PERUMUSAN MASALAH HIPOTESIS MANFAAT PENELITIAN MEKANISME PERPANJANGAN INTERVAL QT PADA STROKE

peningkatan dispersi QT berhubungan dengan outcome fungsional yang rendah pada ketiganya. Sedangkan pada studi Lazar dkk 2008 dijumpai peningkatan dispersi QT berhubungan dengan outcome fungsional yang jelek dan mortalitas yang meningkat pada penderita yang masuk rumah sakit dengan kejadian neurologis akut. Pada kejadian ini, dispersi QT mencerminkan injury neurologis seperti yang terjadi pada penyakit jantung.

I.2. PERUMUSAN MASALAH

Berdasarkan latar belakang penelitian-penelitian terdahulu seperti yang telah diuraikan diatas, dirumuskan masalah sebagai berikut : Bagaimanakah hubungan antara abnormalitas gambaran EKG peningkatan dispersi QT dengan luas dan lokasi lesi pada penderita stroke akut tanpa riwayat penyakit jantung sebelumnya.

I.3. TUJUAN PENELITIAN

Penelitian ini bertujuan :

I.3.1. Tujuan umum

Untuk mengetahui hubungan antara abnormalitas gambaran EKG peningkatan dispersi QT dengan luas dan lokasi lesi pada penderita stroke akut tanpa riwayat penyakit jantung sebelumnya Universitas Sumatera Utara

I.3.2. Tujuan khusus

1. Untuk mengetahui gambaran EKG dan abnormalitas EKG pada penderita stroke akut tanpa riwayat penyakit jantung sebelumnya dan penderita kontrol yang dirawat di RSUP. H. Adam Malik Medan. 2. Untuk mengetahui hubungan antara abnormalitas gambaran EKG peningkatan dispersi QT dengan luas dan lokasi lesi pada penderita stroke akut tanpa riwayat penyakit jantung sebelumnya yang dirawat di RSUP H. Adam Malik Medan. 3. Untuk mengetahui hubungan antara abnormalitas gambaran EKG peningkatan dispersi QT dengan tipe stroke pada penderita stroke akut tanpa riwayat penyakit jantung sebelumnya yang dirawat di RSUP H. Adam Malik Medan. 4. Untuk mengetahui hubungan antara abnormalitas gambaran EKG peningkatan dispersi QT dengan outcome fungsional pada penderita stroke akut tanpa riwayat penyakit jantung sebelumnya yang dirawat di RSUP H. Adam Malik Medan. 5. Untuk mengetahui hubungan antara abnormalitas gambaran EKG peningkatan dispersi QT dengan faktor resiko pada penderita stroke akut tanpa riwayat penyakit jantung sebelumnya yang dirawat di RSUP H. Adam Malik Medan. Universitas Sumatera Utara

I.4. HIPOTESIS

Ada hubungan antara abnormalitas gambaran EKG peningkatan dispersi QT dengan luas dan lokasi lesi pada penderita stroke akut tanpa riwayat penyakit jantung sebelumnya.

I.5. MANFAAT PENELITIAN

Dengan mengetahui adanya hubungan antara peningkatan dispersi QT dengan luas dan lokasi lesi pada penderita stroke akut tanpa riwayat penyakit jantung sebelumnya, maka dapat dilakukan penatalaksanaan yang lebih komprehensif terhadap abnormalitas EKG tersebut sehingga dapat menurunkan angka mortalitas penderita yang dirawat di bangsal Neurologi RSUP.H. Adam Malik Medan. Universitas Sumatera Utara

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1. STROKE II.1.1. Definisi Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler Kelompok Studi Serebrovaskuler dan Neurogeriatri Perdossi, 1999.

II.1.2. Epidemiologi

Stroke merupakan satu dari tiga penyebab terbesar kematian di Amerika Serikat, termasuk di banyak negara lainnya di dunia, setelah penyakit jantung dan kanker. Hampir ¾ juta individu di Amerika Serikat mengalami stroke tiap tahunnya dan dari jumlah tersebut sebanyak 150.000 90.000 perempuan dan 60.000 laki-laki mati akibat stroke. Di China, kira-kira 1,5 juta penduduk mati setiap tahun oleh karena stroke Sacco dkk, 2000; Caplan, 2000. Penyakit serebrovaskuler CVD atau stroke yang menyerang kelompok usia diatas 40 tahun adalah setiap kelainan otak akibat proses patologi pada sistem pembuluh darah otak. Proses ini dapat berupa penyumbatan lumen pembuluh darah oleh trombosis atau emboli, pecahnya dinding pembuluh darah dan perubahan viskositas maupun Universitas Sumatera Utara kualitas darah sendiri. Perubahan dinding pembuluh darah otak serta komponen lainnya dapat bersifat primer karena kelainan kongenital maupun degeneratif, atau akibat proses lain, seperti peradangan, aterosklerosis, hipertensi dan diabetes mellitus Misbach, 1999.

