21
BAB III PENATALAKSANAAN UMUM
3.1 Identitas Pasien
Nama : MR
No. RM : 00.49.67.39
Umur : 27 tahun 5 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 22-06-1984
Agama : Islam
Suku : -
Alamat : Jln Karya Gg Salak No. 19-A Kel Karang Berombak medan
Berat Badan : 60 kg
Ruangan : Rindu A
2
Pembayaran : Jamkesmas
Ruang Penyakit Dalam Pria Kamar IV-2
Tanggal Masuk : 7 Oktober 2011
3.2 Ringkasan pada Waktu Pasien Masuk ke RSUP H. Adam Malik
Pasien masuk ke RSUP H. Adam Malik melalui instalasi gawat darurat IGD pada tanggal 7 Oktober 2011 dengan keluhan mencret, hal ini di alami
pasien sejak lebih kurang 3 minngu yang lalu dengan frekuensi 3 -5 kalihari, di sertai demam lebih kurang 1 bulan hilang timbul. Pasien menderita batuk lebih
kurang 1 bulan yang lalu yang disertai dahak berwarna kuning. Selama lebih kurang 3 bulan ini berat badan pasien turun lebih kurang 10 kg dan di pinggang
sebelah kiri terdapat luka yang sudah mengeluarkan cairan, luka tersebut awalnya berupa benjolan yang semakin lama semakin membesar kemudian pernah di
22 operasi di RS luar sebanyak dua kali. Pasien memiliki riwayat sex bebas dan
mengunakan tato. Pasien masuk melalui instalasi gawat darurat, kemudian diperiksa oleh dokter, diagnosa awal pasien Diare Kronik ec susp SIDA dengan
OC + TB Paru tersangka dengan sekunder injeksi + Spondilitis TB. Lalu keluarga pasien mengisi biodata di bagian informasi dan melengkapi berkas administrasi,
dan untuk pemeriksaan selanjutnya pasien menjalani rawat inap di Rindu A2 di ruang penyakit dalam pria.
3.3 Pemeriksaan 3.3.1 Pemeriksaan Objektif Harian
Hasil pemeriksaan objektif pasien dapat dilihat pada Tabel .3.1
Tabel .3.1 Hasil pemeriksaan objektif harian dari pasien
Tanggal Sensorium
BP mmHg
HR kalimenit
RR kalimenit
T
o
C
7 Oktober 2011 Cm
8 Oktober 2011 Cm
9060 9 Oktober 2011
Cm 12080
84 20
36,8 10 Oktober 2011
Cm 11070
88 20
36,7 11 Oktober 2011
Cm 10060
90 24
37,4 12 Oktober 2011
Cm 11070
84 20
36,6 13 Oktober 2011
Cm 11060
90 20
36,5 14 Oktober 2011
Cm 11070
92 20
36,9 15 Oktober 2011
Cm Keterangan : cm = compos mentis sadar penuh, BP = blood pressure, HR =
heart rate, RR = respiratory rate, T = temperature.
23
3.4.1 Pemeriksaan Patologi Klinik
. Hasil pemeriksaan patologi klinik pasien ditunjukkan pada Tabel 3.2, Tabel 3.3, dan Tabel 3.4
Tabel 3.2 Hasil pemeriksaan patologi klinik I
Jenis Pemeriksaan Satuan
Unit Tanggal
Keterangan Nilai Normal
0812 1212
HEMATOLOGI Darah Lengkap CBC:
Hemoglobin HGB Eritrosit RBC
Leukosit WBC Hematokrit
Trombosit PLT Retikulosit
MCV MCH
MCHC RDW
MPV PCT
PDW Hitung Jenis:
- Neutrofil - Limfosit
- Monosit - Eosinofil
- Basofil - Neutrofil Absolut
- Limfosit Absolut - Monosit Absolut
- Eosinofil Absolut - Basofil Absolut
g 10
6
mm 10
3 3
mm
3
10
3
mm
3
fL pg
g fL
fL 10
3
10 µL
3
10 µL
3
10 µL
3
10 µL
3
µL 10,90
4,20 18,64
32,90 123
0,78 78,30
26,00 33,10
16,10 10,70
0,13 14,0
94,20 2,00
3,20 0,50
0,100 17,54
0,38 0,60
0,10 0,02
9,00 3,55
18,43 27,70
248 78,00
25,40 32,50
16,60 10,00
0,25 9,4
92,90 3,10
3,90 0.00
0,100 17,11
0,58 0,72
0,00 0,02
13,2 -17,3 4,20 - 4,87
4,5 - 11,0 43 - 49
150 - 450 0,2-2,5
85 - 95 28 – 32
33 – 35 11,6 – 14,8
7,0 – 10,2 37 – 80
20 – 40 2 – 8
1 – 6 0 – 1
2,7 – 6,5 1,5 – 3,7
0,2 – 0,4 0 – 0,10
0 – 0,10
24
Tabel 3.3 Hasil pemeriksaan patologi klinik II
Jenis Pemeriksaan Satuan
Hasil Rujukan
FAAL HEMOSTASIS Besi Feiron
Mgdl 16
61-157 TIBC
µgdl 55
112-346 KIMIA KLINIK
HATI Bilirubin
Mgdl 0,23
1 Bilirubin Direk
Mgdl 0,12
0-0,2 Fosfatase alkaliALP
Ul 271
40-129 SGOTAST
Ul 42
38 SGPTALT
Ul 18
41 Albumin
gdl 1,4
3,5-5,0 LDH
Ul 464
240-480 Gula darah :
Glukosa darah sewaktu mgdl
88,60 200
Ginjal : Ureum
mgdl 13,10
50 Asam Urat
Mgdl `2,4
7,0 Kreatinin
mgdl 0,56
0,7 – 1,20 Elektrolit :
Natrium mEql
125 135 – 155
Kalium mEql
3,2 3,6 – 5,5
Klorida mEql
104 96 – 106
Tabel 3.4 Hasil pemeriksaan patologi klinik III
Jenis Pemeriksaan Satuan
Hasil Rujukan
IMUNOSEROLOGI IMUNODEFICIENCY PROFILE
Anti HIV 3 Methode Anti HIV
Non Reaktif Non Reaktif Oncoprobe
Anti HIV Rapid I Non Reaktif Non Reaktif
SD HIV ½ Anti HIV Rapid II
Non Reaktif Non Reaktif Intec
25
3.4.2 Pemeriksaan Radiologi
Hasil pemeriksaan radiologi pasien ditunjukkan pada Tabel 3.5
Tabel 3.5 Hasil Pemeriksaan Foto Thoraks
Tanggal Pengamatan
Kesimpulan
12 -12-2011 CTR 50 , jantung tidak membesar.
