju – 3
Tidak setuju – 4
Bagaimana sikap [BapakIbu] ketika pemerintah berupaya membantu atau menampung pengungsi dari negara lain di
wilayah negara Indonesia? Setuju
– 1 Cenderung setuju
– 2 Cenderung tidak setuju
– 3 Tidak setuju
– 4
705
Ketika ada orang lain membutuhkan pertolongan seperti: mendapat musibah, terlantar, kecelakaan, kematian, terkena
bencana, dsb., seberapa besar kepedulian [BapakIbu] untuk menolong?
Sangat tidak peduli
3 1
4 5
6 7
8 9
10 2
Sangat peduli 706
Seberapa besar rasa bangga [BapakIbu] sebagai bangsa Indonesia?
Sangat tidak bangga
3 1
4 5
6 7
8 9
10 2
Sangat bangga 807
b. Apakah [BapakIbu] mengalami tekanan dari orang lain untuk menentukan pilihan pada pemilu atau
pilkada terakhir? Ya
– 1 Tidak
– 2 a. Apakah [BapakIbu] menggunakan hak pilih pada
pemilu atau pilkada terakhir? Tidakbelum punya hak pilih
– 0 à R.902
Ya – 1
Tidak – 2
Jika tanahlahan milik [BapakIbu] terkena pembebasan lahan untuk pembangunan fasilitas publik seperti: jalan,
sekolah, rumah sakit, saluran air, dsb., bagaimana sikap [BapakIbu]?
Merelakan – 1
Cenderung merelakan – 2
Cenderung tidak merelakan – 3
Tidak merelakan – 4
805
901 Bagaimana perasaan [BapakIbu] ketika:
Bangga – 1
Agak bangga – 2
Biasa saja – 3
Tidak peduli – 4
a. Melihat pengibaran bendera merah putih? b. Mendengar lagu kebangsaan Indonesia Raya?
c. Melihat Presiden RI berpidato di acara kenegaraan?
d. Melihat tim Indonesia bertanding pada kejuaraan internasional seperti:
olah raga, olimpiade sains, dsb.? 806
Apakah [BapakIbu] mengibarkan bendera merah putih di lingkungan rumah pada saat perayaan Hari Ulang Tahun
Kemerdekaan RI? Selalu
– 1 Sering
– 2 Jarang
– 3 Tidak pernah
– 4 804
VIII. PERSATUAN INDONESIA
