Definisi Nyeri Orofasial Klasifikasi Nyeri Orofasial

BAB 2 NYERI OROFASIAL

2.1 Definisi Nyeri Orofasial

Nyeri orofasial dapat didefinisikan sebagai rasa sakit dan disfungsi yang mempengaruhi transmisi motorik dan sensorik dalam sistem saraf trigeminal. Nyeri orofasial merupakan rasa nyeri yang lebih kompleks dibandingkan dengan rasa nyeri pada bagian tubuh lainnya karena menyangkut banyaknya struktur anatomi dan fisiologi di dalamnya. 2,4 Impuls-impuls saraf dari struktur-struktur orofasial berjalan ke sentral melalui saraf trigeminus, fasialis, glossofaringeus,segmen kedua dan ketiga servikalis dari suatu daerah kecil pada sudut mandibula. Masukan dan respon utama diperlihatkan dalam Gambar 1. Tempat-tempat penting dari nyeri orofasial adalah kulit dan mukosa, pulpa dentin, periodonsium, periosteum, dinding pembuluh darah, dan kapsul sendi temporomandibular. Nyeri orofasial dapat dirangsang oleh faktor-faktor fisik yaitu tekanan, regangan, tegangan atau perubahan pH. Di samping itu, faktor- faktor kimia yaitu histamin, serotonin, kimia dan asam laktat. 8 Gambar 1. Masukan sensorik dan respons utama terhadap nyeri orofasial 8 LOBUS FRONTALIS LOBUS SENSORIK Respon emosional Lokasi dan sifat- sifat LOBUS TEMPORALIS memori Saraf kranial HIPOTALAMUS II, III, V, VII, IX Respon otonom TALAMUS Universitas Sumatera Utara

2.2 Neuroanatomi dan Neurofisiologi

Penghantaran nyeri sangat rumit, karena itu amat penting untuk mengetahui tentang neuroanatomi dan neurofisiologi nyeri. Sensibilitas terhadap rangsangan instrinsik dan ekstrinsik bergantung dari anatomi sistem penerima rangsang yang terdiri dari reseptor sebagai struktur yang dirancang untuk menerima rangsang. Reseptor nyeri adalah ujung saraf bebas yang tersebar luas pada tubuh. 4

2.2.1 Sel Saraf

Sel saraf atau neuron terdiri dari badan sel, nukleus, sitoplasma, dan tonjolan- tonjolan yang disebut dendrit yang bertugas membawa impuls menuju badan sel dan serabut saraf yang bertugas membawa impuls dari badan sel ke perifer. Disebelah luar serabut saraf terdapat selubung yang disebut mielin yang dibungkus lagi oleh neurolema.Selubung ini hanya terdapat pada sistem saraf perifer.Serabut saraf unipolar merupakan serabut saraf sensoris yang bertugas sebagai penerima dan penyalur rangsang dari luar tubuh ke susunan saraf pusat. Pada sel saraf unipolar terdapat tonjolan pusat dan tonjolan perifer yang berakhir pada kulit dan selaput lendir. Ujungnya bertugas menerima rangsang dan disebut reseptor. Berdasarkan lokasinya, reseptor nyeri di kelompokkan menjadi: 4 1. Eksteroseptif adalah reseptor yang menerima rangsang pada permukaan luar tubuh 2. Enteroseptif adalah reseptor yang menerima rangsang dari organ dalam tubuh 3. Propioseptif adalah reseptor yang menerima rangsang dari otot, tendon dan persendian.

2.2.2 Reseptor Nyeri

Menurut Guyton 1996 pada dasarnya ada lima macam reseptor sensori di dalam tubuh yaitu: 4 1. Mekanoseptor yaitu reseptor yang mendeteksi perubahan bentuk reseptor atau sel di dekat reseptor tersebut 2. Termoreseptor yaitu reseptor yang mendeteksi perubahan suhu Universitas Sumatera Utara 3. Nosiseptor yaitu reseptor yang mendeteksi kerusakan di dalam jaringan baik kerusakan fisik maupun kimia 4. Reseptor elektromagnet yaitu reseptor yang mendeteksi cahaya pada retina mata 5. Kemoreseptor yaitu reseptor yang mendeteksi pengecapan di dalam mulut, bau di dalam hidung, kadar O2 di dalam darah arteri, osmolitas cairan tubuh, kadar CO 2 dan bahan kimia tubuh lainnya. Reseptor nyeri disebut nosiseptor yang umumnya diartikan sebagai ujung saraf bebas pada serabut saraf bermielin dan tidak bemielin. Persepsi nyeri diperantai oleh reseptor kimia spesifik yang timbul bila terjadi kerusakan jaringan. Substansi tersebut adalah asetil kolin, histamin serotonim, prostaglandin dan bradikinin. 4

