LEMBAR PENILAIAN PERILAKU DIET ANAK
HUBUNGAN PERILAKU DIET DENGAN EARLY CHILDHOOD CARIES ECC PADA ANAK USIA 12-36 BULAN DI KECAMATAN MEDAN SELAYANG
Tanggal pemeriksaan : Nama anak
: Jenis Kelamin
: 1. Laki-laki 2. Perempuan A A.
Tanggal lahir : ...................
Usia........Bulan B B. Nama orang tua
: Alamat rumah
: No. TeleponHP
:
A. Penilaian perilaku diet pola makan utama
32. Frekuensi makan utama 32.
1-3 kalihari 3
3 kalihari 1
33. Durasi makan utama diambil dari modus data 33.
1 - 20 menit 3 21
– 30 menit 2 30 menit 1
34. Jumlah skor pola makan utama 34.
35. Kriteria perilaku diet pola makan utama: 35. a. baik
: 5-6 b. sedang
: 4 c. buruk
: ≤ 3
Universitas Sumatera Utara
B. Penilaian perilaku diet pola makan selingan
36. Frekuensi makan selingan 36.
0-1 kalihari 3
2-3 kalihari 2
4-7 kalihari 1
37. Durasi makan selingan diambil dari modus data 37.
1 - 20 menit 3 21
– 30 menit 2 30 menit 1
38. Jenis makan selingan keteraturan dalam seminggu 38.
Mengonsumsi 0-1 hari minggu 3
Mengonsumsi 2-3 hari minggu 2
Mengonsumsi ≥4 hari minggu 1
39. Bentuk makanan selingan 39.
diambil dari modus data Padat 3
Cair 2 Lengketsticky 1
40. Jumlah skor pola makan selingan 40.
41. Kriteria perilaku diet pola makan selingan 41.
a. baik : 10-12
b. sedang : 8-9
c. buruk : ≤ 7
C. Penilaian perilaku diet pola minum minuman manis selain susu
Universitas Sumatera Utara
42. Frekuensi minum minuman manis 42.
0-1 kalihari 3
2-3 kalihari 2
≥4 kalihari 1
43. Durasi minum minuman manis 43.
1 - 20 menit 3 21
– 30 menit 2 30 menit 1
44. Minuman manis dengan botol pada malam hari 44.
sebelum dan sewaktu tidur Tidak
3 1-3 hariminggu
2 ≥4 hariminggu
1
45. Jumlah skor pola minum minuman manis 45.
46. Kriteria perilaku diet pola minum minuman manis 46.
a. baik : 8-9
b. sedang : 6-7
c. buruk : ≤ 5
D. Penilaian perilaku diet pola minum susu
