BENTUK D OKUM EN PENAW ARAN

BAB V BENTUK D OKUM EN PENAW ARAN

A. BENTUK SURAT PENAW ARAN PESERTA BADAN USAHA/ KEM ITRAAN (KSO)

CONTOH

[Kop Sur at Badan Usaha/ Kemitr aan (KSO)]

Nomor : ................, .................. 20.... Lampir an :

Kepada Yth.: Pokja Peker jaan Konstruksi & Bar ang SKPD- TP ULP Balai Besar W ilayah Sungai Citarum di

Bandung

Per ihal : Penaw ar an Peker jaan Paket Rehabili tasi/ Pemel iharaan Ber kala Jalan Cikembang – Bagbagan.

Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan nomor : ................................... tanggal ...................... dan setelah kami pelajar i dengan seksama Dokumen Pengadaan dan Ber ita Acar a Pemberi an Penjelasan [ serta adendum Dokumen Pengadaan, apabila ada] , dengan ini

peker jaan Paket Rehabilitasi/ Pemelihar aan Berkala Jalan Cikembang – Bagbagan sebesar Rp.................. (............... dalam hur uf .....................) termasuk PPN.

kami mengajukan

penaw ar an

untuk

Penaw ar an ini sudah memperhatikan ketentuan dan per syar atan yang ter cantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan peker jaan ter sebut di atas.

Penaw ar an ini ber laku selama ........ (.......... dalam huruf ...........) hari kalender sejak batas akhir pemasukan penaw ar an.

Sesuai dengan per syar atan, ber sama Sur at Penawar an ini kami lampi rkan :

1. Jaminan Penaw ar an;

2. Daftar Kuantitas dan Har ga;

3. [Sur at Kuasa, apabil a ada] ;

4. [ Surat per janjian kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi, apabila bermi tr a] ;

5. Dokumen penaw ar an teknis, ter dir i dari :

a. M etoda Pelaksanaan;

b. Jangka W aktu Pelaksanaan;

c. Daftar Per sonil Inti;

d. Jenis, kapasitas, komposisi, dan juml ah per alatan utama minimal yang dibutuhkan;

e. Bagian Peker jaan yang akan disubkontr akkan; dan

f. RK3K

6. r ekapitulasi perhitungan Tingkat Komponen Dalam Neger i (TKDN);

7. Dokumen isi an kualifikasi;

Dengan disampaikannya Surat Penaw ar an ini , maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang ter cantum dalam Dokumen Pengadaan ser ta Pokja ULP tidak terikat untuk menetapkan penawar an ter endah sebagai pemenang. Apabila dana dalam dokumen anggar an yang telah disahkan tidak ter sedia atau ti dak cukup tersedia dalam DIPA/ DPA Tahun Anggar an 2015, maka Pengadaan Bar ang/ Jasa dapat dibatalkan dan kami tidak akan menuntut ganti rugi dal am bentuk apapun.

PT/ CV/ Fi rma/ Kemitr aan (KSO) ......................... [pil ih yang sesuai dan cantumkan nama]

.......................... Jabatan

B. BENTUK SURAT KUASA

CONTOH- 1

[Kop Sur at Badan Usaha]

SURAT KUASA

Nomor : ..................

Yang ber tandatangan di bawah ini : Nama

: .................. .................. Alamat Per usahaan

: .................. .................. Jabatan

Utama/ Pi mpinan Per usahaan] .................. [nama PT/ CV/ Fir ma] dalam hal i ni ber tindak untuk dan atas nama per usahaan ber dasar kan Akta Pendir ian No. ........ [No. Akta Notar is] tanggal .................. [tanggal pener bitan Akta] Notar is .................. [nama Notar is pener bit Akta] beser ta perubahannya (apabil a ada), yang sel anjutnya disebut sebagai Pember i Kuasa,

[Dir ektur

memberi kuasa kepada :

Nama : ................................... 10

Alamat : .................................... Jabatan : .................................... yang sel anjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Pener i ma Kuasa mewakili Pember i Kuasa untuk:

1. ............. [M enandatangani Surat Penawar an,]

2. ............. [M enandatangani Pakta Integritas,]

3. ............. [M enandatangani Surat Per janjian,]

4. ............. [M enandatangani Surat Sanggahan,]

5. ............. [M enandatangani Surat Sanggahan Banding.]