2.2.3 Perjalanan Nyeri

Untuk lebih mudah memahami proses terjadinya nyeri, dibutuhkan pengetahuan yang baik tentang anatomi fisiologi sistem persarafan. Rangkaian proses terjadinya nyeri diawali dengan tahap transduksi. Hal ini terjadi ketika nosiseptor yang terletak pada bagian perifer tubuh, distimulasi oleh berbagai stimulus seperti faktor biologis, mekanis, listrik thermal, radiasi dan lain-lain. Serabut saraf tertentu bereaksi atas stimulus tertentu, sebagaimana disebutkan dalam klasifikasi. Klasifikasi serabut saraf dapat dilihat dalam Tabel 1. Dapat dilihat bahwa informasi nosiseptif dapat diteruskan oleh serabut A-delta dan serabut C, tetapi kedua jenis serabut tersebut juga menyampaikan informasi dari termoreseptor, mekanoreseptor ambang rendah, dan masing-masing serabut otonom preganglionik dan postganglionik. 9,10 Universitas Sumatera Utara Tabel 1. Klasifikasi serabut saraf 10 Tipe serabut Diameter µm Penghantaran mdetik Reseptor Afferen Efektor Eferen A- α 12-21 70-120 Otot spindle- aferen primerOrgan tendon golgi α-akson motoneuron ke otot rangka A- 6-12 35-70 Otot spindle-aferen sekunder, Mekanoreseptor ambang rendah A- 2-8 12-48 -akson motoneuron ke otot spindle A- δ 1-6 2.5-35 Ambang rendah Mekanoreseptor Termoreseptor Nosiseptor Β 1-3 2.5-15 Preganglionik Serabut-serabut otonom C 0.4-1.2 0.7-1.5 Ambang rendah Mekanoreseptor Termoreseptor Nosiseptor Postganglionik Serabut-serabut otonom Fast pain dicetuskan oleh reseptor tipe mekanis atau thermal yaitu serabut saraf A-Delta sedangkan slow pain nyeri lambat biasanya dicetuskan oleh serabut saraf C.Serabut saraf A-Delta mempunyai karakteristik menghantarkan nyeri dengan cepat serta bermielinasi dan serabut saraf C yang tidak bermielinasi, berukuran sangat kecil dan bersifat lambat dalam menghantarkan nyeri.Serabut A mengirim sensasi yang tajam, terlokalisasi, dan jelas dalam melokalisasi sumber nyeri dan mendeteksi intensitas nyeri. Serabut C menyampaikan impuls yang tidak terlokalisasi bersifat difusi visceral dan terus menerus. 9 Tabel 2. Perbedaan serabut saraf A-delta dan C 9 Serabut A-delta Serabut C Bermielinasi Tidak Bermielinasi Diameter 2-5 mikrometer Diameter 0.4-12.2mikrometer Kecepatan hantar 12-30 mdt Kecepatan hantar 0.5-2 mdt Menyalurkan impuls nyeri yang bersifat tajam , menusuk, terlokalisasi dan jelas Menyalurkan impuls nyeri yang bersifat tidak terlokalisasi, visceral dan terus-menerus Universitas Sumatera Utara Sebagai contoh mekanisme kerja serabut A-delta dan serabut C dalam suatu trauma adalah ketika sesorang menginjak paku, sesaat setelah kejadian orang tersebut dalam waktu kurang 1 detik akan merasakan nyeri yang terlokalisasi dan tajam, yang merupakan transmisi dari serabut A. Dalam beberapa detik selanjutnya nyeri menyebar sampai seluruh kaki terasa sakit karena persarafan serabut C. 9 Gambar 2. Perjalanan impuls nyeri 11 Tahap selanjutnya adalah transmisi, dimana impuls nyeri kemudian ditransmisikan serat afferen A-delta dan C ke medulla spinalis melalui dorsal horn, dimana disini impuls akan bersipnasis di substansia gelatinosa lamina II dan III impuls kemudian menyebrang keatas melewati traktus spinothalamus anterior dan lateral diteruskan langsung ke thalamus tanpa singgah di formatio retikularis membawa impuls fast pain. Di bagian thalamus dan korteks selebri inilah individu kemudian dapat mempersepsikan, mengambarkan, melokalisasi, menginterpretasikan dan mulai berespon terhadap nyeri.Beberapa impuls nyeri ditransmisikan melalui traktus paleospinothalamus pada bagain tengah medulla spinalis. Impuls ini memasuki formatio retikularis dan sistem limbik yang mengatur perilaku emosi dan Universitas Sumatera Utara kognitif, serta integritas dari sistem saraf otonom. Slow pain yang terjadi akan membangkitkan marah, cemas, tekanan darah meningkat, keluar keringat dingin dan jantung berdebar-debar Gambar 3. 9 Gambar 3. Proses terjadinya nyeri 9

