Proses Pelaksanaan Sistem Rujukan

Berdasarkan informasi yang diterima, berikut adalah pernyataan informan perihal prosedur dalam proses pelaksanaan sistem rujukan : “Kalau prosedurnya ya sesuai peraturan kami cuma menngikuti apa yang sudah ditetapkan sesuai juknisnya ya dari BPJS”Informan I “Pelaksanaannya ya sesuai prosedur tidak dibuat oleh puskesmas sendiri, kami menjalankan perintah dari atas. Mengikuti juknis dari BPJS tentang pelaksanaan rujukan dipuskesmas”Informan II “Untuk pelaksanaan sistem rujukan di puskesmas tidak ada prosedur yang ditetapkan, yang ada BPJS memberikan juknis dalam pelaksanaan juknis dari puskesmas”Informan III

4.3.2 Proses

Menurut keputusan menteri kesehatan Nomor 5 Tahun 2014, puskesmas sebagai pelayanan publik dalam era JKN, diberikan wewenang kesehatan layanan primer mencakup 155 macam penyakit yang harus ditangani dipuskesmas dan darurat. Untuk melihat ketetapan dalam proses rujukan tersebut dapat dilihat dari hasil wawancara berikut ini. 1. Pengambilan keputusan dalam proses pelaksanaan rujukan kepada pasien Jaminan Kesehatan Nasional Berdasarkan informasi yang diterima, berikut pernyataan dokter perihal pengambilan keputusan dalam proses sistem rujukan terhadap pasien : “Hmm....tentunya pertimbangan saya dalam memberikan rujukan terhadap pasien yaitu pertimbangan yang saya utamakan itu adalah pertimbangan medis kalau pasien itu dirujuk dan obat habis pakai tidak ada yaaa...pasiennya saya rujuk. Karena prinsipnya itu memang pertimbangan medis kalau tidak bisa ditangani ya dirujuk maksudnya gitu”Informan II. Universitas Sumatera Utara Berdasarkan hasil wawancara, dalam pengambilan keputusan dokter puskesmas dalam memberikan pelayanan rujukan kepada pasien pada prinsipnya didasarkan atas pertimbangan medisnya. 2. Proses pelaksanaan rujukan tingkat pertama peserta Jaminan Kesehatan Nasional Berdasarkan informasi yang diterima, berikut adalah pernyataan informan perihal tindakan informan dalam memberikan rujukan atas pasien yang inisiatif meminta rujukan sendiri tanpa adanya indikasi medis yang tepat : “Inilah yang jadi masalah kejadian seperti ini sangat sering terjadi, kadang sudah diberikan penjelasanpun mereka tetap tidak mau mengerti. Dan tetap memnita rujukan sekehendak mereka. Kadang ada pasien yang bertemperamen tinggi, marah- marah dengan nada tinggi memaksa meminta rujukan yaaaa....kalau pasien seperti ini mau tidak mau saya kasih aja rujukan. Kalau pasien tidak yakin lagi dengan apa yang kita diagnosa dan tetap ngotot kita tidak bisa paksakan. Yaaa... silahkan dia berobat ke rumah sakit toh itu ju ga hak pasien tersebut” Informan II Berdasarkan hasil wawancara menunjukkan bahwa pelaksanaan rujukan yang dilakukan dokter ketika pasien meminta rujukan tidak saja didasarkan atas pertimbangan medis saja ada faktor lain seperti tingkat keyakinan pasien berobat ke puskesmas tidak ada dimana juga menjadi masalah dokter dalam memberikan rujukan. Berdasarkan pengamatan peneliti juga melihat dalam proses ini masih adanya sugesti masyarakat kalau berobat kerumah sakit akan sembuh dari pada puskesmas. Universitas Sumatera Utara Berdasarkan informasi yang diterima, berikut adalah pernyataan informan perihal perkiraan informan mengeluarkan