Selasa 03-06-2014
5. Tujuan:
.
Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan integeritas jaringan : kulit dan membran mukosa
yang dibuktikan oleh indikator 5 dengan kriteria hasil:
• Klien akan mampu menunjukkan rutinitas perawatan kulit atau perawatan kulit yang optimal
• Keutuhan kulit membaik.
Selasa 03-06-2014
Rencana tindakan Rasional
NIC : Surveilans kulit Skin Surveillance
Dengan aktivitas:
1. Observasi perbedaan warna, kehangatan,
bengkak, pulsasi, teksture, edema adanya ruam dan luka lecet pada kulit
2. Periksa kesesakan dari dari pakaian
3. Bersihkan kulit dengan sabun anti
bakteri yang cocok. 1.
Perbedaan warna,
kehangatan yang abnormal
dll, menunjukkan
adanya kerusakan
pada integritas kulit.
2. Kesesakan
pakaian akan meningkatkan
keperahan dari kerusakan
kulit. 3.
Mencegah terjadinya
resiko infeksi
Universitas Sumatera Utara
NIC: Manajemen area penekanan Pressure management
Dengan aktivitas:
1. Berikan tindakan untuk mencegah
keparahan yang lebih lanjut seperti terlalu lama berbaring, membuat jadwal
perpindahan posisi.
2. Jaga tempat tidur klien tetap bersih dan
kering
3. Ubah imobilisasi pasien setiap 2 jam
menurut jadwal yang telah ditentukan.
NIC : Pemberian obat Skin care; topical
treatment Dengan aktivitas:
1. Memberikan obat kulit anti inflamasi
yang cocok, pada area kulit yang rusak.
1. Terlalu lama
berbaring meningkatkan
kerusakan pada kulit.
2. Kebersihan
tempat tidur berpengaruh
terhadap. 3.
Mobilisasi mencegah
terjadinya kerusakan
kulit.
1. Mempercepat
penyembuhan luka dan
mencegah infeksi
Universitas Sumatera Utara
6. Pelaksanaan Keperawatan No.
Dx HariTanggal
Implementasi Keperawatan Evaluasi SOAP
1 Rabu
04-06-2014 Bantuan perawatan diri
mandi :
1. Mempertimbangkan budaya
pasien ketika mempromosikan aktivitas
perawatan diri. 2.
Mempertimbangkan usia klien ketika mempromosikan
aktivitas perawatan diri. 3.
Mempertimbangkan privacy klien ketika melakukan
aktivitas perawatan diri 4.
Menentukan jumlah dan jenis bantuan yang
dibutuhkan 5.
Memantau integritas kulit. 6.
Meletakkan handuk,sabun dan peralatan lain yang
diperlukan di didekat kamar mandi
7. Memantau pembersihan kuku
sesuai dengan kemampuan perawatan diri.
8. Memfasilitasi sikat gigi yang
sesuai 9.
Memfasilitasi klien untuk mandi sendiri
10. Mempertahankan ritual
kebersihan
S:
Klien mengatakan merasa segar dan nyaman setelah
mandi
O:
− Klien tampak berpakaian dengan
rapi dan bersih. − Ketombe pada rambut
berkurang. − Kulit klien terlihat
bersih. − Klien mampu
melakukan perawatan mulut secara mandiri
− Klien masih sangat membutuhkan bantuan
pemberi asuhan.
A: Masalah teratasi
Kategori