KERANGKA KONSEPSIONAL Stroke Hubungan Abnormalitas Gambaran EKG (Peningkatan Dispersi QT) Dengan Luas Dan Lokasi Lesi Pada Penderita Stroke Akut Tanpa Riwayat Penyakit Jantung Sebelumnya

II.6. KERANGKA KONSEPSIONAL Stroke

Peningkatan aktivitas parasimpatis Kuntzer dan Waeber, 1996 Peningkatan aktivitas simpatis Kuntzer dan Waeber, 1996 Mazuda dkk, 2002 Peningkatan produksi katekolamin Kuntzer dan Waeber, 1996 Masuda dkk, 2002 Efek toksik terhadap jantung Mieghem, 2004 Vasokonstriksi arteri koroner Mieghem, 2004 Peningkatan kebutuhan O 2 Mieghem, 2004 Peningkatan tonus otot Mieghem, 2004 Repolarisasi memanjang Khechinashvili, 2002 Abnormalitas gambaran EKG Kuntzer dan Waeber ,1996 Mieghem, 2004 Familloni, 2006 Perpanjangan dispersi QT Afsar, 2003 Lazar, 2008 Luas lesi Afsar, 2003 Taschl. 2006 Tipe stroke Jain, 2004 Randell, 1999 Lazar ,2003 Familloni, 2006 Outcome : NIHSS, MRS, BI Lazar, 2003 Lazar, 2008 Lokasi lesi Eckartd, 1999 Afsar ,2003 Huang , 2004 Universitas Sumatera Utara

BAB III METODE PENELITIAN

III.1. TEMPAT DAN WAKTU Penelitian dilakukan di Departemen Neurologi FK-USURSUP.H.Adam Malik Medan dari tanggal 1 Juni 2009 sd 31 Maret 2010. III.2. SUBJEK PENELITIAN Subjek penelitian diambil dari populasi penderita rumah sakit. Penentuan subjek penelitian dilakukan menurut metode sampling non random secara konsekutif. Populasi Sasaran Semua penderita stroke akut yang ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan CT sken otak. Populasi Terjangkau Semua penderita stroke akut yang dirawat di ruang rawat inap terpadu Rindu A4 Departemen Neurologi FK-USURSUP.H.Adam Malik Medan. Besar Sampel Ukuran sampel dihitung menurut rumus Madiyono, 1995 Z α + Z β Sd 2 n 1 = n 2 ≥ d Z α = nilai baku normal dari tabel Z, yang besarnya tergantung pada nilai α yang telah ditentukan α = 0,05 → Zα = 1,96 Universitas Sumatera Utara Z β = nilai baku normal dari tabel Z, yang besarnya tergantung pada nilai β yang telah ditentukan β = 0,15 → Zβ = 1,036 Berdasarkan survey awal pada masing-masing 5 orang penderita stroke Sd Stroke akut + Sd Kontrol Sd = 2 = 16,976 + 4, 324 2 = 10, 65 akut dan kontrol diperoleh nilai d = tingkat ketepatan presisi, ditetapkan oleh si peneliti n 1 = n 2 ≥ 1,96 + 1,036 10,65 2 7 n 1 = n 2 ≥ 20,77 = 21 Kriteria Inklusi Penderita stroke 1. Semua penderita stroke akut tanpa riwayat penyakit jantung sebelumnya yang dirawat di Bangsal Neurologi Rindu A4 RSUP H. Adam Malik Medan 2. Usia 18 tahun. 3. Memberikan persetujuan ikut serta dalam penelitian ini. Kriteria Eksklusi 1. Penderita stroke akut dengan onset serangan lebih dari 48 jam pertama. 2. Penderita yang pernah mengalami TIA atau stroke sebelumnya. Universitas Sumatera Utara 3. Penderita stroke yang tidak dikonfirmasi dengan pemeriksaan Head CT scan. 4. Penderita stroke yang mengalami disritmia jantung, penyakit katup jantung, penyakit jantung koroner, gagal jantung, dan gangguan kardiomiopati . 5. Penderita stroke yang berdasarkan anamnesa, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan laboratorium menderita gangguan elektrolit. 6. Penderita stroke yang berdasarkan anamnesa, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan laboratorium menderita anemia. 7. Penderita stroke yang berdasarkan anamnesa, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan laboratorium menderita hipoksia. 