II.1.3. Klasifikasi Stroke

Dikenal bermacam-macam klasifikasi stroke berdasarkan atas patologi anatomi lesi, stadium dan lokasi sistem pembuluh darah Misbach, 1999. 1 Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya: a Stroke iskemik i Transient Ischemic Attack TIA ii Trombosis serebri iii Emboli serebri b Stroke hemoragik i Perdarahan intraserebral ii Perdarahan subarakhnoid 2 Berdasarkan stadium: a Transient Ischemic Attack TIA b Stroke in evolution c Completed stroke 3 Berdasarkan lokasi sistem pembuluh darah: a Tipe karotis b Tipe vertebrobasiler Universitas Sumatera Utara II.2. ELEKTROKARDIOGRAFI II.2.1. EKG NORMAL Elektrokardiografi adalah suatu alat yang sederhana, relatif murah, praktis dan dapat dibawa kemana-mana, tetapi harus diingat bahwa walaupun alat ini sangat berguna, banyak pula keterbatasannya. Dalam usaha menginterpretasikan gambaran EKG normal belum tentu menunjukkan jantung normal, sebaliknya gambaran EKG abnormal belum tentu menunjukkan jantung yang tidak normal Munawar dkk, 2002. Banyak variasi mengenai EKG normal. Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah habitus tubuh, sumbu listrik jantung, ukuran dada dan keadaan lain seperti obesitas dan penyakit paru. Kriteria yang dipakai di bawah ini hanyalah sebagai pegangan, namun diagnosis akhir apakah jantung normal atau abnormal harus dibuat berdasarkan gambaran klinis secara keseluruhan Munawar dkk,2002. Kriteria Munawar dkk,2002 1. Gelombang P Positif keatas di sandapan I, II,aVF dan V3 –V6. Di sandapan aVR gelombang P selalu negatif terbalik. Sedang di sandapan II, aVL, V1 dan V2 gelombang P sangat bervariasi. Interval PR berkisar antara 0,11 sampai dengan 0,20 detik. 2. Gelombang Q Gelombang Q kecil kurang dari 0,045 detik, kurang dari ¼ gelombang R normal terlihat di I, V5 atau V6. Terjadinya gelombang Q ini akibat aktifitas septal. Vektor awal QRS kearah Universitas Sumatera Utara kanan atas dan muka. Olehkarena itu gelombang Q kecil atau bahkan kadang-kadang tak terlihat di sandapan II, aVF dan V3. Di sandapan III dan aVL terlihat kecil atau bahkan kadang-kadang tak terlihat dan kadang-kadang tak terlihat cukup bermakna. 3. Gelombang R Tergantung dari sumbu QRS. Biasanya sangat dominan di I dan II, V5 dan V6. Di sandapan aVR, V1 dan V2 biasanya hanya kecil atau tidak ada sama sekali. 4. Gelombang S Tidak terlihat atau kurang dibanding gelombang R di sandapan I atau II . Tetapi di sandapan III, aVF dan aVL biasanya lebih menonjol atau justru tidak terlihat. Di sandapan aVR, V1 dan V2, gelombang S terlihat lebih menonjol. Di V4-V6 kurang dibanding R. 5. Gelombang T Positif di sandapan I, II, V3-V6. Terbalik di aVR. Di sandapan III, aVF, aVL, V1 dan V2, gelombang T bervariasi. 6. Interval QT Interval in akan memendek bila laju jantung bertambah cepat, sebaliknya akan memanjang bila laju jantung lambat interval QT 0,41 detik pada laju jantung 50menit dan berubah menjadi 0,31 detik pada laju jantung 100menit. 7. Segmen ST Biasanya isoelektris. Bervariasi sampai +1 mm di sandapan ekstremitas dan sampai 2 mm 0,2 mV di sandapan prekordial. Universitas Sumatera Utara Gambar 1. EKG normal. Dikutip dari : Mirvis D.M, Goldberger A.L 2005. Electrocardiography. In : Brauwald E. Ed. Heart Disease : Textbook of Cardiovascular Medicine . 6 th. Edition. Philadelphia : W.B. Saunders Company.p. 107-118. II.2.2. INTERVAL QT DAN DISPERSI QT II.2.2.1. Definisi Interval QT adalah jarak yang diukur pada rekaman EKG permukaan , mulai dari defleksi pertama kompleks QRS sampai dengan bagian terminal gelombang T mm, yakni titik potong gelombang T dengan garis isoelektrik Okin dkk, 2000 Dispersi QT adalah perbedaan antara interval QT maksimum dan minimum pada rekaman EKG. Afsar, 2003. Dispersi QT ini merupakan marker dari adanya heterogenitas repolasasi ventrikel. Dispersi QT dihitung dengan menggunakan perbedaan antara nilai maksimum dan minimum interval QT. Biasanya dispersi QT dikoreksi menggunakan rumus Bazzett’s sehingga menghasilkan dispersi QTcLazar, 2008. Universitas Sumatera Utara