surat rujukan kepada pasien yang inisiatif memnita rujukan sendiri tanpa adanya indikasi medis : “yaaaa... tidak semualah saya kabulkan saya jelaskan dulu sedimikiannya sesuai peraturan, kecuali sudah capek saya jelaskan tetap tidak mau bersikeras dan membentak kadang ada yang seperti itu. Kan dilihat juga dari kondisi pasiennya. Saya berikan surat-suratnya, kira- kira saya kabulkan sekitar 40”Informan II Berdasarkan hasil wawancara diatas, dalam proses pelaksanaan untuk kasus pasien yang meminta rujukan sendiri tanpa adanya indikasi medis yang tepat dokter tidak mengabulkan pasien yang meminta rujukan, perkiraan dokter persentase mengabulkannya sekitar 40. Tingginya persentase dokter mangabulkan atas dasar permintaan pasien dikarenakan kurang tegasnya dokter dalam memberikan jawaban untuk tidak memberikan rujukan dan pemahaman kepada pasien. Hal ini, juga ditambah dengan diagnosa-diagnosa lain yang mendukung pasien rujukannya diterima di rumah sakit. Berdasarkan informasi yang diterima, berikut pernyataan informan perihal alasan pasien pada umumnya pada saat pasien meminta rujukan : “Hmmm....kalau alasan pada umumnya itu hampir sama ya. Banyak dari mereka mengatakan obat dipuskesmas tidak lengkap, tidak bervariasi, kurang percaya lah intinya. Kalau mereka berobat hanya kepuskesmas tidak sembuh- sembuh, makanya perlu meminta rujukan. Kalau kerumah sakit penyakitnya sembuh padahal obat yang diberikan sama saja. Kan menyebabkan mereka tidak sembuh bisa jadi gaya hidup, tidak teratur minum obat macam- macam ya”Informan II Berdasarkan hasil wawancara diatas, dalam proses pelaksanaan untuk kasus pasien yang meminta rujukan disebabkan karena obat yang di puskesmas tidak Universitas Sumatera Utara bervariasi yang dikasih obat-obatnya itu-itu saja, dan berobat kepuskesmas penyakit mereka tidak sembuh-sembuh. Berdasarkan informasi yang diterima, berikut pernyataan informan perihal kendala dalam program Jaminan Kesehatan Nasional : “ Kami sudah melakukan sosialisasi kepada masyarakat dengan mengadakan musrenbang ya. Tapi sejauh ini masih banyak kendala. Kondisi selama JKN ini masih tidak seperti yang diharapkan. Angka rujukan dipuskesmas masih tinggi, sebenarnya ini tidak boleh terjadi tapi kenyataannya ya begitu.......masyarakat masih banyak yang belum paham padahal sudah diberitahu”Informan III “ Sebenarnya kami sudah dengan gencar melaksanakan sosialisasi kepada masyarakat. Mulai dari premi yang yang harus dibayarkan untuk masing-masing kelas. Tata alur pendaftaran, syarat-syaratnya apa saja. Apa saja penyakit yang bisa kami tanggung. Sudah kami sebarkan poster atau baleho juga agar masyarakat paham. Tapi, pelaksanaan rujukan masih saja kurang berjalan sebagaimana mestinya. Pasien masih saja dapat merujuk diri sendiri untuk mendapatkan pelayanan kesehatan tingkat kedua atau ketiga”Informan IV Berdasarkan informasi yang diterima, berikut pernyataan informan perihal tentang jenis penyakit yang biasanya diderita oleh penduduk kecamatan dan penyakit yang sering dirujuk : “penyakit yang paling banyak dirujuk sepanjang tahun 2015 ini adalah ISPA, Hipertensi, Tukak Lambung.”Informan II Berdasarkan hasil wawancara diatas dalam prosesnya adalah menunjukkan bahwa dalam proses pengambilan