8. Penderita stroke yang berdasarkan anamnesa, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan laboratorium menderita gangguan fungsi hati. 9. Penderita yang mengkonsumsi obat-obat yang dapat mempengaruhi interval QT seperti : obat –obatan digitalis, anti aritmia, antibiotik, antidepresan, anti jamur, anti alergi dan penderita yang mengkonsumsi alkohol. Penderita Non stroke kontrol Kriteria inklusi 1. Semua penderita yang datang ke Poliklinik Neurologi RSUP H. Adam Malik bukan penderita stroke dan tanpa riwayat pernah menderita penyakit jantung. 2. Penderita yang sepadan usia dan jenis kelaminnya dengan kasus. Universitas Sumatera Utara Kriteria eksklusi 1. Penderita yang mengalami disritmia jantung, penyakit katup jantung, penyakit jantung koroner, gagal jantung dan gangguan kardiomiopati. 2. Penderita yang berdasarkan anamnesa, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan laboratorium menderita gangguan elektrolit. 3. Penderita yang berdasarkan anamnesa, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan laboratorium menderita anemia. 4. Penderita yang berdasarkan anamnesa, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan laboratorium menderita hipoksia. 5. Penderita yang berdasarkan anamnesa, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan laboratorium menderita gangguan fungsi hati. 6. Penderita yang mengkonsumsi obat-obat yang dapat mempengaruhi interval QT seperti obat –obatan digitalis, anti aritmia, antibiotik, antidepresan, anti jamur, anti alergi dan penderita yang mengkonsumsi alkohol. III.3. BATASAN OPERASIONAL Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain selain vaskuler Kelompok Studi Serebrovaskuler dan Neurogeriatri Perdossi, 1999. Universitas Sumatera Utara Fase akut stroke adalah jangka waktu antara awal mula serangan stroke berlangsung sampai 1 minggu Misbach, 1999. Tipe stroke dalam penelitian ini terdiri dari stroke iskemik dan stroke hemoragik. Caplan, 2000 ; Afsar, 2003. Hipertensi dinyatakan ada jika ada riwayat memakan obat anti hipertensi dan atau tekanan darah sistolik ≥140 mmHg dan tekanan darah diastolic ≥90 mmHg Bang dkk, 2007. Diabetes mellitus dinyatakan ada jika terdapat riwayat mengkonsumsi obat anti diabetes dan atau pemeriksaan gula darah jika puasa ≥ 110 mgdL Bang dkk, 2007. Dislipidemia dinyatakan ada jika terdapat riwayat mengalami dislipidemia atau peningkatan kadar trigliserida 200 mgdL, kadar kolesterol 200 mgdL Bang dkk, 2007. Merokok dinyatakan ada jika penderita pada saat penelitian merokok atau telah berhenti merokok sejak 2 bulan sebelum penelitian Tan dkk, 2002. Anemia ditetapkan jika kadar hemoglobin Hb darah 14 grdL atau hematokrit Hct 42 pada laki-laki dewasa; Hb 12 grdL atau Hct 39 pada wanita dewasa Braunwald dkk,2002. Gangguan elektrolit Braunwald dkk, 2002 : - Hiponatremi ditetapkan jika kadar serum Na + 135 mmolL Braunwald dkk,2002. - Hipernatremi adalah peningkatan abnormal dari kadar serum natrium Gilroy, 2000. Universitas Sumatera Utara - Hipokalemi adalah penurunan abnormal dari kadar serum kalium, ditetapkan jika kadar serum K + 2,5 mmolL Gilroy, 2000; Braunwald dkk, 2002. - Hiperkalemi adalah peningkatan abnormal dari kadar serum kalium Gilroy, 2000. Gangguan