2.2.4 Teori-Teori Nyeri

Terdapat berbagai teori yang berusaha menggambarkan bagaimana nosiseptor dapat menghasilkan rangsang nyeri.Sampai saat ini dikenal berbagai teori yang mencoba menjelaskan bagaimana nyeri dapat timbul. 1. Teori Spesifik Teori spesifik dikemukakan oleh Descarter pada abad 17.Teori ini didasari adanya jalur-jalur tertentu transmisi nyeri. Adanya ujung-ujung saraf bebas pada perifer bertindak sebagai reseptor nyeri dimana saraf-saraf ini diyakini mampu untuk menerima stimulus nyeri dan menghantarkan impuls nyeri ke susunan saraf pusat. Stimulus nyeri: biologis, zat kimia, panas, listrik serta mekanik Stimulus nyeri menstimulasi nosiseptor di perifer Impuls nyeri diteruskan oleh serat afferen A-delta C ke medulla spinalis melalui dorsal horn Impuls bersinapsis di substansia gelatinosa lamina II dan III Impuls melewati traktus spinothalamus Impuls masuk ke formatio retikularis Impuls langsung masuk ke thalamus Sistem limbik Fast Pain Slow pain - Timbul respon emosi - Respon otonom: TD meningkat, keringat dingin Universitas Sumatera Utara Impuls kemudian di transmisikan melalui dorsal horn akar belakang dan substansia gelatinosa ke thalamus dan terakhir pada area korteks.Nyeri kemudian dapat di intreprestasikan dan muncul respon terhadap nyeri. 9 2. Teori Pattern Teori ini dikemukan pada awal tahun 1900. Teori ini mengemukakan bahwa terdapat dua serabut nyeri utama yaitu serabut yang menghantarkan nyeri secara cepat dan serabut yang menghantarkan nyeri secara lambat serabut A-delta dan serabut C. Stimulasi dari serabut saraf m embentuk sebuah “patternpola“. Teori ini mengenalkan juga konsep “central summation” dimana impuls perifer dari kedua saraf disatukan di spinal cord dan dari sana hasil penyatuan impuls diteruskan ke otak untuk diinterpretasikan. Sebagaimana halnya dengan teori spesifik, teori ini juga tidak memperhatikan perbedaan persepsi dan faktor psikologis dari masing-masing individu. 9 3. Teori Pengontrolan Nyeri Gate Control Teori gate control dikemukakan oleh Melzack dan Wall 1965 didasarkan pada kejadian fisiologis mekanisme pada medula spinalis. Teori ini merupakan teori yang mempunyai peran penting terhadap pemahaman mekanisme nyeri. Teori kontrol gerbang dapat diuraikan sebagai informasi mengenai adanya kerusakan disalurkan ke sistem saraf pusat serabut saraf perifer yang kecil.Sel-sel dalam sum- sum tulang belakang atau nukleus saraf kranial kelima akan terangsang oleh kerusakan tersebut dan sistem kontrol desenden pada otak modulasi eksitasi sel-sel transmisi yang menyalurkan informasi kerusakan. 4 Teori gate control menyatakan bahwa nyeri dan persepsi nyeri dipengaruhi oleh interksi dari dua sistem yaitu: 1. Substansi gelatinosa pada dorsal horn di medulla spinalis 2. Sistem yang berfungsi sebagai inhibitor penghambat yang terdapat dalam batang otak. Sebagaimana dibahas di depan serabut A-delta berdiameter kecil membawa impuls nyeri cepat sedangkan serabut C membawa impuls nyeri lambat.Sebagaimana tambahan bahwa serabut A-Beta yang berdiameter lebar membawa impuls yang dihasilkan oleh stimulus taktil perabaansentuhan. Didalam substansia gelatinosa impuls ini akan bertemu dengan suatu gerbang yang membuka dan menutup Universitas Sumatera Utara berdasarkan prinsip siapa yang lebih mendominasi, serabut taktil A-Beta ataukah serabut nyeri yang berdiameter kecil.Apabila impuls yang dibawa serabut nyeri yang berdiameter kecil melebihi impuls yang dibawa oleh serabut taktil A-Beta maka “gerbang” akan terbuka sehingga perjalanan impuls nyeri tidak terhalangi sehingga impuls akan sampai ke otak, sebaliknya apabila impuls yang dibawa oleh serabut taktil lebih mendominasi “gerbang” akan menutup sehingga impuls nyeri akan terhalangialasan inilah yang mendasari mengapa dengan melakukan masase dapat mengurangi durasi dan intensitas nyeri. Gambar 4 . Mekanisme “Pintu Gerbang” dengan menutup dan membuka dapat mengatur perjalanan impuls nyeri 12 Sistem kedua digambarkan sebagai “pintu gerbang” terletak di batang otak. Hal ini diyakini bahwa sel-sel di otak tengah dapat diaktifkan oleh beberapa faktor seperti: opiat, faktor psikologis, bahkan dengan kehadiran nyeri itu sendiri dapat memberikan sinyal reseptor di medulla. Reseptor ini dapat mengatur serabut saraf di spinal cord untuk mencegah perjalalanan transmisi nyeri. Hipotesa ini dapat sedikit membantu untuk menjelaskan kenapa pada anak-anak yang dilakukan sirkumsisi, yang sebelumnya diberikan anestesi tidak merasakan nyeri yang hebat saat tindakan dilakukan. 9 Universitas Sumatera Utara