II.2.2.2. Nilai Normal Interval QT dan Dispersi QT

Secara umum nilai normal interval QTc kurang atau sama dengan 440 milidetik. Beberapa studi mengemukakan bahwa nilai tersebut mungkin dapat memanjang 20 milidetik, dan sedikit memanjang pada perempuan. Interval QTc memanjang jika nilai QTc lebih dari 440 milidetik Mirvis dkk,2005. Nilai dispersi QT sangat bervariasi, berkisar dari 10 sampai 71 milidetik pada subjek normal. Suatu studi 8455 subjek kontrol dengan usia yang bervariasi, termasuk anak-anak yang sehat, didapatkan nilai rerata dispersi QT berkisar dari 11 sampai 71 milidetik. Nilai yang sama juga dilaporkan pada studi yang besar dan beberapa tinjauan kepustakaan yang menganggap bahwa batas atas normal dari dispersi QT pada subjek normal adalah 65 milidetik. Nilai dispersi QT lebih dari 70 milidetik dianggap memanjang, namun nilai normal belum ada kesepakatan Malik dan Bathcarov, 2000

II.2.2.3. Patofisiologi Perpanjangan Interval QT

Perpanjangan interval QT disebabkan oleh peningkatan durasi salah satu atau lebih komponen kompleks QRS, segmen ST dan gelombang T. Interval QTc memanjang juga merupakan penanda non- invasif substrat aritmogenik elektrofisiologis yang berkorelasi dengan risiko tinggi terhadap kejadian aritmia ventrikel, sinkop dan kematian mendadak. Perpanjangan interval QTc terjadi karena sel-sel miokard lebih Universitas Sumatera Utara bermuatan positif selama masa repolarisasi Tan H.L dkk,1995; Rubart M dkk, 2001; Ramaswamy dkk, 2000. Gelombang depolarisasi fase 0 jaringan ventrikel disebabkan oleh pergerakan cepat ion natrium dari ruang ekstrasel ke intrasel, suatu proses yang dikenal sebagai arus natrium cepat. Aliran keluar ion K dan masuknya ion Ca 2+ bertanggung jawab terhadap awal repolarisasi fase 1. Kemudian diikuti fase plato fase 2, yang merupakan penentu utama durasi potensial aksi. Durasi fase plato ditentukan melalui keseimbangan aliran kation ke dalam dan keluar secara kompetitif di kanal-kanal ion. Termasuk inaktivasi lambat kanal natrium , kanal kalsium tipe-L dan kanal kalium. Repolarisasi fase 3 dihasilkan dari inaktivasi arus kalsium bersamaan dengan peningkatan arus keluar kalium. Aliran masuk dari kanal kalium selanjutnya bertanggungjawab terhadap pemeliharaan potensial membran istirahat fase 4 Gambar 1 Tan H.L dkk,1995; Rubart M dkk, 2001; Ramaswamy dkk, 2000. Kanal ion Kalium tertutup, terjadi penundaan pembukaan atau membuka dalam waktu singkat, menyebabkan penurunan arus kalium ke luar sel. Akibatnya, repolarisasi menjadi memanjang. Menetapnya arus ion Na + masuk ke dalam sel, juga berakibat repolarisasi memanjang Tan HL dkk, 1995; Rubart M dkk, 2001. Hal inilah yang menyebabkan interval QT memanjang dan early afterdepolarizations EADs . Perpanjangan repolarisasi ini selanjutnya juga akan memperlambat inaktivasi kanal Ca2 + dan selanjutnya akan menyebabkan early afterdepolarizations EADs Universitas Sumatera Utara yang akan memicu terjadinya aritmia ventrikel Ramaswamy dkk, 2000; Tan HL dkk, 1995 ; Rubart M dkk, 2001 . Gambar 2. Hubungan antara Fase Potensial Aksi Jantung dan EKG Permukaan. Dikutip dari : Tan HL dkk. Electrophysiologic Mechanisms of The Long Interval QT Syndromes and Torsade de Pointes. Ann Intern Med 1995; 122: 701-14.

