Berdasarkan informasi yang diterima, berikut adalah pernyataan informan perihal prosedur dalam proses pelaksanaan sistem rujukan :
“Kalau prosedurnya ya sesuai peraturan kami cuma menngikuti apa yang sudah ditetapkan sesuai
juknisnya ya dari BPJS”Informan I “Pelaksanaannya ya sesuai prosedur tidak dibuat oleh puskesmas sendiri, kami
menjalankan perintah dari atas. Mengikuti juknis dari BPJS tentang pelaksanaan rujukan dipuskesmas”Informan II
“Untuk pelaksanaan sistem rujukan di puskesmas tidak ada prosedur yang ditetapkan, yang ada BPJS memberikan juknis dalam pelaksanaan juknis dari
puskesmas”Informan III
4.3.2 Proses
Menurut keputusan menteri kesehatan Nomor 5 Tahun 2014, puskesmas sebagai pelayanan publik dalam era JKN, diberikan wewenang kesehatan layanan primer
mencakup 155 macam penyakit yang harus ditangani dipuskesmas dan darurat. Untuk melihat ketetapan dalam proses rujukan tersebut dapat dilihat dari hasil
wawancara berikut ini. 1.
Pengambilan keputusan dalam proses pelaksanaan rujukan kepada pasien Jaminan Kesehatan Nasional
Berdasarkan informasi yang diterima, berikut pernyataan dokter perihal pengambilan keputusan dalam proses sistem rujukan terhadap pasien :
“Hmm....tentunya pertimbangan saya dalam memberikan rujukan terhadap pasien yaitu pertimbangan yang saya utamakan itu adalah pertimbangan medis kalau pasien
itu dirujuk dan obat habis pakai tidak ada yaaa...pasiennya saya rujuk. Karena prinsipnya itu memang pertimbangan medis kalau tidak bisa ditangani ya dirujuk
maksudnya gitu”Informan II.
Universitas Sumatera Utara
Berdasarkan hasil wawancara, dalam pengambilan keputusan dokter puskesmas dalam memberikan pelayanan rujukan kepada pasien pada prinsipnya
didasarkan atas pertimbangan medisnya. 2.
Proses pelaksanaan rujukan tingkat pertama peserta Jaminan Kesehatan Nasional
Berdasarkan informasi yang diterima, berikut adalah pernyataan informan perihal tindakan informan dalam memberikan rujukan atas pasien yang inisiatif
meminta rujukan sendiri tanpa adanya indikasi medis yang tepat : “Inilah yang jadi masalah kejadian seperti ini sangat sering terjadi, kadang
sudah diberikan penjelasanpun mereka tetap tidak mau mengerti. Dan tetap memnita rujukan sekehendak mereka. Kadang ada pasien yang bertemperamen tinggi, marah-
marah dengan nada tinggi memaksa meminta rujukan yaaaa....kalau pasien seperti ini mau tidak mau saya kasih aja rujukan. Kalau pasien tidak yakin lagi dengan apa
yang kita diagnosa dan tetap ngotot kita tidak bisa paksakan. Yaaa... silahkan dia berobat ke rumah sakit toh itu ju
ga hak pasien tersebut” Informan II
Berdasarkan hasil wawancara menunjukkan bahwa pelaksanaan rujukan yang dilakukan dokter ketika pasien meminta rujukan tidak saja didasarkan atas
pertimbangan medis saja ada faktor lain seperti tingkat keyakinan pasien berobat ke puskesmas tidak ada dimana juga menjadi masalah dokter dalam memberikan
rujukan. Berdasarkan pengamatan peneliti juga melihat dalam proses ini masih adanya sugesti masyarakat kalau berobat kerumah sakit akan sembuh dari pada
puskesmas.