6. ............. [Dst. sesuai keper luan]

Sur at kuasa ini ti dak dapat dilimpahkan lagi kepada or ang lain.

Peneri ma Kuasa Pember i Kuasa

.................................. .................................. (nama dan jabatan)

(nama dan jabatan)

10 Peneri ma kuasa dari dir ektur utama/ pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya ter cantum dalam akta pendirian atau perubahannya atau pejabat yang menurut perjanjian

kerja sama berhak mew akili perusahaan yang bekerj a sama.

CONTOH- 2

[Kop Sur at Badan Usaha KSO]

SURAT KUASA

Nomor : ..................

Yang ber tandatangan di bawah ini : Nama

: .................................... Alamat Per usahaan

: .................................... Jabatan

[Dir ektur

Utama/ Pi mpinan

Per usahaan/ Kepala

Cabang/ wakil

kemitr aan (KSO)]

.................. [nama PT/ CV/ Fir ma]

dalam hal ini ber tindak untuk dan atas nama [per usahaan/ kemitr aan (KSO)] ber dasar kan [Akta Notar i s No. ...... [No. Akta Notar is] tanggal .................. [tanggal pener bitan Akta] Notar is .................. [nama Notar is pener bit Akta] beser ta per ubahannya (apabila ada) atau Per janjian Kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi (KSO) No ......... tanggal ..................], yang selanjutnya disebut sebagai Pember i Kuasa,

memberi kuasa kepada: 11

Nama : .................................... Alamat : .................................... yang sel anjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Pener i ma Kuasa mewakili Pember i Kuasa untuk:

1. .............. [M enandatangani Sur at Penawar an,]

2. ............. [M enandatangani Pakta Integritas,]

3. ............. [M enandatangani Sur at Per janjian,]

4. ............. [M enandatangani Sur at Sanggahan,]

5. ............. [M enandatangani Sur at Sanggahan Banding.]

6. ............. [Dst. sesuai keper luan]

Sur at kuasa ini ti dak dapat dilimpahkan lagi kepada or ang lain.

Peneri ma Kuasa Pember i Kuasa

.................................... ................................... (nama)

(nama dan jabatan)

11 Penerima kuasa dari direktur utama/ pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya ter cantum dalam akta pendirian atau per ubahannya.

Dalam hal KSO sur at kuasa penandatanganan kontr ak dapat diberlakukan apabila perjanjian KSO sudah disahkan oleh notaris.

C. BENTUK PERJANJIAN KEM ITRAAN/ KERJA SAM A OPERASI (KSO)

CONTOH

SURAT PERJANJIAN KEM ITRAAN/ KERJA SAM A OPERASI (KSO)

Sehubungan dengan pengumuman pelelangan pekerjaan .................................. yang pembukaan penawar annya akan dilakukan di .................................. pada tanggal .................... 20....., maka kami: .................................................................... [nama peser ta 1] .................................................................... [nama peser ta 2] .................................................................... [nama peser ta 3] .................................................................... [dan seterusnya] ber maksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontr ak secar a ber sama- sama dalam bentuk kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi (KSO).

Kami menyetujui dan memutuskan bahwa :

1. Secar a ber sama- sama :

a. M embentuk kemitr aan/ KSO

kemitr aan/ KSO adalah ..................................

dengan

nama

b. M enunjuk .................................. [nama peser ta 1] sebagai per usahaan utama (leading fir m) untuk kemitraan/ KSO dan mewakili ser ta ber tindak untuk dan atas nama kemi tr aan/ KSO.

c. M enyetujui apabi la ditunjuk sebagai pemenang, w ajib ber tanggung jawab baik secar a ber sama- sama atau masing-masing atas semua kewaji ban sesuai ketentuan dokumen kontrak.