2.3 Klasifikasi Nyeri Orofasial

Klasifikasi nyeri harus berdasarkan pada struktur yang bertanggung jawab pada produksi masukan nosiseptif atau sumber nyeri yang benar. Suatu klasifikasi nyeri yang lengkap harus memuat kondisi nyeri yang berasal dari masukan somatosensoris atau faktor fisik dan masukan psikososial atau faktor psikologis yang memuat pengalaman nyeri. 4 Menurut Okeson 1995, nyeri daerah orofasial termasuk sistem stomatognatik diklasifikasikan dalam dua sumbu aksis, yaitu sumbu I yang mendeskripsikan kondisi fisik dan sumbu II yang mendeskripsikan kondisi psikologis. Sumbu I mendeskripsikan kondisi fisik yang bertanggung jawab pada inisiasi impuls nosiseptif. Kondisi ini dapat diklasifikasikan menurut jaringan yang menghasilkan rasa nyeri, yaitu:

1. Nyeri Somatik

Nyeri somatik merupakan fenomena nyeri yang kompleks, struktur somatik merupakan bagian pada tubuh seperti otot-otot atau tulang. 9 Nyeri somatik muncul dari struktur muskuloskeletal atau visceral diterjemahkan melalui transmisi nyeri utuh dan sistem modulasi. Contoh nyeri orofasial yang umum dari nyeri muskuloskeletal adalah gangguan temporomandibular atau nyeri periodontal. 13 Nyeri somatik terdiri dari: a. Nyeri somatik superfisial Ada dua macam nyeri superfisial, bentuk yang pertama adalah nyeri dengan onset yang tiba-tiba dan mempunyai kualitas yang tajamdan bentuk kedua adalah nyeri dengan onset yang lambat disertai dengan rasa terbakar.Nyeri superfisial dapat dirasakan pada seluruh permukaan tubuh atau kulit pasien. Trauma gesekan, suhu yang terlalu panas dapat menjadi penyebab timbulnya nyeri orofasial ini. 9 b. Nyeri somatik dalam Nyeri somatik dalam biasanya bersifat difus menyebarberbeda dengan nyeri superfisial yang mudah untuk dilokalisir. Struktur somatik yang ada di dalam tubuh manusia berbeda-beda intensitasnya terhadap nyeri bagian yang mempunyai sensitivitas tinggi terhadap nyeri antara lain: tendon, fasial dalam, ligament, pembuluh darah, tulang periosteum dan nervus.Otot skeleton hanya sensitif terhadap iskemi dan peregangan.Tulangdan kartilago biasanya sensitif terhadap tekanan Universitas Sumatera Utara yangekstrim atau stimulasi kimia. Nyeri somatik dalam dapat dibagi mejadi nyeri muskuloskeletal dan nyeri visera. 4,9