II.2.2.4. Etiologi

Perpanjangan interval QT secara etiologis dikategorikan dalam bentuk primer dan sekunder karena berbagai penyebab antara lain Akhtar M , 2003; Camm dkk, 2000; Victor dkk, 2004; Silvia dkk, 2003 : a. Kongenital primer : 1. Sindrom Jervell- Lange Nielsen 2. Sindrom Romano- Ward b. Didapat sekunder : 1. Induksi obat : digitalis, aritmia, antibiotik, antidepresan, anti jamur. Universitas Sumatera Utara 2. Abnormalitas metabolik elektrolit : hipomagnesemia, hipokalsemia, hipokalemi. 3. Hipertensi sistemik 4. Sirosis hati 5. Gangguan pada sistem saraf pusat atau otonom. 6. Lain-lain : iskemia dan infark miokard, prolaps katup mitral MVP, penyakit jantung koroner PJK, kardiomiopati,dsb.

II.2.2.5. Gambaran EKG Interval QT memanjang

Interval QT memanjang sering berhubungan dengan perubahan morfologi gelombang T, menjadi cekung, bifasik dan terdapat komponen lain yang menampilkan distribusi heterogen repolarisasi ventrikel. Interval QT mencakup dua komponen yaitu depolarisasi dan repolarisasi, dan peningkatan salah satu atau keduanya akan menghasilkan perpanjangan interval QT gambar 3. Gelombang T terbentuk oleh repolarisasi pada lapisan selain miokard epikard, endokard, miokard. Proses repolarisasi ini meluas dari apeks hingga basis ventrikel terutama diatur oleh pergerakan arus keluar natrium Crows dkk, 2003; Mirvis dkk,2005 Universitas Sumatera Utara Gambar 3. EKG penderita dengan perdarahan subarachnoid akut, interval QT mengalami perpanjangan QTc =613milidetik. Dikutip dari : Mieghem C.V, Sabbe M, Knockaert D. 2004. The Clinical Value of the ECG in Noncardiac Conditions. Chest ; 125 : 1561-76.