fungsi hati ditetapkan bila pemeriksaankadar bilirubin 2 mg atau 3 mg dan kadar SGPT 22 UL dua kali dari normalSherlock dkk, 2002. Penyakit Jantung dalam penelitian ini adalah distrimia jantung, hipertrofi ventrikel, penyakit katup jantung, penyakit jantung koroner, gagal jantung dan kardiomiopatiAfsar, 2003. Luas volume lesi dalam penelitian ini, volume lesi akan dikategorikan dalam 2 kelompok yaitu kelompok dengan volume lesi 50 cm 3 dan kelompok dengan volume lesi ≥ 50 cm 3 Sjahrir, 2003. Lokasi lesi dikelompokkan sebagai hemisfer kanan dan kiri Tokzogozlu,1999; Naver , 1996. Abnormalitas gambaran EKG ditetapkan menurut kriteria berikut ini Berg dkk, 2004 : Sinus bradikardi : jika denyut jantung 60 menit Sinus Takikardi : jika denyut jantung 100 menit PR interval memanjang : jika durasinya 200 milidetik QRS melebar : jika durasinya 100 milidetik Prolong QT : jika durasinya 440 milidetik Universitas Sumatera Utara ST segmen depresi, horizontal atau downsloping ≥0,05 mV dengan atau tanpa ST-J depresi ST segmen elevasi ≥ 0,1 mV dengan atau tanpa ST-J elevasi Abnormalitas gelombang T : gelombang T yang rendah, datar atau terbalik atau tinggi dan mencapai puncak Gelombang U prominent : jika puncaknya mnecapai 25 dari gelombang T yang tertinggi pada lead precordial Interval QT adalah jarak yang diukur pada rekaman EKG permukaan, mulai dari defleksi pertama kompleks QRS sampai dengan bagian terminal gelombang T mm, yakni titik potong gelombang T dengan garis isoelektrik Okin PM dkk, 2000. Dispersi QT adalah perbedaan antara interval QT maksimum dan minimum pada rekaman EKG Lazar dkk, 2003. Dispersi QTc adalah perbedaan antara interval QTc maksimum dan minimum pada rekaman EKG Afsar dkk, 2003. Nilai dispersi QTc normal lebih dari 70 milidetik dianggap memanjang, sedangkan nilai normal belum ada kesepakatan Malik dan Bathcarov, 2000. III.4. INSTRUMEN III.4.1. Computer Tomography scan CT Scan Computed tomography scan yang akan digunakan adalah X ray CT system, merk Hitachi seri W 450. Pengukuran mean volume ditentukan Universitas Sumatera Utara dengan metode estimator volume dari software komputer analisa, dengan ketebalan pemotonganslice 5-10 mm. Hasilnya akan dibaca oleh Dokter Spesialis Radiologi. Untuk mengukur volume lesi digunakan formula A X B X C2 ml Pantano dkk, 1999, dimana : A = diameter terpanjang lesi iskemik B = diameter tegak lurus lesi iskemik C = tebal potongan dimana lesi masih terlihat Pemeriksaan CT sken dilakukan dalam 48 jam paska onset serangan stroke. III.4.2. Elektrokardiografi EKG III.4.2.1. Analisa Interval QT Rekaman EKG dilakukan dalam keadaan istirahat, dibuat pada posisi berbaring terlentang, dengan menggunakan elektroda lekat dengan mesin EKG 12 sandapan berkecepatan standar 25 mmdetik, tegangan 10 mV dan frekuensi 50 Hz Ohira dkk, 2003; Okin dkk, 2000. Interval QT diukur dari 10 milidetik terdekat pada tiap 12 sandapan QRS kompleks sampai akhir gelombang T Lazar dkk, 2003. Pengukuran interval QT dilakukan pada 3 standar limb lead, 3 augmented limb lead dan 6 sandapan precordial. Minimal tiga siklus konsekutif diukur pada masing-masing sandapan Afsar dkk,2003. Bila akhir gelombang T sulit ditentukan , pengukuran dilakukan pada titik potong antara garis tangensial dengan isoelektrik yang Universitas