2. Nyeri Neuropatik

Nyeri neuropatik adalah nyeri yang diakibatkan ketidaknormalan komponen- komponen dalam sistem saraf sendiri. Nyeri neuropatik merupakan nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer pada sistem saraf. Berbagai penyebab lesi sistem saraf seperti trauma, kompresi, keracunan toksin, gangguan metabolik dan sebagainya. Akibat lesi khususnya pada serabut saraf aferen SSA, fungsi neuron sensorik yang dalam keadaan normal dipertahankan secara aktif oleh keseimbangan antara neuron dengan lingkungannya berubah, sehingga menimbulkan gangguan keseimbangan. Gangguan keseimbangan tersebut dapat melalui perubahan molekuler sehingga aktivitas SSA menjadi abnormal mekanisme perifer yang selanjutnya menyebabkan gangguan fungsi sentral mekanisme sentral. 3,4 Nyeri neuropatik merupakan simtomatik dari abnormalitas struktur pada sistem saraf perifer atau pusat nyeri neuropatik, dapat dibagi menjadi dua kategori besar yaitu antara lain: a. Nyeri episodik Nyeri episodik merupakan nyeri yang mempunyai waktu remisi lengkap diantara episode penyakit dan dipacu oleh suatu rangsang. Nyeri episodik terbagi atas nyeri neurovaskuler dan nyeri neuralgia. 4 Kondisi episodik adalah neuralgia paroksismal ditandai dengan tiba-tiba, nyeri seperti shock yang berlangsung hanya beberapa detik sampai menit. Nyeri episodik diberi nama sesuai dengan saraf yang terkena, seperti neuralgia trigeminal, neuralgia glossopharyngeal, nervus intermedius neuralgia, dan neuralgia laring superior. 2 b. Nyeri neuropatik kontiniu Nyeri neuropatik kontiniu merupakan nyeri neuropatik yang tidak mempunyai periode remisi dan dibagi menjadi nyeri neuritis, nyeri deferensiasi dan nyeri simpatetikal. 4 Gangguan nyeri neuropatik kontiniu dapat memiliki komponen perifer dan sentral. Gangguan nyeri neuropatik perifer adalah hasil dari perubahan yang telah terjadi di neuron perifer seperti neuritis, neuralgia postherpetic, dan nyeri deferensiasi yang terjadi sekunder terhadap trauma yaitu pasca operasi neuroma. Nyeri ini Universitas Sumatera Utara seperti rasa terbakar dan pasien melaporkan sensasi abnormal parastesi sering yang diperburuk oleh gerakan atau sentuhan. 2

3. Nyeri Psikologis

Struktur orofasial yang mendasari klasifikasi nyeri orofasial adalah struktur kutaneus dan mukogingival, struktur mukosa, struktur gigi-geligi, struktur muskuloskeletal, struktur visera, dan struktur neural. Sumbu II mendeskripsikan kondisi psikologis yang dapat menghasilkan atau mempengaruhi pengalaman rasa nyeri. Kelainan mental yang termasuk dalam sumbu II adalah kelainan ansietas, kelainan mood, kelainan somatoform, dan kondisi lainnya seperti faktor psikologis yang dipengaruhi oleh kondisi medis. Nyeri ini biasanya timbul karena pengaruh psikologis, mental, emosional atau faktor perilaku. Sakit kepala, back pain, atau nyeri perut adalah contoh yang paling umum. Nyeri ini dianggap sebagai suatu yang tidak nyata, padahal semua nyeri yang dinyatakan pasien adalah nyata. 4,9

2.4 Mekanisme Nyeri