Aorta baik, mediastinum superior tidak melebar. Trakea di tengah, kedua hilus tidak menebal.
Tampak konsolidasi in homogen paru dengan infiltrat di paracardial kanan.
Sinus kostofrenikus dan diafragma baik. Tulang-tulang dinding baik
Kemungkinan suatu
bronchopneum onia
DD:Proses spesifik
3.4.3 Pemeriksaan Mikrobiologi Klinik
Hasil pemeriksaan mikrobiologi klinik pasien ditunjukkan pada Tabel 3.6
Tabel 3.6 Hasil Pemeriksaan Mikrobiologi Klinik
Tanggal Spesimen Hasil Kultur
Antimikroba Sensitivitas
08-12-2011 Spesimen : Sputum
Bakteri : Mycobacterium tuberculosis
Ket R : Resisten I : Intermediete
S : Sensitive Amoxicillin
Amikacin Amoxiclav
Ciprofloxacin Cephalexim
Cefotaxime Cefuroxcin
Gentamycin Tetracyclin
Vancomycin Meropenem
Netilmicin R
S I
S R
R R
S R
I R
S
26
3.5 Terapi
Obat-obat yang digunakan pasien selama terapi dapat dilihat pada Tabel 3.5.
Tabel 3.5 Daftar obat-obat yang digunakan pasien
Nama Obat Sediaan
Dosis Rut
e Tanggal Desember 2011
Bentu k
Kekua tan
7 8-10
11 12-13
14-15
NaCl RL
Seftriakson Gentamicin
Albumin Cotrimoxazole
Nystatin Paracetamol
Loperamide GG
DMP Rifampisin
Isoniazid Pirazinamid
Etambutol Vit. B
6
Metronidazole KSR
Infus Infus
Injeks Injeks
Infus Tablet
Drops Tablet
Tablet Tablet
Syrup Tablet
Tablet Tablet
Tablet Tablet
Tablet Tablet
0,9
1 g 80 mg
20 480 mg
100000 ui
500 mg 2 mg
10 mg 450 mg
300 mg 500 mg
250 mg
10 mg 500 mg
20 tetesmenit
40 tetesmenit
1 g12 jam 80 g8 jam
1 Fls hari 3 x 2 tablet
4 x gtt II 3 x 1 tablet
1 x 1 tablet 3 x 1 tablet
3 x 1 C 1 x 1 tablet
1 x 1 tablet 3 x 1 tablet
1 x 3 tablet 1 x 1 tablet
3 x 1 tablet 1 x 1 tablet
Iv Iv
Iv Iv
Iv
Po Po
Po Po
Po Po
Po Po
Po Po
Po Po
Po √
- √
- -
√ √
√ √
- -
- -
- -
-
- -
- √
√ -
- √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
- -
- √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
- -
- √
- √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
- -
- √
- √
- √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√
Keterangan: Iv = intravena, Po = peroral.
27
BAB IV PEMBAHASAN
4.1 Pengkajian Tepat Pasien
Pasien masuk ke RSUP H. Adam Malik melalui instalasi gawat darurat IGD pada tanggal 7 Oktober 2011. Pasien telah menjalani pemeriksaan
berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan objektif harian, pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang meliputi hematologi, analisa gas
darah, hati, gula darah, ginjal, dan elektrolit. Hasil pemeriksaan ini sangat penting untuk menegakkan diagnosis pasien sehingga ketepatan pasien sebagai salah satu
faktor dalam penilaian rasionalitas penggunaan obat terpenuhi. Dari pemeriksaan klinis yang dilakukan pasien sering buang air besar
dengan konsestensi tinja cair atau encer, terdapat tanda dan gejala dehidrasi, demam, kondisi lemah dan pucat yang dapat mengindikasikan pasien menderita
diare. Gejala klinis lainnya yang dialami pasien antara lain sesak nafas , nafas berbunyi, batuk, nyeri dada, tidak ada nafsu makan, dan penurunan berat badan.
Gejala klinis yang dialami oleh pasien ini adalah gejala klinis utama tuberkulosis Depkes RI, 2006.
Pemeriksaan radiologi foto toraks dengan sinar X pada tanggal 12 Desember 2011 menunjukkan kemungkinan suatu bronchopneumonia DD :
proses spesifik yang menjadi pendukung diagnosa pasien menderita TB Paru. Hasil dari pemeriksaan patologi klinik hematologi menunjukkan jumlah
leukosit yang tinggi dan menandakan adanya infeksi. Jumlah hemoglobin dan trombosit berada di bawah nilai normal. Kadar elektrolit natrium dan kalium juga
di bawah nilai normal yang menunjukkan pasien banyak kehilangan cairan
Kategori