2. Keikutsertaan modal (shar ing) seti ap perusahaan dalam kemitr aan/ KSO adal ah : ............................... [nama peserta 1] sebesar ……...% (………… ….. per sen) ............................... [nama peserta 2] sebesar …. % (………… ….. per sen) ............................... [nama peserta 3] sebesar ……...% (………… ….. per sen) ............................... [dan seterusnya] sebesar …… ...% (…… ……….. persen)

3. M asing- masi ng peser ta anggota kemitr aan/ KSO, akan mengambil bagian sesuai sharing ter sebut pada butir 2. dal am hal pengeluar an, keuntungan, dan ker ugian dar i kemi tr aan/ KSO.

4. Pembagian shar ing dalam kemi tr aan/ KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penawar an maupun sepanjang masa kontr ak, kecual i dengan per setujuan tertulis ter lebih dahulu dar i Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuan ber sama secar a ter tuli s dar i masi ng-masing anggota kemitraan/ KSO.

5. Ter lepas dar i shari ng yang ditetapkan di atas, masing- masing anggota kemitr aan/ KSO akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dar i perjanjian ini , ter masuk hak untuk memer iksa keuangan, per intah pembeli an, tanda teri ma, daftar per al atan dan tenaga ker ja, per j anjian subkontr ak, sur at-menyur at, dan lain- lain.

6. W ewenang menandatangani penawar an untuk dan atas nama kemi tr aan/ KSO diber ikan kepada .................................. [nama w akil peser ta] dalam kedudukannya sebagai dir ektur utama/ dir ektur pelaksana .................................. [nama peser ta 1] 6. W ewenang menandatangani penawar an untuk dan atas nama kemi tr aan/ KSO diber ikan kepada .................................. [nama w akil peser ta] dalam kedudukannya sebagai dir ektur utama/ dir ektur pelaksana .................................. [nama peser ta 1]

7. Per janji an ini ber laku sejak tanggal di tandatangani.

8. Per janji an ini secar a otomatis menjadi batal dan tidak ber laku lagi bila pelelangan tidak dimenangkan ol eh per usahaan kemitr aan/ KSO.

9. Per janji an ini dibuat dalam r angkap … … (…… … …) yang masi ng- masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitr aan/ KSO membubuhkan tanda tangan di ……… …. pada har i …………….. tanggal … ………… .. bulan ………… ….., tahun ……… ….

[Peserta 1] [Peser ta 2]

(………… ……....) (………… ……....)

[Peser ta 3] [dst]

(… ………… …....) (……………… ....)

CONTOH

[ Kop Sur at Badan Usaha]

SURAT KUASA 12

(untuk menandatangani penawar an atas nama kemitr aan) Nomor : ..................

Yang bertandatangan di baw ah ini: Nama

: .................. .................. Alamat Per usahaan : .................. .................. Jabatan

Utama/ Pi mpinan Per usahaan] .................. [nama PT/ CV/ Fi rma] dalam hal i ni bertindak untuk dan atas nama perusahaan ber dasar kan Akta Pendirian No. ........ [No. Akta Notar is] tanggal .................. [tanggal pener bitan Akta] Notar is .................. [nama Notar is pener bit Akta] beser ta perubahannya (apabila ada), yang selanjutnya disebut sebagai Pember i Kuasa,

[Dir ektur

member i kuasa kepada : Nama

: .................................... Alamat

: .................................... Jabatan

: .................................... yang selanjutnya disebut sebagai Pener ima Kuasa.

