PETUNJUK PENGISIAN FORM ULIR KUALIFIKASI

BAB VI PETUNJUK PENGISIAN FORM ULIR KUALIFIKASI

A. D ata Administrasi

1. Diisi dengan nama badan usaha peserta.

2. Pilih status badan usaha (Pusat/ Cabang).

3. Diisi dengan alamat, nomor tel epon, nomor fax dan e- mai l badan usaha yang didaftar sebagai peserta.

4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e- mail kantor pusat yang dapat dihubungi , apabila peser ta ber status kantor cabang.

B. Izin Usaha

1. Diisi dengan jenis sur at izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.

2. Diisi dengan masa berl aku izin usaha.

3. Diisi dengan nama instansi penerbit sur at izin usaha.

C. Sertifikat Badan Usaha

1. Diisi nomor dan tanggal pener bi tan.

2. Diisi dengan masa berl aku.

3. Diisi dengan nama instansi penerbit.

D. Izin Lainnya ( apabila dipersyaratkan, yang sesuai dengan pekerjaan yang dilelangkan)

1. Diisi dengan jenis sur at izin, nomor dan tanggal penerbitannya.

2. Diisi dengan masa berl aku izin.

3. Diisi dengan nama instansi penerbit sur at izin.

E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Di isi dengan nomor, tanggal dan nama notar is penerbit akta pendirian badan usaha.

2. Di isi dengan nomor , tanggal dan nama notar is pener bit akta perubahan ter akhir badan usaha, apabila ada.

F. Pengelola Badan Usaha (Pengawas/ Pengurus)

1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha, apabila ber bentuk Per ser oan Ter batas.

2. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha.

G. D ata Keuangan

1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan per sentase kepemilikan saham/ peser o.

2. Pajak:

a. Diisi dengan NPW P badan usaha.

b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti lapor an pajak tahun ter akhir ber upa SPT Tahunan.

c. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti lapor an bulanan (tiga bul an ter akhir):

1) PPh pasal 21;

2) PPh pasal 23 (bila ada tr ansaksi);

3) PPh pasal 25/ pasal 29;

4) PPN.

Per syar atan pemenuhan kew ajiban pajak tahun ter akhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT M asa dapat di ganti ol eh peser ta dengan penyampaian Sur at Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak.

H. D ata Personil Inti

Dii si dengan nama, tanggal/ bulan/ tahun l ahir, tingkat pendi dikan (SLTP/ SLTA/ S1/ S2/ S3), jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan, l ama pengalaman ker ja, profesi/ keahli an sesuai dengan Sur at Keter angan Ahli/ Sur at Keter angan Ter ampil dan tahun pener bitan ser tifikat/ ijazah dar i setiap tenaga ahli/ teknis sesuai dengan yang diperlukan untuk pekerjaan yang dilelangkan.

I. D ata Peralatan

Dii si dengan jenis, jumlah, kapasi tas atau output yang dapat dicapai pada saat ini, merek dan tipe, tahun pembuatan, kondisi ( dalam per sentase ) , l okasi keberadaan saat ini dan status kepemilikan/ dukungan sew a (dapat

diisi sebagai mil ik sendiri/ sew a beli / sew a/ kontr ak atau lainnya yang ti dak sedang digunakan dalam pelaksanaan) dari masi ng- masi ng fasilitas/ per alatan/ perlengkapan sesuai dengan yang diperlukan untuk peker jaan utama yang dil elangkan sesuai ketentuan Dokumen Pengadaan. Pokja apabi la di perlukan dapat membuktikan keber adaan alat dan bukti status kepemil ikan har us dapat ditunjukkan pada waktu Pembukti an Kualifikasi.

J. D ata Pengalaman Perusahaan

Dii si dengan nama paket- paket peker jaan yang dipilih mulai dar i nil ai paket ter tinggi, Kl asifik asi/ Sub kl asif ikasi pekerjaan yang diper syar atkan, l okasi tempat pelaksanaan peker jaan, nama dan alamat/ tel epon dar i pemberi tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen, nomor / tanggal dan nil ai kontr ak, tanggal selesai paket peker jaan menur ut kontr ak, dan tanggal

Ber ita Acar a ser ah ter ima (PHO), untuk masing- masing paket peker jaan selama 10 (sepul uh) tahun ter akhi r.

K. D ata Pengalaman Perusahaan dalam 5 tahun terakhir

Dii si dengan nama paket- paket peker jaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/ tel epon dari pember i tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen, nomor / tanggal dan nil ai kontr ak, tanggal selesai paket pekerjaan menur ut kontr ak, dan tanggal Berita Acar a ser ah ter ima (PHO), untuk masing- masing paket peker jaan selama 5 (lima) tahun ter akhi r.

L. D ata Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Dii si dengan nama paket peker jaan, l okasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan al amat/ telepon dar i pemberi tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen, nomor / tanggal dan nilai kontrak, dan rencana tanggal kontrak ber akhir .

M. M odal Kerja

Dii si dengan nomor , tanggal, dan nama bank yang mengeluarkan sur at dukungan keuangan ser ta nilai dukungan paling kurang 10% (sepuluh per ser atus) dar i nilai total HPS.

N. Kemitraan/ KSO

Untuk peserta yang berbentuk kemitr aan/ KSO masing- masing anggota kemitr aan/ KSO w ajib mengisi for mulir i sian kualifikasi untuk masing- masi ng kualifikasi badan usahanya.