Sumatera Utara membentuk sudut paling besar. Adanya gelombang U semakin mempersulit pengukuran Puljevic dkk, 1997; Okin dkk, 2000. Dalam hal ini letak akhir gelombang T ditentukan pada titik nadir antara gelombang T dan gelombang U mm Lazar dkk,2008. Untuk itu disarankan pengukuran interval sebaiknya dilakukan pada sandapan II, karena gelombang U pada sadapan II tidak dominan Higham dan Campbell, 1994 . Dapat juga dilakukan pada sandapan aVF, V1 dan V4, atau sandapan aVF dan V2 Malik dan Bathcarov, 2000 Pada orang normal, interval QT yang mempunyai ukuran terpanjang paling sering pada sandapan V2 sampai V5 Higham dan Campbell, 1994 ; Mirvis dkk,2005. Pemeriksaan EKG 12 sandapan secara simultan dilakukan pada hari ke-1 masuk rumah sakit 48 jam dari onset stroke Akbar dkk, 2007 . Kemudian pemeriksaan EKG diulang kembali pada hari ke- 7 dan ke-14 sesudah onset stroke yang diikuti dengan keadaan neurologis yang stabil dari penderita Lazar dkk, 2003 ; Lazar dkk, 2008. III.4.2.2. Interpretasi pengukuran Interpretasi pengukuran interval QT mempunyai keterbatasan disebabkan nilainya yang tidak konstan. Karena variasinya berbanding terbalik dengan frekuensi denyut jantung maka untuk keperluan klinik dipakai ukuran interval QT yang dikoreksi terhadap frekuensi rata-rata denyut jantung QTc. Universitas Sumatera Utara Yang popular adalah dengan menggunakan formula Bazett , sebagai berikut Dimarco JP dkk, 2001; Mirvis dkk, 2005 : QTc = QTi √ RR Interval QTc memanjang jika nilai interval QTc lebih dari 440 milidetik Mirvis dkk, 2005. III.4.3. Outcome Stroke Studi ini akan menggunakan BI dan MRS serta NIHSS sebagai skala pengukuran outcome. Barthel Index BI : mengevaluasi 10 aktifitas dasar dalam mengurus diri sendiri makan, membersihkan diri, berpakaian, perawatan buang air besar dan buang air kecil, penggunaan toilet dan mobilitas berjalan, berpindah dan menaiki tangga. Skor maksimum dari BI adalah 100 fungsi fisik benar-benar tanpa bantuan, dan nilai terendah 0 fungsional bergantung total Sulter dkk, 1999 ; Weimar dkk, 2002 Modified Rankin Scale mRS : merupakan skala rating outcome global dengan nilai dari 0 tidak ada gangguan hingga 5 hanya terbaring ditempat tidur, inkontinensia, membutuhkan perawatan dan perhatian menetap dan 6 outcome fatal Weimar dkk, 2002. Bila MRS 1-3, dikelompokkan sebagai outcome baik sedangkan MRS 4-6 dikelompokkan sebagai outcome jelek Painthakar dan Dabhi, 2003. National Institute of Health Stroke Scale NIHSS : merupakan pengukuran kuantitatif defisit neurologis berkaitan dengan stroke yang Universitas Sumatera Utara dapat memprediksi outcome stroke jangka panjang, terdiri dari 12 item pertanyaan tingkat kesadaran, respon terhadap pertanyaan, respon terhadap perintah, gaze palsy, pemeriksaan lapangan pandang, facial palsy, motorik, ataksia, sensori, bahasa disartria, dan ekstensiinattentian. Penilaian terdiri atas tiga yaitu ≤ 5 stroke ringan, 6-13 stroke sedang dan 13 stroke berat Meyer dkk, 2002 ; Schlegel dkk, 2003 ; William dkk, 2000 III.5. RANCANGAN PENELITIAN Penelitian ini merupakan penelitian potong lintang dengan sumber data primer yang diperoleh dari pemeriksaan neurologis, pemeriksaan penunjang dalam hal ini EKG dan Head CT Scan dari penderita stroke akut yang dirawat di bangsal Neurologi