keputusan pada prinsipnya informan merujuk pasien berdasarkan indikasi medis yang tepat, dan dalam proses pelaksanaan rujukannya dokter juga belum sepenuhnya merujuk pasien atas dasar kebijakan yang telah ditetapkan, karena permasalahannya dokter juga merujuk tanpa indikasi medis Universitas Sumatera Utara yang tepat, dan kendalanya pun masih banyak masyarakat yang belum mengerti terhadap proses pelaksanaan rujukan yang berlaku, masih banyak masyarakat yang meminta rujukan atas permintaan sendiri, belum lagi dilihat dari sarana prasaranaya yang masih minim. Jadi kesimpulannya, dalam proses pelaksanaan di puskesmas belum menjalankan secara maksimal kebijakan yang telah ditetapkan. Akan tetapi, menurut peneliti dalam proses pelaksanaannya sangat dibutuhkan pelatihan ketenagaan berupa peningkatan kompetensi seperti kompetensi dokter, dan tenaga kesehatan lainnya yang terlibat dalam proses rujukan ini. Hal ini terkait dengan kemampuan tenaga dipuskesmas sebagai PPK-1 yang harus siap menangani 155 diagnosa sesuai dengan ketentuan peraturan kebijakan JKN. 3. Informasi yang diperolehdaripasien yang dirujukatasdasarpenyakitdanalasanmemintarujukan Berdasarkan informasi yang diterima, berikut pernyataan informan perihal jenis penyakit yang diterima dan alasan meminta rujukan : 1. Informan VI : pasien rujukan peserta JKN puskesmas bukit surungandengan diagnosa penyakit jantung koroner. Pernyataan pasien meminta rujukan : “Dengan penyakit saya ini, saya rasa saya harus ke spesialis. Tidak bisa kalo hanya ditangani dipuskesmas saja. Saya yakin obat-obatnya lebih lengkap kalo saya ke rumah sakit. Saya juga sudah beberapa kalik bolak balik ke puskesmas tapi saya rasa tidak ada perubahan. Makanya saya minta ke spesialis biar kerumah sakit kan perginya” 2. Informan VII : Pasien dengan diagnosa tuberkulosa paru. Berikut pernyataan informan meminta rujukan : Universitas Sumatera Utara “ begini, saya sudah berapa kali berobat kepuskesmas tapi tidak sembuh, saya ingin pergi kerumah sakit sehingga bisa bertemu dokter spesialis penyakit dalam. Kan dokter spesialis lebih paham daripada dokter umum. Makanya saya butuh rujukan agar bisa ke spesialis, saya ingin cepat sembuh” 3. Informan VIII : Pasien dengan diagnosa hipertensi. Berikut pernyataan informan meminta rujukan : “Saya rasa obat-obatan kurang pas dengan saya. Mungkin kurang bagus. Makanya saya gag sembuh. Sepertinya kalau spesialis langsung yang menangani saya akan sembuh” 4. Informan IX : Pasien dengan diagnosa dispepsia. Berikut pernyataan informan meminya rujukan : “Saya lebih yakin saja kalau spesialis yang menangani saya yakin sama obat yang dikasih dan alat yang digunakan dalam mengobati saya. Sudah berapa kali saya kepuskesmas tidak sembuh juga. Makanya saya minta dokternya untuk memberikan surat ruju kan kepada saya” 5. Informan X : Pasien dengan diagnosa dysmenorhea diagnose tuberkulosa paru. Berikut pernyataan informan meminta rujukan “ alat-alatnya sebenarnya sudah cukup tapi saya ingin mendapatkan penanganan yang lebih oleh dokter spesialis. Saya ingin mendapatkan obat-obatan yang lebih bagus. Dan diperiksa lebih baik.” 4.3.3 Output Ouput yang dihasilkan dari sistem rujukan adalah data dan informasi tentang gambaran