Klasifikasi Variabel Definisi Operasional Variabel

= 21,08 dibulatkan menjadi 22 Dengan demikian, besar sampel minimal masing-masing kelompok adalah 22

4.4.6 Teknik Pengambilan Sampel

Subjek penelitian diambil dari populasi sasaran dan populasi terjangkau. Sampel diambil secara berturut-turut dengan menggunakan metode sampling non random jenis konsekutif dari penderita stroke hemoragik akut yang memenuhi kriteria penelitian sampai batas waktu tertentu.

4.5 Variabel Penelitian

4.5.1 Klasifikasi Variabel

Variabel dalam penelitian ini adalah: 1. Variabel bebas: jumlah leukosit dalam darah, berskala kategorik 2. Variabel tergantung: luaran perawatan stroke, berskala kategorik 3. Variabel kendali: usia, jenis kelamin, jenis perdarahan, pergeseran garis tengah pada CT sken kepala, GCS awal masuk, tekanan darah arterial rata-rata awal masuk 4. Variabel perancu: kondisi lain yang dapat mempengaruhi penurunan leukosit dalam darah yaitu Infeksi sebelumnya dan selama perawatan, keganasan, pengaruh obat, riwayat atau pasca operasi, sepsis, cushing response, gangguan jantung, paru, ginjal, hepar, imun, otak, riwayat stroke, trauma dan gangguan otak, perdarahan batang otak, talamus, intraventrikel dan subaraknoid derajat 4 dan 5 menurut pembagian Hunt dan Hess serta hidrosefalus