Universitas Sumatera Utara
Berdasarkan informasi yang diterima, berikut adalah pernyataan informan perihal perkiraan informan mengeluarkan surat rujukan kepada pasien yang inisiatif
memnita rujukan sendiri tanpa adanya indikasi medis : “yaaaa... tidak semualah saya kabulkan saya jelaskan dulu sedimikiannya
sesuai peraturan, kecuali sudah capek saya jelaskan tetap tidak mau bersikeras dan membentak kadang ada yang seperti itu. Kan dilihat juga dari kondisi pasiennya.
Saya berikan surat-suratnya, kira- kira saya kabulkan sekitar 40”Informan II
Berdasarkan hasil wawancara diatas, dalam proses pelaksanaan untuk kasus pasien yang meminta rujukan sendiri tanpa adanya indikasi medis yang tepat dokter
tidak mengabulkan pasien yang meminta rujukan, perkiraan dokter persentase mengabulkannya sekitar 40. Tingginya persentase dokter mangabulkan atas dasar
permintaan pasien dikarenakan kurang tegasnya dokter dalam memberikan jawaban untuk tidak memberikan rujukan dan pemahaman kepada pasien. Hal ini, juga
ditambah dengan diagnosa-diagnosa lain yang mendukung pasien rujukannya diterima di rumah sakit.
Berdasarkan informasi yang diterima, berikut pernyataan informan perihal alasan pasien pada umumnya pada saat pasien meminta rujukan :
“Hmmm....kalau alasan pada umumnya itu hampir sama ya. Banyak dari mereka mengatakan obat dipuskesmas tidak lengkap, tidak bervariasi, kurang
percaya lah intinya. Kalau mereka berobat hanya kepuskesmas tidak sembuh- sembuh, makanya perlu meminta rujukan. Kalau kerumah sakit penyakitnya sembuh
padahal obat yang diberikan sama saja. Kan menyebabkan mereka tidak sembuh bisa jadi gaya hidup, tidak teratur minum obat macam-
macam ya”Informan II Berdasarkan hasil wawancara diatas, dalam proses pelaksanaan untuk kasus
pasien yang meminta rujukan disebabkan karena obat yang di puskesmas tidak
Universitas Sumatera Utara
bervariasi yang dikasih obat-obatnya itu-itu saja, dan berobat kepuskesmas penyakit mereka tidak sembuh-sembuh.
Berdasarkan informasi yang diterima, berikut pernyataan informan perihal kendala dalam program Jaminan Kesehatan Nasional :
“ Kami sudah melakukan sosialisasi kepada masyarakat dengan mengadakan musrenbang ya. Tapi sejauh ini masih banyak kendala. Kondisi selama JKN ini
masih tidak seperti yang diharapkan. Angka rujukan dipuskesmas masih tinggi, sebenarnya ini tidak boleh terjadi tapi kenyataannya ya begitu.......masyarakat masih
banyak yang belum paham padahal sudah diberitahu”Informan III
“ Sebenarnya kami sudah dengan gencar melaksanakan sosialisasi kepada masyarakat. Mulai dari premi yang yang harus dibayarkan untuk masing-masing
kelas. Tata alur pendaftaran, syarat-syaratnya apa saja. Apa saja penyakit yang bisa kami tanggung. Sudah kami sebarkan poster atau baleho juga agar masyarakat
paham. Tapi, pelaksanaan rujukan masih saja kurang berjalan sebagaimana mestinya. Pasien masih saja dapat merujuk diri sendiri untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan tingkat kedua atau ketiga”Informan IV
Berdasarkan informasi yang diterima, berikut pernyataan informan perihal tentang jenis penyakit yang biasanya diderita oleh penduduk kecamatan dan penyakit
yang sering dirujuk : “penyakit yang paling banyak dirujuk sepanjang tahun 2015 ini adalah ISPA,
Hipertensi, Tukak Lambung.”Informan II Berdasarkan hasil wawancara diatas dalam prosesnya adalah menunjukkan
bahwa dalam proses pengambilan keputusan pada prinsipnya informan merujuk pasien berdasarkan indikasi medis yang tepat, dan dalam proses pelaksanaan
rujukannya dokter juga belum sepenuhnya merujuk pasien atas dasar kebijakan yang telah ditetapkan, karena permasalahannya dokter juga merujuk tanpa indikasi medis
Universitas Sumatera Utara
yang tepat, dan kendalanya pun masih banyak masyarakat yang belum mengerti terhadap proses pelaksanaan rujukan yang berlaku, masih banyak masyarakat yang
meminta rujukan atas permintaan sendiri, belum lagi dilihat dari sarana prasaranaya yang masih minim. Jadi kesimpulannya, dalam proses pelaksanaan di puskesmas
belum menjalankan secara maksimal kebijakan yang telah ditetapkan. Akan tetapi, menurut peneliti dalam proses pelaksanaannya sangat dibutuhkan
pelatihan ketenagaan berupa peningkatan kompetensi seperti kompetensi dokter, dan tenaga kesehatan lainnya yang terlibat dalam proses rujukan ini. Hal ini terkait
dengan kemampuan tenaga dipuskesmas sebagai PPK-1 yang harus siap menangani 155 diagnosa sesuai dengan ketentuan peraturan kebijakan JKN.
