Invasif 1 Karsinoma Duktus Invasif

adanya nekrosis solid, kribiform, mikropapilari. Sekarang ini DCIS terbagi atas tiga grade berdasarkan atas kriteria sitologi. Yang termasuk grade 3 adalah komedokarsinoma yang klasik, solid klasikkribiformmikropapilari termasuk ke dalam grade 1 DCIS, dan sedangkan gambaran diantara kedua kriteria di atas dimasukkan kedalam grade 2 DCIS Crum, 2007. 2 Karsinoma Lobulus in situ LCIS LCIS cenderung bersifat multifokal dan bilateral. LCIS tidak menghasilkan lesi yang dapat diraba dan tidak terlihat pada mammografi . Kondisi ini biasanya merupakan temuan patologik insidental. Sel-sel pada DCIS dan LCIS kehilangan ekspresi e- cadherin , suatu protein transmembran yang bertanggung jawab atas adhesi sel-sel epitelial. Pada keadaan ini ditemukan ‘loss of heterozygocity’ pada 16q posisi gen e-cadherin Rosen, 2001; Crum, 2007. Sel-sel abnormal dari hiperplasia lobular atipik, karsinoma lobular insitu dan karsinoma lobular invasif adalah identik, terdiri dari sel-sel kecil dengan inti yang oval atau bulat dan anak inti yang kecil serta tidak berdekatan satu sama lain. Sering dijumpai adanya ’signet ring cell’ yang mengandung mucin. Karsinoma lobular insitu tidak merubah bentuk dasarnya dan acini yang terlibat masih tetap dapat dikenali sebagai lobule-lobule. Karsinoma lobular insitu sering menampilkan reseptor estrogen dan progesteron dan overekspresi HER2neu belum didapat Tavasolli, 2003.