4.5.2 Definisi Operasional Variabel

1. Stroke hemoragik adalah defisit neurologis fokal yang timbul secara mendadak berlangsung lebih atau kurang dari 24 jam yang disertai dengan kematian akibat pecahnya pembuluh darah di intrakranial dan tidak disebabkan oleh trauma kepala baik perdarahan intraserebral, subaraknoid, maupun intraventrikel. Diagnosis stroke ditegakkan sesuai pemeriksaan klinis neurologis yang ditemukan dan dikonfirmasi secara pasti sesuai standar baku emas dengan menggunakan computed tomography CT sken kepala dijumpai gambaran hiperdensitas Israr, 2008. Penentuan stroke hemoragik dilakukan oleh seorang spesialis radiologi. 2. Fase akut stroke hemoragik adalah waktu antara awitan awal mula serangan stroke yang berlangsung sampai 7 hari selama perawatan di rumah sakit Sacco et al., 2013. 3. Leukosit adalah komponen sel darah yang dinamakan sel darah putih, merupakan mekanisme seluler terhadap infeksi maupun inflamasi. Jumlah leukosit dikatakan tinggi atau leukositosis apabila melebihi 11 x 10 3 µ L. Penghitungan jumlah leukosit diambil dari sampel serum vena yang telah dicampur denga ethylene diamine tetra-acetic acid EDTA. Pemeriksaan dan penghitungan jumlah leukosit dilakukan di Bagian Laboratorium Patologi Klinik RSUP Sanglah Denpasar secara otomatis dengan menggunakan alat bermerek ADVIA 2120i. Pengambilan data jumlah leukosit dilakukan sebanyak dua kali. Pertama saat penderita masuk di Instalasi Rawat Darurat dan yang kedua saat perawatan stroke hemoragik pada hari keempat, kemudian dilakukan perbandingan antara nilai yang pertama dan kedua Hoffbrand dan Petit, 2000. Data berskala kategorik berupa penurunan dan peningkatan jumlah leukosit. 4. Luaran stroke adalah kondisi saat perawatan hari ketujuh setelah serangan stroke, yang dinilai dengan angka NIHSS. Angka NIHSS terbagi menjadi lima kelompok yaitu nilai 0 pada normal, nilai 1-4 pada stroke ringan, nilai 5-15 pada stroke sedang, 16-20 pada stroke sedang-berat, nilai 21-42 pada stroke berat. Penghitungan NIHSS sebanyak dua kali. Pertama saat penderita masuk di Instalasi Rawat Darurat dan yang kedua saat perawatan stroke hemoragik pada hari ketujuh, kemudian dilakukan perbandingan antara nilai yang pertama dan kedua. Perbaikan luaran apabila didapatkan penurunan nilai NIHSS antara awal dan akhir sebesar kurang dari dan sama dengan dua poin. Sedangkan perburukan luaran apabila didapatkan nilai NIHSS antara awal dan akhir tetap atau meningkat lebih dari dan sama dengan dua poin atau didapatkan kematian selama perawatan Jensen dan Lyden, 2006; Cheung et al., 2008; DeGraba et al., 2010; Boone et al., 2012. Data berskala kategorik berupa perbaikan dan perburukan klinis. 5. Usia ditentukan dari tanggal, bulan dan tahun lahir serta jenis kelamin berdasarkan kartu tanda penduduk KTP atau keterangan keluarga sesuai rekam medis. Data berskala kategorik yang dibagi menjadi dua kelompok yaitu usia ≤55 tahun dan 55 tahun serta jenis kelamin laki-laki dan perempuan. 6. Volume perdarahan didapatkan dari hasil penghitungan pada CT sken kepala. Garis ukur dipilih pada potongan perdarahan yang paling luas. Rumus yang digunakan yaitu Godoy et al., 2010: Keterangan: p : panjang, dalam cm pada skala CT sken kepala ditentukan dari diameter terlebar pada potongan dengan perdarahan terluas l : lebar, dalam cm pada skala CT sken kepala ditentukan dengan menarik garis tegak lurus dengan p t : jumlah potongan yang tampak darah pada CT sken kepala Volume perdarahan yang dimasukkan dalam analisis data adalah kurang dari 30 ml Godoy et al., 2010. Volume perdarahan ditentukan oleh seorang spesialis radiologi. 7. Jenis perdarahan dibagi menjadi perdarahan intraserebral dan subaraknoid Perdarahan intraserebral yaitu perdarahan lobar, putamen, globus palidus, kapsula interna dan eksterna, nukleus kaudatus dan serebelum. Perdarahan subaraknoid adalah perdarahan pada ruang subaraknoid yaitu antara lapisan araknoid dan pia matter yang pada CT sken kepala tampak hiperdensitas pada daerah konvensitas serebral, sisterna-sisterna, sulci dan fisura-fisura serebral. Pembagian derajat perdarahan subaraknoid menurut Hunt dan Hess yaitu derajat 0 tidak ada gejala dan aneurisma belum ruptur, derajat 1 sakit kepala ringan, derajat 2 sakit kepala berat dengan tanda rangsang meningeal dan kemungkinan adanya defisit saraf kranialis, derajat 3 kesadaran menurun dengan defisit fokal neurologi ringan, derajat 4 stupor, hemiparesis sedang sampai berat, awal deserebrasi dan derajar 5 koma dalam, deserebrasi Israr, 2008; Mohr et al., 2010. Jenis perdarahan ditentukan oleh seorang spesialis radiologi. Data berskala kategorik yaitu perdarahan intraserebral dan subaraknoid. 