3. Informasi
yang diperolehdaripasien
yang dirujukatasdasarpenyakitdanalasanmemintarujukan
Berdasarkan informasi yang diterima, berikut pernyataan informan perihal jenis penyakit yang diterima dan alasan meminta rujukan :
1. Informan VI
: pasien rujukan peserta JKN puskesmas bukit surungandengan diagnosa penyakit jantung koroner. Pernyataan pasien meminta rujukan :
“Dengan penyakit saya ini, saya rasa saya harus ke spesialis. Tidak bisa kalo hanya ditangani dipuskesmas saja. Saya yakin obat-obatnya lebih lengkap kalo saya ke
rumah sakit. Saya juga sudah beberapa kalik bolak balik ke puskesmas tapi saya rasa tidak ada perubahan. Makanya saya minta ke spesialis biar kerumah sakit kan
perginya” 2.
Informan VII : Pasien dengan diagnosa tuberkulosa paru. Berikut pernyataan
informan meminta rujukan :
Universitas Sumatera Utara
“ begini, saya sudah berapa kali berobat kepuskesmas tapi tidak sembuh, saya ingin pergi kerumah sakit sehingga bisa bertemu dokter spesialis penyakit
dalam. Kan dokter spesialis lebih paham daripada dokter umum. Makanya saya butuh rujukan agar bisa ke spesialis, saya ingin cepat sembuh”
3.
Informan VIII : Pasien dengan diagnosa hipertensi. Berikut pernyataan informan meminta rujukan :
“Saya rasa obat-obatan kurang pas dengan saya. Mungkin kurang bagus. Makanya saya gag sembuh. Sepertinya kalau spesialis langsung yang menangani
saya akan sembuh” 4.
Informan IX : Pasien dengan diagnosa dispepsia. Berikut pernyataan informan meminya rujukan :
“Saya lebih yakin saja kalau spesialis yang menangani saya yakin sama obat yang dikasih dan alat yang digunakan dalam mengobati saya. Sudah berapa kali
saya kepuskesmas tidak sembuh juga. Makanya saya minta dokternya untuk memberikan surat ruju
kan kepada saya” 5.
Informan X : Pasien dengan diagnosa dysmenorhea diagnose tuberkulosa
paru. Berikut pernyataan informan meminta rujukan “ alat-alatnya sebenarnya sudah cukup tapi saya ingin mendapatkan penanganan
yang lebih oleh dokter spesialis. Saya ingin mendapatkan obat-obatan yang lebih bagus. Dan diperiksa lebih baik.”