b. Invasif 1 Karsinoma Duktus Invasif

Merupakan jenis yang paling banyak ditemukan dan mencapai 80 dari kanker payudara. Kebanyakan tumor berkembang dari sel- sel epitel yang terdapat pada permukaan duktus King, 2005. Universitas Sumatera Utara Secara makroskopis tumor berupa massa infiltratif berwarna putih-keabuan yang teraba keras seperti batu dan berpasir. Gurat kapur putih kekuningan merupakan ciri khas karsinoma ini dan dapat terjadi akibat deposit jaringan elastik elastosis di sekitar duktus di daerah yang terkena. Fibrosis dapat luas desmoplasia dan menghasilkan suatu karsinoma tipe keras scirrhous Crum, 2007. Gambaran morfologinya berbeda-beda dari kasus ke kasus dan sering strukturnya kurang teratur berhubungan dengan tipe spesifik tumor. Bentuk sel-sel tumor dapat tersusun seperti ikatan ‘cord’, kelompokan, trabekula dimana beberapa tumor dikarakteristikkan dengan sebagian besar padat dan menginvasi sedikit stroma. Kasus- kasus diferensiasi kelenjar dapat menunjukkan bentuk tubular dengan central luminal pada kelompok-kelompok sel tumor. Adakalanya, daerah dengan infiltrasi single file atau gambaran targetoid terlihat tetapi ini kurang menunjukkan karakteristik dari sitomorfologi untuk invasif lobular karsinoma. Sel-sel ganas menunjukkan gambaran yang berubah-ubah. Sitoplasmanya selalu banyak dan eosinofilik. Nukleusnya dapat regular, seragam atau pleomorfik yang tinggi dengan nukleoli yang menonjol dan selalu multipel, mitotik hampir dijumpai dan banyak Rosen, 2001 Diatas 80 kasus karsinoma duktal invasive berhubungan dengan ductal carcinoma insitu dan yang tersering adalah DCIS tipe comedo yang ‘high grade’ Tavasolli, 2003. Komponen stromanya sangat bervariasi. Dapat mempunyai proliferasi fibroblastik yang tinggi, hanya sedikit elemen jaringan konektif atau petanda hialinisasi. Daerah jaringan elastik dapat dijumpai, pada distribusi periduktal atau perivenous. Daerah nekrosis biasanya luas. Sebagian kecil kasus dapat dijumpai lymphoplasmacytoid Tavasolli, 2003. Pada beberapa kanker, secara jelas mengekspresikan reseptor hormon dan tidak overekspresi terhadap HER2neu. Pada tumor yang Universitas Sumatera Utara lain dijumpai sel-sel pleomorfik yang tersusun secara anastomosis, lebih sedikit mengekspresikan reseptor hormon dan lebih banyak mengekspresikan HER2neu Crum, 2007. 2 Karsinoma Lobulus Invasif Tipe kanker payudara ini biasanya tampak sebagai penebalan di kuadran luar atas dari payudara. Tumor ini berespon baik terhadap terapi hormon. Terjadi sebanyak 5 dari kasus kanker payudara. Karsinoma lobular invasif biasanya tampak seperti karsinoma duktal insitu yaitu massa yang dapat teraba dan densitas pada mammografi. Sekitar ¼ kasus adalah bentuk difus dari invasif tanpa desmoplasia yang menonjol dan adanya daerah penebalan dari payudara atau perubahan arsitektur pada mammografi. Metastasis sulit dideteksi berdasarkan klinis dan radiologis pada tipe invasif. Karsinoma lobular dilaporkan paling banyak dijumpai bilateral. Insiden dari karsinoma lobular dilaporkan meningkat pada wanita yang postmenopause. Diduga ada hubungan dengan terapi hormon pengganti pada wanita yang postmenopause. Secara mikroskopis menunjukkan gambaran klasik dengan kecenderungan populasi sel yang sedikit. Sel-sel tersebar tunggal atau membentuk kelompokan kecil dengan karakteristik gambaran „single files‟, sitoplasma sedikit, banyak dijumpai „naked cells‟, inti irregular, hiperkromatik dan ukuran inti uniform. Ukuran sel sedikit lebih besar dari limfosit, inti bulat – oval, ukuran inti 11,8 μm, tepi ireguler, kadang-kadang tampak nukleoli dan indentasi pada tepi inti, kadang- kadang inti eksentrik, sitoplasma banyak dan mengandung musin. Pada karsinoma lobular secara umum dapat dijumpai dua jenis sel yaitu, sel-sel kecil yang tersebar merata biasanya dijumpai pada wanita postmenopause dan sel-sel yang tersusun dalam kelompokan pleomorfik, membentuk gambaran tiga dimensi, ukuran sel lebih besar sedikit dari sel-sel darah merah. Kadang-kadang dapat dijumpai Universitas Sumatera Utara lumina intrasitoplasmik, vakuol musin atau „signet ring cell‟. Stroma banyak, terdiri dari jaringan ikat atau desmoplastik . Sel-sel neoplastik tidak begitu erat melekat ke stroma dan pada sediaan hapus menunjukkan populasi yang sedikit. Pada beberapa karsinoma lobular dijumpai kondensasi droplet musin pada sentral „bull‟s eye inclusion‟ tetapi keadaan ini bukan suatu karakteristik Crum, 2007; Mills, 2004. 