II.3. MEKANISME PERPANJANGAN INTERVAL QT PADA STROKE

Peningkatan dispersi QT terutama sekali berkaitan dengan inhomogenitas dari repolarisasi jantung. Akan tetapi, mekanisme dan sistem regulasi berbeda yang mempengaruhi dispersi QT masih belum dimengerti. Perkiomaki dkk, 2001. Telah lama diketahui bahwa lesi pada susunan saraf pusat dapat menyebabkan perubahan EKG, aritmia jantung dan gangguan refleks kardiovaskuler Naver dkk, 1996. Dimana susunan saraf pusat memegang peran penting dalam regulasi fungsi otonom. Batang otak, pons, hipotalamus merupakan area utama yang berperan mengontrol homeostasis vaskular. Tiap level otak tersebut memiliki bagian yang terintegrasi yang berhubungan dengan pathway aferen dan eferen Universitas Sumatera Utara Kuntzer dan Waeber, 1996. Hubungan ini bisa dilihat pada gambar berikut : Gambar 4. Dikutip dari: Kuntzer T, Waeber B, 1996. Peripheral nerve, muscle, and autonomic changes. In: Bogousslavsky, J. Caplan, L. eds. Stroke Syndrome. pp. 200-7. Cambridge University Press. Australia. Secara bermakna, peningkatan dispersi QT merupakan kejadian repolarisasi dan perpanjangan otot jantung sebagai akibat ketidakseimbangan sistem saraf simpatis dan parasimpatis . Disfungsi sistem otonom ini akan mengarah ke repolarisasi jantung abnormal , dan dapat menyebabkan peningkatan dispersi QTc Huang dkk,2004. Abnormalitas EKG, sebagaimana nekrosis sel miokard terjadi setelah stroke paling sering disebabkan peningkatan aktifitas saraf simpatis yang dimediasi dari sentral. Area difus atau fokal dari nekrosis miokard mirip seperti yang diamati pada penderita pheochromocytoma dan konsentrasi katekolamin sangat tinggi pada sirkulasi. Overaktifitas Universitas Sumatera Utara parasimpatis dapat dijumpai pada beberapa penderita dengan kejadian supresi sinus node atau blok atrioventrikuler Kuntzer dan Waeber, 1996. Bagaimana patologi SSP berperan pada iskemik miokard, telah ada hipotesa bahwa injury SSP dapat menimbulkan tonus simpatis yang berlebihan dan produksi katekolamin. Tempat yang paling penting mengontrol susunan saraf simpatis adalah pada korteks insular, amigdala dan hipotalamus lateral Mieghem dkk, 2004. Brainin dan Gugging 2005 menyatakan bahwa pada penderita stroke akut dengan lesi pada daerah insular berhubungan dengan disfungsi jantung seperti QT prolongation. Pada penderita stroke, dimana ada kecenderungan terjadi bersamaan dengan penyakit arteri koroner adalah tinggi, diyakini bahwa peningkatan tonus simpatis menghasilkan peningkatan kebutuhan oksigen dan kadang-kadang kerusakan miokard. Korban kecelakaan lalu lintas dan penderita perdarahan subarakhnoid juga menunjukkan kerusakan miokard pada keberadaan arteri koroner normal. Penelitian klinis memberi dukungan lebih lanjut terhadap hipotesa overaktivitas simpatis. Kerusakan miokardial dapat dihasilkan secara eksperimental dengan pemberian secara parenteral katekolamin atau dengan stimulasi elektrik pada daerah tertentu di otak seperti pada hipotalamus dan insula. Lesinya mirip seperti yang ditemukan pada penderita pheochromocytoma atau pecandu kokain. Katekolamin mungkin memberi efek toksik secara langsung pada sel-sel miokardial atau memediasi vasokonstriksi arteri koroner yang diikuti dengan kerusakan miokard Mieghem dkk, 2004. Universitas Sumatera Utara Walaupun beberapa peneliti menyatakan bahwa disfungsi jantung berhubungan dengan abnormalitas EKG dan edema pulmonum, mekanisme pasti yang mendasari kerusakan jantung masih belum diketahui. Salah satu dugaan penyebabnya adalah aktivasi yang terus menerus dari sistem saraf simpatis, yang dikarakteristikkan dengan sekresi katekolamin yang berlebihan dari terminal saraf simpatis ke jaringan Masuda dkk, 2002. Pada suatu penelitian manusia dan binatang telah diketahui bahwa terdapat asimetris anatomi dan fungsi pada persarafan otonom jantung. Sistem parasimpatis dan simpatis yang mensarafi jantung mempunyai beberapa paralel, pada sisi kanan bekerja untuk nodus sinus dan pada sisi kiri untuk nodus ventrikuloatrial dan ventrikel Naver dkk,1998 ; Tokgozoglu dkk, 1999 . Adanya bukti dari lateralisasi kortikal pada regulasi fungsi kardiovaskular mengindikasikan bahwa iskemik pada hemisfer kanan mempunyai konsekuensi simpatis yang lebih besar daripada hemisfer kiri Strittmatter dkk, 2003. Dispersi QT digunakan sebagai faktor prognostik penderita- penderita dengan penyakit kardiovaskuler yang beresiko untuk takiaritmia ventrikuler dan kematian mendadak. Stroke akut diketahui akan mengakibatkan abnormalitas EKG termasuk perpanjangan QT Lazar, 2008. Randell menemukan bahwa pada 26 penderita dengan perdarahan subarakhnoid akan memanjang dispersi QT nya bila dibandingkan dengan Universitas Sumatera Utara kontrol yang mempunyai aneurisma cerebral yang tidak ruptur Randell, 1999. Eckardt dkk, meneliti pada 40 penderita dengan stroke iskemik hemisfer unilateral dan menemukan bahwa dispersi QT berhubungan dengan lokasi lesi serebri Eckardt, 1999. Afsar dkk, juga menemukan bahwa perpanjangan nilai dispersi QT pada 36 penderita dengan stroke akut bila dibandingkan kontrol Afsar, 2003. Dispersi QT memang berhubungan dengan mortalitas yang lebih tinggi dan hasil akhir yang lebih jelek pada penyakit serebrovaskuler Lazar, 2008.

II.4. COMPUTED TOMOGRAPHY CT