8. Pergeseran garis tengah pada CT sken kepala ditentukan dengan mengukur pergeseran septum pelusidum melewati garis tengah dimana garis ini ditarik dari anterior ke posterior dari falx serebri pada tingkat ventrikel lateralis dan ventrikel ketiga. Hal ini ditentukan oleh seorang spesialis radiologi Godoy et al., 2010. Bila penderita menunjukkan pergeseran garis tengah dikatakan ya dan bila tidak menunjukkan pergeseran garis tengah dikatakan tidak. Data berskala kategorik. 9. Glasgow coma scale adalah skala pengukuran tingkat kesadaran secara kuantitatif. Komponen GCS terdiri dari mata, verbal dan motorik. Interpretasi dari pemeriksaan komponen mata yaitu penderita buka mata spontan diberikan nilai 4, penderita buka mata dengan dipanggil diberikan nilai 3, penderita buka mata dengan rangsangan nyeri diberikan nilai 2 dan penderita tidak membuka mata walaupun diberikan rangsangan nyeri diberikan nilai 1. Interpretasi pemeriksaan komponen verbal yaitu penderita dengan orientasi waktu, tempat dan orang baik diberikan nilai 5, penderita yang mengalami disorientasi, dapat becakap-cakap tetapi bingung diberikan nilai 4, penderita yang mengeluarkan kata-kata tanpa arti diberikan nilai 3, penderita yang mengeluarkan suara tanpa arti atau mengerang diberikan nilai 2 dan penderita yang tidak ada respon bicara diberikan nilai 1. Interpretasi pemeriksaan komponen motorik yaitu penderita dapat mengikuti perintah verbal pemeriksa diberikan nilai 6, penderita dapat melokalisasi rangsangan nyeri diberikan nilai 5, penderita dapat menapis rangsangan nyeri diberikan nilai 4, penderita menunjukkan posisi dekortikasi bila diberikan rangsangan nyeri bernilai 3, penderita yang menunjukkan posisi deserebrasi bila diberikan rangsangan nyeri bernilai 2 dan penderita yang tidak menunjukkan respon motorik saat diberikan rangsangan nyeri bernilai 1. Rangsangan nyeri dilakukan pada penekanan daerah supraorbita, sternum dan pangkal kuku jari. Nilai dari ketiga komponen tersebut dijumlahkan untuk mendapatkan skor total GCS. Skor total GCS 15 dikatakan kompos mentis, penurunan kesadaran dengan skor GCS 12-14 dikatakan penurunan GCS ringan, 9-11 dikatakan penurunan GCS sedang, 3-7 dikatakan penurunan GCS berat dengan skor 3 dikatakan koma Posner et al., 2007; Godoy et al., 2010. Penelitian ini mengeksklusi penderita dengan GCS awal masuk ≤8. Data berskala kategorik, subjek penelitian dibagi menjadi dua yaitu GCS 12 dan ≥12. 10. Tekanan darah arterial rata-rata didapatkan dari rumus Zhang et al., 2009: Keterangan: S : tekanan darah sistolik D : tekanan darah diastolik Tekanan darah diukur saat penderita awal masuk di Instalasi Rawat Darurat. Pengukuran menggunakan tensimeter raksa merek Riester yang telah dikalibrasi. Pengukuran dilakukan dalam posisi berbaring untuk mendapatkan tekanan darah sistolik dan diastolik. Pengukuran pada lengan kanan dan kiri yaitu pada regio brachii kemudian diambil salah satu nilai pengukuran yang paling tinggi. Data berskala kategorik. Tekanan darah arterial rata-rata ≤ 130 mmHg dikatakan rendah, sedangkan 130 mmHg dikatakan tinggi Zhang et al., 2009. 11. Infeksi adalah invasi terhadap host oleh mikroorganisme, proliferasi mikroorganisme dan menimbulkan reaksi host. Mikroorganisme dapat berupa bakteri, virus, protozoa, fungi, parasit dan antropoda. Tanda klinis reaksi host terhadap infeksi adalah demam danatau leukositosis 15,000 atau 20,000 selµ L. Demam didefinisikan sebagai suhu tubuh aksila 37,5 ⁰C. Demam adalah manifestasi utama dalam kondisi infeksi dan mungkin satu-satunya tanda yang tampak dalam keadaan infeksi ditunjang adanya gangguan organ yang mengalami infeksi seperti saluran nafas atas berupa sesak dan batuk, saluran kemih dan organ yang lain Wang, 2010. 