3 Karsinoma Medularis Secara makroskopis berbentuk bulat dengan ukuran yang berbeda-beda, dengan diameter 2 -2,9 cm, dengan batas yang tegas dan konsisten lunak. Berwarna coklat sampai abu-abu. Sering dijumpai daerah nekrosis dan perdarahan-perdarahan. Secara histopatologi karsinoma terdiri dari sel-sel yang berdiferensiasi buruk yang tersusun pada lembaran-lembaran besar, dengan tidak dijumpai struktur kelenjar, dengan stroma yang sedikit dan infiltrasi limphoplasmasitik yang menonjol. Ada lima bentuk karakteristik yaitu bentuk sinsitial, tidak dijumpai bentuk glandular atau tubular, infiltrasi limphoplasmasitik pada stroma yang diffuse, selselnya biasanya bulat dengan sitoplasma yang banyak dan anak inti vesikuler mengandung satu atau beberapa anak inti. Inti plemorfis dengan ukuran sedang. Mitotis sering dijumpai. Dapat dijumpai sel-sel besar yang atipik, sel- sel yang berfoliferasi dibatasi oleh jaringan ikat fibrous Juan, 2004. 4 Karsinoma Koloid Karsinoma Musinosa Insiden karsinoma musinosum juga lebih tinggi pada wanita yang mengalami mutasi gen BRCA1. Mirip dengan yang diamati pada karsinoma medullari, hypermetilasi dan promoter BRCA1 juga terdapat pada 55 dari karsinoma musinosum yang tidak berhubungan dengan mutasi germline BRCA1 Crum, 2007 Universitas Sumatera Utara Secara makroskopis konsistensi tumor sangat lunak seperti gelatin dan berwarna pucat biru keabuan. Sel tumor tampak berkelompok dan memiliki pulau-pulau sel yang kecil dalam sel musin yang besar yang mendorong ke stroma terdekat. Secara sitologi sel-sel kanker dengan bentuk atipik, membentuk agregat kecil yang sol id dan ada juga yang tersebar membentuk „files‟ tunggal, inti membesar, pleomorfik, „moderate‟ atipia, dengan sitoplasma yang banyak. Latar belakang sediaan hapus didominasi oleh musin yang sangat menonjol dan secara makroskopis dapat terlihat. Pada pewarnaan MGG, musin memperlihatkan warna biru dan pada pewarnaan Hemaktosilin dan Eosin serta Pap memberikan warna pucat. Pada beberapa kasus dapat dijumpai musin intrasitoplasmik dan „signet ring cell‟, seperti pada karsinoma lobular invasif. Selain itu juga d apat dijumpai gambaran „chicken wire‟ yang berasal dari pembuluh darah dan sangat prominen. Keadaan ini mendukung suatu karsinoma musinosum walaupun pada fibroadenoma mamma juga kadang-kadang dapat dijumpai. Pada sediaan hapus tidak dijumpai massa nekrotik Mills, 2004. 5 Karsinoma Tubulus Metastasis pada axilla kurang dari 10 . Subtipe ini penting dikenali untuk menentukan prognosisnya. Tipe ini banyak ditemukan pada wanita usia sekitar 50 tahun. Pada pemeriksaan mikroskopik gambaran struktur tubulusnya sangat khas. Dengan kata lain semua adalah ‘well differentiated’ dan angka 10 ysr ‘year survival rate’ mencapai 95 Tavasolli, 2003. Gambaran mikroskopisnya tumor ini terdiri dari „well formed tubules‟ dan terkadang sulit dibedakan dengan lesi sklerotik yang jinak. Namun demikian tumor ini tidak memiliki lapisan sel myoepitel dan sel-sel tumor ini berkontak langsung dengan stroma. Hampir semua karsinoma tubulus mengekspresikan reseptor hormon, dan Universitas Sumatera Utara sangat jarang mengekspresikan ERBB2 secara berlebihan Crum, 2007. 2.2.6. Grading Histopatologi Stadium Klinis 2.2.6.1. Grading Histopatologi Prognostik kanker payudara ditentukan oleh grading maupun stadium dari kanker payudara. Adapun sistem yang banyak digunakan adalah berdasarkan ‘Scarff -Bloom Richardson Grading System ’ dengan menilai formasi tubulus, inti pleomorfik serta derajat mitosis. Untuk menghitung skor total dengan cara menjumlahkan nilai dari tabel di bawah ini sebagai konfirmasi grading.  Grade I : Skor 3-5  Grade II : Skor 6-7  Grade III : Skor 8-9 Tabel 2.2 Grading Histopatologi Gambaran Skor Formasi tubulus  Mayoritas pada tumor  Moderate  Minimal 10 1 2 3 Inti pleomorfik  Inti kecil, regular  Moderate, peningkatan ukuran  Adanya variasi pada ukuran, nucleoli, kromatin kasar dan lain-lain 1 2 Universitas Sumatera Utara 3 Derajat mitosis  10 per 10 HPF  10 – 20 per 10 HPF  20 per HPF 1 2 3 Dikutip dari: Protocol Applied to All Invasion carcinoma of the Breast.[cited: 20091210] Available from : www.cap.orgappsdocscommiteescancercancer protocols2005breast05 ckw.pdf

2.2.6.2. Stadium Klinis

Stadium klinis kanker payudara adalah sebagai berikut; Stadium 0 : karsinoma insitu duktal atau lobular Stadium 1 : karsinoma invasive awal, tumor berukuran diameter 2 cm dan tidak ada metastase ke kelenjar limfe. Stadium 2 : tumor berukuran 2 cm dan atau terbukti adanya metastasis ke kelenjar limfe lokal untuk tumor berukuran 5 cm Stadium 3 : kanker yang „locally advanced‟, dimana tumor bermetastase ke kelenjar limfe soft tissue Stadium 4 : kanker bermetastasis ke organ tubuh lainnya Universitas Sumatera Utara BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL

3.1. Kerangka Konsep Penelitian