Pener ima Kuasa mew akili Pemberi Kuasa untuk menandatangani Sur at Penaw ar an atas nama kemitr aan… … … … .. untuk peker jaan… … … … …

Sur at kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

.................................. .................................. (nama dan jabatan)

(nama dan jabatan)

12 Surat Kuasa di beri kan dari masi ng- masing penyedia/ badan usaha anggota kemitr aan kepada yang mew akili kemitraan

D. BENTUK DOKUM EN PENAW ARAN TEKNIS

Dokumen Penaw aran Teknis

[Cantumkan dan jelaskan secar a r inci hal- hal ber ikut. Ji ka diper lukan, keter angan dapat di cantumkan dal am lembar ter sendir i/ tambahan]

1. metoda pelaksanaan pekerjaan [member ikan metoda pel aksanaan yang layak, r ealisti k dan tahapannya dapat dil aksanakan untuk penyel esaian peker jaan utama dan diyakini menggambar kan penguasaan dalam penyelesaian peker jaan, tahapan dan car a pelaksanaan yang menggambar kan pel aksanaan peker jaan dar i awal sampai dengan akhi r dan dapat diper tanggung jawabkan secar a teknis] ;

2. jangka w aktu pelaksanaan peker jaan [tidak melampaui batas waktu sebagaimana ter cantum dalam LDP];

3. jeni s, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan mi nimal yang ditetapkan. Dalam hal peser ta mengusulkan satu per alatan untuk beberapa paket peker jaan, maka Pokja ULP akan melakukan klar ifikasi ter hadap jenis dan kapasitas per alatan ser ta lokasi per al atan yang diusulkan.

[sebagaiman a ter cantum dalam LDK untuk penyelesai an peker jaan yang dilelangkan] ;

4. per sonil inti yang akan ditempatkan secar a penuh [untuk penyel esaian peker jaan yang di lelangkan sesuai dengan per syar atan sebagaimana ter cantum dalam LDK, ser ta posisinya dalam manajemen pel aksanaan peker jaan sesuai dengan or ganisasi pel aksanaan yang diajukan] ;

5. bagian peker jaan yang akan disubkontrakkan [sesuai dengan per syar atan sebagaimana ter cantum dalam LDP] ; dan

6. RK3K

Catatan : Per alatan dan per sonil yang disampaikan dalam penawar an hanya untuk 1 (satu) paket peker jaan yang dilelangkan, apabila memer lukan per al atan dan per sonil untuk paket peker jaan l ai n har us dar i per alatan (dapat sewa, kontr ak, l easing atau milik sendiri di lengkapi surat bukti) dan per sonil yang ber beda.

E. BENTUK

PERHITUNGAN TINGKAT KOM PONEN DALAM NEGERI (TKDN)

FORM ULIR

REKAPITULASI

NIlai Gabungan Bar ang dan Jasa

TKDN Ur aian Pekerjaan

Gabungan / Jasa

I. M ateri al

(1D) langsung (Bahan

(2D) Jadi)

II. Per al atan (Bar ang

A. Sub Total Barang

(3D) Jasa 14

III. M anajemen Pr oyek dan

(4D) Per ekayasaan

IV. Alat

(5D) Ker ja/ Fasili tas

V. Konstr uksi dan

(6D) Fabri kasi

VI. Jasa Umum

B. Sub Total Jasa

C. Total Bi asa (A+ B)

(9D) (9E)

1. Biaya Komponen Dalam Neger i (KDN) adalah biaya M ater ial Langsung (Bahan Baku), Per alatan (Barang Jadi), M anajemen Pr oyek dan Per ekayasaan, Alat Ker ja/ Fasil itas Ker ja, Konstr uksi dan Fabr ikasi , dan Jasa lainnya dar i dalam negeri.

