BAB III PENATALAKSANAAN UMUM
3.1 Identitas Pasien
Nama : Tn. SN
No. RM : 00.59.80.34
Umur : 21 tahun0 bulan
Jenis Kelamin : Pria
Tanggal Lahir : 13 April 1993
Agama : Kristen Protestan
Suku : Batak
Alamat : Jl. X
Pekerjaan : Wiraswasta
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 55 kg
Ruangan : Rindu B-3 Bedah
Status Pasien : BPJS
HariTanggal masuk : Jum’at 18 April 2014
HariTanggal Keluar : -
3.2 Riwayat penyakit dan pengobatan 3.2.1 Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam status pasien tidak dijelaskan riwayat penyakit di keluarga pasien.
Universitas Sumatera Utara
3.2.2 Riwayat penyakit Sosial
Dalam status pasien tidak dijelaskan riwayat penyakit sosial pasien.
3.2.3 Riwaya Penyakit Sosial
Dalam status pasien tidak dijelaskan riwayat penyakit sosial pasien.
3.2.4 Riwayat Penggunaan Obat Terdahulu
Dalam surat rujukan dari RSUD Padang Sidempuan tertulis obat yang digunakan disana adalah injeksi Cravit 1 g12 jam dan injeksi Tomit 1
ampul8 jam.
3.3 Ringkasan Pada Waktu Pasien Masuk RSUP H.Adam Malik
Pasien masuk ke RSUP H. Adam Malik melalui IGD pada tanggal 18 April 2014 pukul 14.58, dengan keluhan utama nyeri perut dan tungkai tidak
bisa digerakkan nyeri skala 6. Hal ini dialami pasien ± 4 hari selama di rawat di RS karena pasien mengalami kecelakaan lalu lintas. Kedua kaki tidak bisa
digerakkan.Plaster -, muntah -. BAB - sejak 2 hari lalu, BAK +, hematuria + sejak 2 hari lalu. Pasien merupakan rujukan dari RSUD Padang
Sidempuan. Diagnosa dari rumah sakit tersebut adalah blunt abdomen ijury + Fracture pelvix + closed R femur fracture + open L femur fracture.
Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan fisik yang lebih jauh, ternyata diagnose dokter adalah ruptur buli intraperitoneal +
fraktur rami pubis bilateral + fraktur femur bilateral.
Universitas Sumatera Utara
3.4 Pemeriksaan 3.4.1 Hasil Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pasien pada saat awal masuk RSUP H. Adam malik: Keadaan Umum :
- Kesadaran: Compos Mentis CM
- Tekanan Darah TD 11070 mmHg
- Nadi: 84 x menit
- Pernafasan: 22 x menit
- Temperatur : 36,4
Pemeriksaan Fisik: : C
- Abdomen : nyeri tekan bagian bawah.
- Ekstremitas : Superior: dalam batas normal
Inferior: L open fracture femur + R closed fracture femur. Tabel 3.1 Pemeriksaan fisik
Tanggal Sensorium
TD mmHg
HR xmenit
RR xmenit
T °C
2104 Compos Mentis
11070 80
19 37,8
2204 Compos Mentis
11070 80
19 38
2304 Compos Mentis
12080 75
20 37
2404 Compos Mentis
12080 83
20 37
2504 Compos Mentis
12080 83
20 36,5
2604 Compos Mentis
12080 85
18 36,7
2704 Compos Mentis
11070 80
18 36,7
Universitas Sumatera Utara
2804 Compos Mentis
11070 80
20 36,6
2904 Compos Mentis
11070 80
20 36
3004 Compos Mentis
12080 75
20 37,6
3.4.2 Pemeriksaan penunjang
Selama dirawat di RSUP H. Adam Malik, pasien telah menjalani pemeriksaan yaitu pemeriksaan fisik dan pemeriksaan pendukung untuk
menunjang tepatnya diagnosis berupa pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang meliputi hematologi, hati, ginjal, pemeriksaan radiologi, sistogram
dan pemeriksaan mikrobiologi.