RS H Adam Malik Medan yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. III.6. PELAKSANAAN PENELITIAN III.6.1. Teknik Pengambilan Sampel • Penderita stroke: Semua penderita stroke akut yang telah ditegakkan dengan Head CT Scan yang dirawat di bangsal Neurologi Rindu A4 RSUP H. Adam Malik Medan yang diambil secara konsekutif yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Universitas Sumatera Utara • Penderita non stroke: Semua penderita non stroke yang dating ke Poliklinik Neurologi RSUP H. Adam Malik Medan yang diambil secara konsekutif yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Pemeriksaan EKG serial pada penderita stroke dilakukan pada hari ke-1, ke-7 dan ke-14. Pembacaan EKG kedua kelompok penderita dilakukan oleh seorang ahli kardiologi yang telah ditentukan. • Pemeriksaan BI, MRS dan NIHSS dilakukan oleh si peneliti. Universitas Sumatera Utara III.6.2. Kerangka Operasional Penderita Stroke Akut Anamnese Pemeriksaan Umum Pemeriksaan Neurologis CT sken otak Foto Rontgen Toraks Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Analisa data Pemeriksaan EKG serial hari ke-1, 7,14 Pemeriksaan BI, MRS dan NIHSS hari ke-1, 7, 14 Hasil Analisa data Penderita Non Stroke Kontrol Anamnese Pemeriksaan Umum Pemeriksaan Neurologis Foto Rontgen Toraks Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Pemeriksaan EKG Hasil Universitas Sumatera Utara III.6.3. Variabel yang diamati Variabel terikat : luas dan lokasi lesi, tipe stroke, BI, MRS, NIHSS Variabel bebas : peningkatan dispersi QT III.6.4. Analisa Statistik Data hasil penelitian akan dianalisa secara statistic dengan bantuan computer Windows SPSS Statistical Product and Science Service versi 15.0 Analisa dan penyajian data dilakukan sebagai berikut: 1. Analisa deskriptif digunakan untuk melihat gambaran karakteristik penderita yang meliputi umur, jenis kelamin, pendidikan, suku bangsa, tipe stroke, riwayat penyakit terdahulu, gambaran EKG , nilai peningkatan dispersi QT berdasarkan penderita stroke akut dan pada kelompok kontrol. 2. Untuk melihat gambaran dan abnormalitas EKG pada penderita stroke akut dan kelompok kontrol digunakan uji Chi square. 3. Untuk melihat hubungan antara abnormalitas gambaran EKG peningkatan dispersi QT dengan luas dan lokasi lesi pada penderita stroke akut digunakan uji t-independent bila data terdisribusi normal, sebaliknya bila tidak terdistribusi normal digunakan uji Mann-Whitney. 4. Untuk melihat hubungan antara abnormalitas gambaran EKG peningkatan dispersi QT dengan tipe stroke pada penderita stroke akut digunakan uji t-independent bila data terdistribusi normal, Universitas Sumatera Utara sebaliknya bila tidak terdistribusi normal digunakan uji Mann- Whitney. 5. Untuk melihat hubungan antara abnormalitas gambaran EKG peningkatan dispersi QT dengan outcome fungsional pada penderita stroke akut digunakan uji korelasi Pearson bila data terdisribusi normal, sebaliknya bila tidak terdistribusi normal digunakan uji korelasi Spearman. 6. Untuk melihat hubungan antara abnormalitas gambaran EKG peningkatan dispersi QT dengan faktor resiko pada penderita stroke akut digunakan uji Anova. Universitas Sumatera Utara

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

IV.1. HASIL PENELITIAN IV.1.1. Karakteristik penelitian