12. Riwayat infeksi adalah riwayat mengalami serangan infeksi 3 bulan sebelum serangan stroke atau menjalani perawatan di rumah sakit oleh karena penyakit infeksi dan mendapatkan pengobatan antibiotik, antivirus ataupun antijamur. Pengobatan tersebut dijalani sebelum mengalami stroke dan dinyatakan sembuh dari penyakit infeksi serta tidak menjalani pengobatan setelahnya oleh karena infeksi tersebut minimal tiga bulan sebelum serangan stroke Rincon dan Mayer, 2012. 13. Infeksi saat awal stroke adalah tanda klinis infeksi yang diperoleh melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang berupa pencitraan ataupun laboratorium klinis ataupun sedang menjalani perawatan terkait dengan infeksi tersebut, kondisi ini terjadi sebelum awitan stroke tersebut Wang, 2010. 14. Infeksi selama perawatan adalah salah satu komplikasi akut stroke selama perawatan, infeksi ditandai oleh adanya demam disertai adanya gangguan pada organ yang terlibat, dapat bersumber dari saluran nafas, saluran kemih, ataupun kulit yang terjadi selama perawatan. Tanda klinis ini dapat diperoleh melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang berupa pencitraan ataupun laboratorium klinis Wang dan Doré, 2007. 15. Inflamasi adalah sebuah keadaan yang ditandai oleh adanya manifestasi eksternal berupa rubor, tumor, kalor serta manifestasi kardinal inflamasi akut berupa adanya eksudasi cairan atau plasma protein dan ditemukan adanya akumulasi sel leukosit yang dominan yaitu netrofil ditambah dengan tanda klinis dolor dan functio laesa. Proses inflamasi dapat berupa akut atau kronik Ziai, 2013. 16. Inflamasi akut adalah sebuah proses yang ditandai dengan awitan klinis yang terjadi cepat dan bertahan dari hitungan menit sampai beberapa hari. Inflamasi kronis lebih tersembunyi, durasi lebih lama hari sampai tahun dan ditandai dengan adanya sel limfosit dan keterlibatan makrofag dengan proliferasi vaskular dan fibrosis. Individu dengan gejala inflamasi kronis seperti pada SLE, artritis rematoid akan meningkatkan leukosit sesuai dengan derajat klinisnya. Data ini didapatkan pada anamnesis, riwayat penyakit dahulu dan pemeriksaan fisik Yabluchanskiy, 2012. 17. Keganasan adalah adanya neoplasma yang dapat menyebar dan merusak jaringan dan struktur yang berdekatan dan menyebar ke tempat yang jauh sehingga dapat menyebabkan kematian. Data ini didapatkan dari anamnesis riwayat penyakit dahulu Qureshi et al., 2009. 18. Pengaruh obat adalah penggunaan obat anti-inflamasi statin yang merupakan obat penurun lipid melalui inhibisi 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A HMG Co-A reductase. Statin digunakan sebagai obat prevensi sekunder pada penderita dengan penyakit vaskular dan penurun kadar lipid pada prevensi primer. Obat anti inflamasi golongan steroid seperti deksametason, prednison, kortison, metilprednisolon dan hidrokortison. NSAID adalah obat anti-inflamasi non steroid, yang termasuk didalamnya adalah COX-2 inhibitor, aspirin, klopidogrel, tiklopidin dan abciximab dilaporkan dapat menurunkan kadar leukosit. Selain itu, obat kemoterapi, terapi radiasi, sitostatika dan imunomodulator seperti imunoglobulin, antibiotika, antikonvulsan, anti tiroid, arsen, kaptopril, klorpromazin, klozapin, diuretik, anti histamin-2, sulfonamid, kuinidin, terbinafin juga menurunkan kadar leukosit. Sedangkan obat- obatan seperti agonis beta adrenergik, kortikosteroid, epinefrin, granulocyte colony stimulating factor, heparin, litium dapat meningkatkan kadar leukosit. Data ini didapat dari anamnesis riwayat pengobatan Wang dan Doré, 2007. 19. Riwayat atau pasca operasi adalah riwayat tindakan pembedahan yang disebabkan oleh sebuah penyakit atau kerusakan organ misalnya oleh karena trauma. Riwayat pembedahan didapatkan dari anamnesis riwayat penyakit dan pengobatan dalam hal ini difokuskan pada enam bulan terakhir pada pembedahan di organ selain otak. Sedangkan riwayat pembedahan pada otak sehingga terjadi perubahan struktur otak Emre et al., 2011. 