Universitas Sumatera Utara
•
Hasil Pemeriksaan Patologi Klinik
Uji laboratorium patologi kinik selama pasien dirawat di RSUP H. Adam Malik:
Tabel 3.2 Hasil Pemeriksaan Patologi Klinik
Jenis Pemeriksaan Satuan
Nilai Rujukan
Tanggal 1804
1904 2104
2204 2904
HEMATOLOGI Darah Lengkap
Hemoglobin g
13,2-17,3 9,10
9,30 10,00
12.40
Eritrosit RCB 10
6
mm 4,20-4,87
3
2,97 3,13
3,39 4,18
Leukosit WBC 10
6
mm 4,5-11,0
3
17,07 16,09
11,78 11,94
Hematokrit 43-49
24,8 26,60
28,50 36,10
Trombosit PLT 10
6
mm 150-450
3
122 106
106 349
MCV fL
85-95 83,50
85,00 84,10
86,40 MCH
Pg 28-32
30,60 29,70
29,50 29,70
MCC g
33-35 36,70
35,00 35,10
34,30 RDW
11,6-14,8 12,80
13,10 13,00
13,30 MPV
fL
7,0-10,2 9,20
9,70 10,30
8,40 PCT
0,11 0,10
0,11 0,29
Universitas Sumatera Utara
PDW fL
10,4 11,0
12,1 8,7
Neutrofil 37-80
87,40 81,30
82,70 87,80
Limfosit 20-40
5,70 9,40
7,40 5,60
Monosit 2-8
6,90 9,00
7,20 5,70
Eosinofil 1-6
0,00 0,30
2,70 0,80
Basofil 0-1
0,000 0,000
0,000 0,100
Neutrofil Absolut 10
3
2,7-6,5 µl
6,18 4,95
8,10 9,61
Limfosit Absolut 10
3
1,5-3,7 µl
0,40 0,57
0,72 0,61
Monosit Absolut 10
3
0,2-0,4 µl
0,49 0,55
0,70 0,62
Eosinofil Absolut 103µl
0-0,1 0,00
0,02 0,26
0,09 Basofil Absolut
103µl 0-0,1
0,00 0,00
0,00 0,01
KIMIA KLINIK HATI
Albumin gdL
3,5-5,0 3,1
2,5 2,4
Metabolisme Karboidrat
Glukosa darah sewaktu
mgdL 200
107,20 GINJAL
Ureum mgdL
50 136,10
24,00 22,10
Kreatinin mgdL
0,70-1,20 3,48
0,69 0,72
ELEKTROLIT Natrium Na
mEqL 135-155
136 137
Kalium K mEqL
3,6-5,5 4,8
5,1 Klorida Cl
mEqL 96-106
106 98
3.5 Terapi
Universitas Sumatera Utara
Pasien selama dirawat di RSUP H.Adam Malik Medan menerima obat- obatan sesuai dengan daftar obat yang tercantum dalam FORNAS untuk pasien
BPJS. Obat-obat yang diberikan selama rawat inap, Penulis melakukan pemantauan pada tanggal 21April 2014 sampai 30 April 2014. Obat-obat yang
digunakan pasien selama terapi dapat dilihat pada tabel dibawah ini.
Tabel 3.4Daftar obat-obatan yang digunakan Pasien di RSUP H. Adam Malik
Tgl. Jenis Obat
Sediaan Dosis Sehari
Route Bentuk
Kekuatan
21 April
2014
IVFD NaCl 0,9 Inj. Ceftriaxone
Inj. Ranitidine Inj. Ketorolak
Inj Asam traneksamat
Paracetamol
Novalgin
®
Infus Injeksi
Injeksi Injeksi
Injeksi
Tablet
Injeksi 500 ml botol
1 g vial 50 mgampul
30 mgampul 500 mgampul
500 mgtablet
1gampul 20 gtt menit
1 gr 12 jam 50 mg 12 jam
30 mg 8 jam 500 mg12 jam
3x500mg jika T37,5°C
1 ampul jika T 38°C
IV IV
IV IV
IV
PO
IV
22 April
2014
IVFD NaCl 0,9 Inj. Ceftriaxone
Inj. Ranitidine Inj. Ketorolak
Inj Asam traneksamat
Infus Injeksi
Injeksi Injeksi
Injeksi 500 ml botol
1 g vial 50 mgampul
30 mgampul 500 mgampul
20 gtt menit 1 gr 12 jam
50 mg 12 jam 30 mg 8 jam
500 mg12 jam
IV IV
IV IV
IV
Universitas Sumatera Utara
Paracetamol Tablet
500 mgtablet 3x500 mg
PO
23 April
2014
IVFD NaCl 0,9 Inj. Ceftriaxone
Inj. Ranitidine Paracetamol
Infus Injeksi
Injeksi Tablet
500 ml botol 1 g vial
50 mgampul 500 mgtablet
20 gtt menit 1 gr 12 jam
50 mg 12 jam 3x500 mg
IV IV
IV PO
24 April
2014
IVFD NaCl 0,9 Inj. Ceftriaxone
Inj. Ranitidine Paracetamol
Infus Injeksi