4.3.3
Output
Ouput yang dihasilkan dari sistem rujukan adalah data dan informasi tentang gambaran masalah. Adapun bentuk peraturan dalam pelaksanaan rujukan yang
dimaksud dalam SK Menkes Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan pelayanan Kesehatan Perorangan dan SK Menkes Nomor 5 tahun 2014 tentang
Puskesmas. Output dari kegiatan pelaksanaan rujukannya adalah laporan kunjungan
Universitas Sumatera Utara
pasien dan rujukan apakah rujukannya sesuai dengan mekanisme alur rujukan yang benar dan laporan jenis penyakit yang dirujuk di puskesmas apakah jenis penyakit
yang dirujuk itu termasuk dalam 155 jenis penyakit yang masih bisa diselesaikan dipuskesmas yang berdasarkan SK Menkes Nomor 5 Tahun 2014.
Laporan tentang kunjungan dan rujukan dapat dilihat berdasarkan dari data sekunder pada tabel dibawah ini:
Tabel 4.6 jumlah kunjungan dan jumlah rujukan di Puskemas Bukit Surungan dari Januari sd mei 2016
No Bulan
Jumah Kunjungan
Jumlah Rujukan
Persentase 1
januari 1.404
262
18,60
2 februari
1.432 270
19
3 Maret
1.480 280
19
4 April
1.443 275
19,05
5 Mei
1.450 277
19,10
Total 7.209
1.364
19
Sumber: laporan bulanan puskesmas Bukit surungan Tabel 4.6 menunjukkan bahwa jumlah kunjungan peserta Jaminan Kesehatan
Nasional JKN pada bulan januari sampai dengan mei 2016 7.209 orang dengan rujukan 1364 rasio 19.
Tabel 4.7 menggambarkan jenis penyakit yang sering dirujuk di puskesmas bukit surungan selama tahun 2015.
Tabel 4.7 Jenis Penyakit yang dirujuk di Puskesmas Bukit Surungan No
Jenis Penyakit
1 ISPA
Universitas Sumatera Utara
2 Hipertensi
3 Tukak Lambung
4 Faringitis
5 Gastritis
6 Diabetes Mellitus
7 Reumatik
8 Penyakit Kulit Alergi
9 Arthritis
10 Common Cold
Sumber : Laporan puskesmas bukit surungan Dari tabel 4.7 menunjukkan bahwa jenis penyakit yang masih sering dirujuk
masih terdapat dalam 155 jenis penyakit yang bisa ditangani di puskesmas, yang penyakit diatas seharusnya tidak perlu dirujuk dan bisa diselesaikan di puskesmas, ini
terlihat bahwa Puskesmas Bukit Surungan belum bisa menangani 155 jenis penyakit yang terdapat dalam SK Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014. Jadi dalam
pelaksanaan sistem rujukan di puskesmas belum sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
Universitas Sumatera Utara
BAB V PEMBAHASAN
4.4 ImplementasiPelaksanaanBerdasarkanPendekatanSistem
5.1.1 Analisis Input 5.1.1.1 Analisis Tenaga Pelaksana tentang Pemahaman Tenaga Kesehatan
puskesmas tentang Kebijakan Sistem Rujukan Peserta Jaminan Kesehatan Nasional
Dalam pelaksanaan kebijakan sistem rujukan diharapkan mampu diimplementasikan setiap kebijakan yang telah dikeluarkan oleh pemerintah.
Diperlukan pemahaman stakeholder akan memahami kebijakan yang dikeluarkan oleh pemerintah. Masyarakat berperan sebagai pendorong dalam pengimplementasian
kebijakan tersebut dan tentunya dalam keberhasilannya harus ada kordinasi dan sosialisasi terhadap kebijakan yang ingin dicapai.
Dari hasil wawancara dengan tenaga kesehatan di Puskesmas Bukit Surungan sudah mengetahui adanya program JKN termasuk didalamnya sistem rujukan yang
dilaksanakan sesuia dengan SK Menkes Nomor 001 2012, namun keseluruhan informan mengatakan kebijakan ini belum berjalan maksimal di puskesmas
dikarenakan masih adanya kekurangan sarana dan prasarana untuk mendukung
68
Universitas Sumatera Utara