20. Sepsis adalah tanda systemic inflammatory response syndrome SIRS yang dibuktikan dengan kecurigaan penyebab bakteri. Tanda SIRS meliputi dua atau lebih dari kondisi berikut: 1 demam temperatur 38 ⁰C atau hipotermia temperatur 36⁰C, 2 takipnea 24 kalimenit, 3 takikardia 90 kalimenit, 4 leukositosis 12.000µ L, lekopenia 4000µ L, atau 10 bentuk band Munford, 2008. 21. Cushing response adalah peningkatan tekanan darah disertai dengan frekuensi nadi yang rendah. Kondisi ini berkaitan dengan perburukan kesadaran dan herniasi serebri hingga GCS ≤ 8 serta perdarahan yang terus berlangsung atau berulang dengan volume 30 ml Mohr et al., 2010. 22. Gangguan paru, jantung, ginjal, tulang, hepar dam limpa adalah adanya gangguan yang sifatnya akut yang terdeteksi saat penderita menjalani perawatan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik serta penunjang, sedangkan gangguan kronik didapatkan dari anamnesis riwayat penyakit dan riwayat pengobatan Qureshi et al., 2009. 23. Gangguan imun atau penyakit autoimun didefinisikan sebagai penyakit yang menyebabkan kerusakan jaringan lokal sampai sistemik ditandai dengan lesi di berbagai organ dan berhubungan dengan reaksi multipel autoantibodi atau reaksi cell mediated terhadap banyak antigen tubuh sendiri akibat respon imun spesifik yang terutama menyerang satu organ atau sel. Tanda yang penting dari penyakit autoimun adalah kerusakan jaringan disebabkan reaksi imunologis organisme itu sendiri. Data ini didapatkan dari riwayat penderita sebelumnya seperti penyakit SLE yang dapat dikenali gejalanya sesuai dengan kriteria American Rheumatism Association ARA didapatkan 11 tanda, penyakit sklerosis multipel sesuai dengan kriteria Mc Donald’s, apabila ditemukan gejala yang sesuai akan dilanjutkan dengan pemeriksaan penunjang lainnya. Penyakit defisiensi sistem imun adalah AIDS. Data didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang Rose dan Berliner, 2007. 24. Riwayat stroke adalah adanya riwayat serangan stroke yang ditandai dengan timbulnya suatu gangguan fungsi neurologis akibat gangguan pada pembuluh darah otak. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan neurologis mencari riwayat serangan stroke dan tanda-tanda stroke kronis Qureshi et al., 2009. 25. Riwayat trauma adalah riwayat adanya perlukaan pada jaringan dibagi dalam kategori berikut: trauma mekanik, termal, elektrik, perlukaan akibat radiasi terionisasi yang mengakibatkan kecacatan berat atau tanpa kecacatan yang terjadi dalam kurun waktu 3 bulan sebelum serangan stroke. Riwayat trauma diidentifikasi saat pengambilan sampel Emre et al., 2011. 26. Gangguan otak adalah gangguan pada fungsi otak yang sedang dialami penderita seperti penurunan kesadaran atau kejang oleh gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, asam basa, hipoksia, retensi karbondioksida, iskemia global akibat gangguan perfusi otak secara global seperti akibat penyakit jantung, ensefalopati hepatikum, uremikum, toksik tifoid, dan dengue. Epilepsi idiopatik maupun simptomatik Posner et al., 2007; Emre et al., 2011. 27. Riwayat gangguan otak adalah gangguan struktur atau malformasi otak baik kelainan kongenital atau dapatan dengan kecatatan yang permanen Emre et al., 2011. 28. Perdarahan batang otak dan talamus adalah perdarahan pada batang otak dan talamus pada CT sken kepala. Penentuan adanya perdarahan batang otak dan talamus dilakukan oleh seorang spesialis radiologi Mohr et al., 2010. 29. Perdarahan intraventrikel yaitu adanya darah yang mengisi ventrikel lateralis, III dan IV pada CT sken kepala. Penentuan adanya perdarahan intraventrikel dilakukan oleh seorang spesialis radiologi Godoy et al, 2010. 30. Hidrosefalus didefinisikan sebagai dilatasi ventrikel lateralis kornu frontalis atau temporalis dan posterior. Hidrosefalus juga didefinisikan dengan dilatasi ventrikel lateralis bilateral dengan atau tanpa dilatasi ventrikel III atau IV akibat bekuan darah yang menyumbat atau akibat efek massa dari perdarahan. Kornu frontalis dikatakan melebar apabila sudut ventrikel berkurang. Kornu posterior dikatakan melebar apabila sudutnya tumpul dan membulat. Kornu temporalis dan ventrikel III dikatakan melebar apabila lebarnya bertambah. Ventrikel IV dikatakan melebar bila terjadi bulging Phan et al., 2000. Adanya hidrosefalus ditentukan oleh seorang spesialis radiologi.

4.6 Bahan Penelitian