Injeksi Tablet
500 ml botol 1 g vial
50 mgampul 500 mgtablet
20 gtt menit 1 gr 12 jam
50 mg 12 jam 3x500 mg
IV IV
IV PO
25 April
2014
IVFD NaCl 0,9 Inj. Ceftriaxone
Inj. Ranitidine Paracetamol
Infus Injeksi
Injeksi Tablet
500 ml botol 1 g vial
50 mgampul 500 mgtablet
20 gtt menit 1 gr 12 jam
50 mg 12 jam 3x500 mg
IV IV
IV PO
26 April
2014
IVFD NaCl 0,9 Inj. Ceftriaxone
Inj. Ranitidine Paracetamol
Infus Injeksi
Injeksi Tablet
500 ml botol 1 g vial
50 mgampul 500 mgtablet
20 gtt menit 1 gr 12 jam
50 mg 12 jam 3x500 mg
IV IV
IV PO
27 April
2014
IVFD NaCl 0,9 Inj. Ceftriaxone
Inj. Ranitidine Inj. Ketorolak
Infus Injeksi
Injeksi Injeksi
500 ml botol 1 g vial
50 mgampul 30 mgampul
20 gtt menit 1 gr 12 jam
50 mg 12 jam 30 mg 8 jam
IV IV
IV IV
Universitas Sumatera Utara
28 April
2014
IVFD NaCl 0,9 Inj. Ceftriaxone
Inj. Ranitidine Inj. Ketorolak
Infus Injeksi
Injeksi Injeksi
500 ml botol 1 g vial
50 mgampul 30 mgampul
20 gtt menit 1 gr 12 jam
50 mg 12 jam 30 mg 8 jam
IV IV
IV IV
29 April
2014
IVFD NaCl 0,9 Inj. Ceftriaxone
Inj. Ranitidine Inj. Ketorolak
Drip Metronidazole Inj. Gentamicin
Plasbumin
®
Infus
20 Injeksi
Injeksi Injeksi
Infus Injeksi
infus 500 ml botol
1 g vial 50 mgampul
30 mgampul 500mgbotol
40 mgampul 100 ccbotol
20 gtt menit 1 gr 12 jam
50 mg 12 jam 30 mg 8 jam
500 mg8 jam 80 mg8 jam
1 Botol
IV IV
IV IV
IV IV
IV 30
April 2014
IVFD NaCl 0,9 Inj. Ceftriaxone
Inj. Ranitidine Inj. Ketorolak
Drip Metronidazole
Inj. Gentamicin Plasbumin
®
Infus
20 Injeksi
Injeksi Injeksi
Infus Injeksi
infus 500 ml botol
1 g vial 50 mgampul
30 mgampul 500mgbotol
40 mgampul 50 ccbotol
20 gtt menit 1 gr 12 jam
50 mg 12 jam 1 amp 8 jam
500 mg8 jam 80 mg8 jam
1 Botol IV
IV IV
IV IV
IV IV
Universitas Sumatera Utara
BAB IV PEMBAHASAN
Pasien masuk ke RS H. Adam Malik melalui IGD pada tanggal 18 April 2014 dengan keluhan utama nyeri perut + tungkai tidak bisa digerakkan
nyeri skala 6. Hal ini dialami pasien ± 4 hari selama di rawat di RS lain karena pasien mengalami kecelakaan lalu lintas.Pasien merupakan rujukan dari
RSUD Padang Sidempuan. Diagnosa dari rumah sakit tersebut adalah blunt abdomen ijury + fraktur pelvix + closed R femur fracture + open L femur
fracture. BAB - sejak 2 hari lalu, BAK +, hematuria + sejak 2 hari lalu. Pasien melakukan pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium
patologi dan pemeriksaan radiologi, hasil diagnose dokter adalah ruptur buli intraperitoneal + fractur rami pubis bilateral + fraktur femur bilateral. Pasien
menjalani operasi explorasi laparotomy + repair buli pada tanggal 19 April 2014 pukul 03.30 wib sampai 05.40 wib. Setelah melakukan operasi, pasien
dibawa ke ruang pemulihan dan selanjutnya pasien di bawa kebagian rawat inap di Rindu B3 RB3.
Penulis melakukan pemantauan terapi obat, mengedukasi pasien untuk meningkatkan kepatuhan pasien terhadap penggunaan obat dan komunikasi
dengan tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan kualitas pengobatan yang terbaik mulai dari tanggal 21 April 2014 sampai tanggal 30 April 2014.
Universitas Sumatera Utara
Kategori