masalah. Adapun bentuk peraturan dalam pelaksanaan rujukan yang dimaksud dalam SK Menkes Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan pelayanan Kesehatan Perorangan dan SK Menkes Nomor 5 tahun 2014 tentang Puskesmas. Output dari kegiatan pelaksanaan rujukannya adalah laporan kunjungan Universitas Sumatera Utara pasien dan rujukan apakah rujukannya sesuai dengan mekanisme alur rujukan yang benar dan laporan jenis penyakit yang dirujuk di puskesmas apakah jenis penyakit yang dirujuk itu termasuk dalam 155 jenis penyakit yang masih bisa diselesaikan dipuskesmas yang berdasarkan SK Menkes Nomor 5 Tahun 2014. Laporan tentang kunjungan dan rujukan dapat dilihat berdasarkan dari data sekunder pada tabel dibawah ini: Tabel 4.6 jumlah kunjungan dan jumlah rujukan di Puskemas Bukit Surungan dari Januari sd mei 2016 No Bulan Jumah Kunjungan Jumlah Rujukan Persentase 1 januari 1.404 262 18,60 2 februari 1.432 270 19 3 Maret 1.480 280 19 4 April 1.443 275 19,05 5 Mei 1.450 277 19,10 Total 7.209 1.364 19 Sumber: laporan bulanan puskesmas Bukit surungan Tabel 4.6 menunjukkan bahwa jumlah kunjungan peserta Jaminan Kesehatan Nasional JKN pada bulan januari sampai dengan mei 2016 7.209 orang dengan rujukan 1364 rasio 19. Tabel 4.7 menggambarkan jenis penyakit yang sering dirujuk di puskesmas bukit surungan selama tahun 2015. Tabel 4.7 Jenis Penyakit yang dirujuk di Puskesmas Bukit Surungan No Jenis Penyakit 1 ISPA Universitas Sumatera Utara 2 Hipertensi 3 Tukak Lambung 4 Faringitis 5 Gastritis 6 Diabetes Mellitus 7 Reumatik 8 Penyakit Kulit Alergi 9 Arthritis 10 Common Cold Sumber : Laporan puskesmas bukit surungan Dari tabel 4.7 menunjukkan bahwa jenis penyakit yang masih sering dirujuk masih terdapat dalam 155 jenis penyakit yang bisa ditangani di puskesmas, yang penyakit diatas seharusnya tidak perlu dirujuk dan bisa diselesaikan di puskesmas, ini terlihat bahwa Puskesmas Bukit Surungan belum bisa menangani 155 jenis penyakit yang terdapat dalam SK Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014. Jadi dalam pelaksanaan sistem rujukan di puskesmas belum sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Universitas Sumatera Utara

BAB V PEMBAHASAN

4.4 ImplementasiPelaksanaanBerdasarkanPendekatanSistem

5.1.1 Analisis Input 5.1.1.1 Analisis Tenaga Pelaksana tentang Pemahaman Tenaga Kesehatan puskesmas tentang Kebijakan Sistem Rujukan Peserta Jaminan Kesehatan Nasional Dalam pelaksanaan kebijakan sistem rujukan diharapkan mampu diimplementasikan setiap kebijakan yang telah dikeluarkan oleh pemerintah. Diperlukan pemahaman stakeholder akan memahami kebijakan yang dikeluarkan oleh pemerintah. Masyarakat berperan sebagai pendorong dalam pengimplementasian kebijakan tersebut dan tentunya dalam keberhasilannya harus ada kordinasi dan sosialisasi terhadap kebijakan yang ingin dicapai. Dari hasil wawancara dengan tenaga kesehatan di Puskesmas Bukit Surungan sudah mengetahui adanya program JKN termasuk didalamnya sistem rujukan yang dilaksanakan sesuia dengan SK Menkes Nomor 001 2012, namun keseluruhan informan mengatakan kebijakan ini belum berjalan maksimal di puskesmas dikarenakan masih adanya kekurangan sarana dan prasarana untuk mendukung 68 Universitas Sumatera Utara