2. Biaya Komponen Luar Negeri (KLN) adalah biaya M ater ial Langsung (Bahan Baku), Per alatan (Barang Jadi), M anajemen Pr oyek dan

13 diambil dari daftar i nventarisasi barang yang diter bi tkan Kementerian Peri ndustrian. 14 dil akukan perhitungan sendi ri (sel f assessment)

Per ekayasaan, Alat Ker ja/ Fasil itas Ker ja, Konstr uksi dan Fabr ikasi , dan Jasa lainnya dar i l uar neger i.

3. For mulasi perhi tungan :

Biaya Gabungan (9C) – Biaya Gabungan LN (9B) % TKDN Gabungan

X 100% Bar ang & Jasa (9E)

Bi aya Gabungan (9C)

F. BENTUK DAFTAR BARANG YANG DIIM POR

CONTOH

DAFTAR BARANG YANG DIIM POR 15

NO NAMA

HARGA NEGARA BARANG/URAIAN

TOTAL HARGA

15 dii si dan dilampirkan dal am penaw ar an apabila ada barang yang di impor.

G. BENTUK RENCANA KESELAM ATAN DAN KESEHATAN KERJA KONTRAK (RK3 K)

CONTOH

I. BENTUK RK3K USULAN PENAWARAN ................. RENCANA KESELAM ATAN DAN KESEHATAN KERJA

KONTRAK (RK3 K)

[Logo & Nama [digunakan untuk usul an penawar an] Per usahaan]

D AFTAR ISI

A. Kebijakan K3

B. Per encanaan K3

B.1. Identi fikasi Bahaya, Sasaran K3 Pr oyek, Pengendalian Risiko K3, Pr ogr am K3, dan Biaya K3

B.2. Pemenuhan Peraturan Per undang- undangan dan Persyaratan Lai nnya

C. Pengendali an Oper asional K3

A. KEBIJAKAN K3

................................................................................................................................................ [di isi ol eh penyedia jasa ber upa per nyataan ter tulis yang beri si komitmen untuk

mener apkan K3 ber dasar kan skala ri siko dan per aturan per undang- undangan K3 yang dilaksanakan secar a konsisten]

A.1. Per usahaan Penyedia Jasa harus menetapkan Kebijakan K3 pada kegiatan konstruksi yang dilaksanakan.

A.2. Kebi jakan K3 yang ditetapkan harus memenuhi ketentuan sebagai ber ikut:

1. M encakup komitmen untuk mencegah kecelakaan ker ja dan penyakit akibat ker ja serta peningkatan berkel anjutan SM K3;

2. M encakup komitmen untuk mematuhi per atur an per undang- undangan dan per syar atan lain yang terkait dengan K3;

3. Sebagai kerangka untuk menyusun sasaran K3.

B. PERENCANAAN K3

Di dalam membuat r encana K3, PPK memberikan identi fikasi aw al dan penyedia jasa har us menyampaikan pengendalian r isiko pada saat penaw ar an ber dasar kan identifikasi awal ter sebut.

B.1. Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Risiko K3, Program K3, Dan Biaya

Penyusunan Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendali an Ri siko K3, Pr ogr am K3, dan Biaya K3 sesuai dengan for mat pada Tabel

TABEL 1 . IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENGENDALIAN RISIKO K3 , PROGRAM K3 , DAN BIAYA

[di gunakan untuk usulan penawar an]

Nama Per usahaan

NO URAIAN PEKERJAAN

ID ENTIFIKASI BAHAYA

SASARAN K3 PROYEK

PENGENDALIAN RISIKO K3

PROGRAM SUM BER DAYA

BIAYA (Rp)

(7) 1 Peker jaan

Diisi dengan bi aya untuk basement bangunan gedung

gali an

pada

Ter timbun

Nihil kecelakaan fatal

1.1 Penggunaan tur ap

1. Bahan (Turap, peralatan ker ja,

pengadaan bahan dan dengan kondisi tanah labil

dll)

2. SDM (diisi dengan juml ah

r ekr uitmen SDM

SDM yang di per lukan dan kualifi kasi sesuai dengan yang dibutuhkan)

1.2 M enyusun instruksi ker ja

1. SDM menyusun i nstr uksi ker ja

Diisi dengan bi aya untuk

2. Sosiali sasi instruksi ker ja (.....

penyusunan i nstruksi

kali)

ker ja, pencetakan bahan, dan sosiali sasi dokumen

1.3 M enggunakan r ambu

Pengadaan r ambu dan bari kade

Diisi dengan kebutuhan

per ingatan dan barikade

biaya untuk pengadaan

1.4 M elakukan pelatihan kepada 1. Instr uktur

Diisi dengan bi aya untuk

peker ja

2. M ateri/ modul

i nstr uktur dan pencetakan materi/ modul

ser ta penyelenggar aan pelatihan

Ketentuan Pengisian Tabel 1:

1. Kol om (1), (2) dan (3) diisi oleh PPK di dalam dokumen pengadaan;

2. Kol om (4) sampai dengan (7) diisi oleh Penyedia Jasa pada saat penawaran;

B.2. Pemenuhan Perundang- Undangan dan Persyaratan Lainnya

Daftar Per atur an Per undang-undangan dan Per syaratan K3 yang digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan SM K3 Konstr uksi Bidang PU antar a lain sebagai berikut:

1. UU No. 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstr uksi;

2. Per aturan Pemer intah Nomor 50 tahun 2012 tentang Penerapan SM K3;

3. ............. [dii si Per atur an Per undang- undangan dan Per syaratan K3 lainnya yang di gunakan sebagai acuan dalam melaksanakan SM K3 Konstr uksi Bidang PU]

PT/ CV/ Fi rma/ Kemitr aan (KSO) ......................... [pil ih yang sesuai dan cantumkan nama]

.......................... Jabatan

II. BENTUK RK3 K PELAKSANAAN PEKERJAAN Dibuat oleh penyedia jasa pada saat pelaksanaan kontr ak, dibahas dan

ditetapkan oleh PPK pada saat r apat per si apan pelaksanaan.

RENCANA KESELAM ATAN DAN KESEHATAN KERJA

KONTRAK (RK3 K)

[Logo & Nama [digunakan untuk pelaksanaan peker jaan] Per usahaan]

D AFTAR ISI

A. Kebijakan K3

B. Or ganisasi K3

C. Per encanaan K3

C.1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Pr ioritas, Pengendali an Risiko K3, Penanggung Jawab

C.2. Pemenuhan Per aturan Per undang- undangan dan Per syar atan Lainnya

C.3. Sasar an dan Pr ogram K3

D. Pengendali an Oper asional K3

E. Pemeriksaan dan Evaluasi Kiner ja K3

F. Tinjauan Ul ang Kiner ja K3

A. KEBIJAKAN K3

[Ber upa per nyataan ter tulis yang ber isi komitmen untuk mener apkan K3 ber dasar kan skala r isi ko dan per aturan per undang- undangan K3 yang dil aksanakan secar a konsi sten dan har us ditandatangani oleh manajer pr oyek/ kepala pr oyek]

A.1. Per usahaan Penyedia Jasa harus menetapkan Kebijakan K3 pada kegiatan konstruksi yang dilaksanakan.

A.2. kepala proyek/ project manager harus mengesahkan Kebijakan K3

A.3. Kebi jakan K3 yang ditetapkan har us memenuhi ketentuan sebagai ber ikut:

1. M encakup komitmen untuk mencegah kecelakaan ker ja dan penyakit akibat ker ja serta peningkatan berkel anjutan SM K3;

2. M encakup komitmen untuk mematuhi per atur an per undang- undangan dan per syar atan lain yang terkait dengan K3;

3. Sebagai kerangka untuk menyusun sasaran K3.

B. ORGANISASI K3

Contoh:

Penanggung Jaw ab K3

Emer gency/

P3K

Kebakar an

kedar uratan

C. PERENCANAAN K3

Penyedi a jasa wajib membuat Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Pr ior itas, Pengendal ian Risiko K3, dan Penanggung Jaw ab untuk diser ahkan, dibahas, dan disetujui PPK pada saat Rapat Per siapan Pelaksanaan Kontr ak/ Pr e Constr ucti on M eeting (PCM ) sesuai lingkup peker jaan yang akan dilaksanakan.

C.1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian Risiko

K3, dan Penanggung Jaw ab

Penyusunan Identifikasi Bahaya, Penilai an Ri siko, Skala Pr iori tas, Pengendalian Ri siko K3, dan Penanggung Jaw ab sesuai dengan for mat pada Tabel 1.

TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, SKALA PRIORITAS, PENGENDALIAN RISIKO K3, DAN PENANGGUNG

JAW AB

Nama Per usahaan

Tanggal dibuat

hal aman : … .. / … ..

PENILAIAN RISIKO

PENANGGUNG NO

URAIAN PEKERJAAN

IDENTIFIKASI BAHAYA

(Nama Petugas) (1)

RISIKO K3

RISIKO

(9) 1 Pekerjaan gali an pada

3 3 9 1 1.1. Penggunaan basement bangunan gedung

Ter ti mbun

Pengawas dengan kondisi tanah l abil

(Tinggi)

turap

1.2. M enggunakan lapangan/

metode

quali ty engi neer

pemancangan

1.3. M enyusun instruksi kerja pekerjaan galian

1.4. M enggunakan rambu peringatan dan barikade

1.5. M elakukan pel atihan kepada pekerja

1.6 Pengunaan APD yang sesuai

Dst.

Ketentuan Pengisian Tabel 1:

Kolom (1) : Nomor ur ut ur ai an peker jaan. Kolom (2) : Diisi selur uh item peker jaan yang mempunyai ri siko K3

yang ter tuang di dalam dokumen pel elangan. Kolom (3) : Diisi dengan identif ikasi bahaya yang akan timbul dar i

selur uh item peker jaan yang mempunyai ri siko K3. Kolom (4) : Diisi dengan nilai (angka) keker apan ter jadi nya

kecelakaan. Kolom (5) : Diisi dengan nilai (angka) kepar ahan. Kolom (6) : Per hitungan tingkat risiko K3 adalah nil ai keker apan x

kepar ahan. Kolom (7) : Penetapan skala prioritas ditetapkan berdasar kan item

peker jaan yang mempunyai tingkat r isiko K3 tinggi, sedang dan kecil, dengan penjelasan: pr ior itas 1 (r isiko tinggi), prioritas 2 (r isiko sedang), dan pri or itas 3 (risiko kecil). Apabil a tingkat r isiko dinyatakan tinggi , maka item peker jaan tersebut menjadi pr ior itas utama (per ingkat 1) dalam upaya pengendalian.

Kolom (8) : Diisi bentuk pengendali an r isiko K3. Bentuk pengendalian r isiko menggunakan

pengendalian r isiko (Eliminasi, Substitusi, Rekayasa, Administr asi, APD), diisi oleh Penyedia Jasa pada saat penaw ar an (belum memper hitungkan penilaian r isiko dan skala pri or itas.

hir arki

Keterangan :

1. El iminasi adalah mendesai n ulang peker jaan atau mengganti mater ial/ bahan sehingga bahaya dapat dihilangkan atau dieliminasi.

Contoh: seor ang peker ja har us menghindari beker ja di ketinggian namun peker jaan tetap dilakukan dengan menggunakan alat bantu.

2. Substitusi adalah mengganti dengan metode yang lebih aman dan/ atau material yang tingkat bahayanya lebih r endah.

Contoh: penggunaan tangga diganti dengan alat angkat mekanik kecil untuk beker ja di ketinggian.

3. Rekayasa teknik adalah mel akukan modi fikasi teknologi atau per alatan guna menghindari ter jadi nya kecelakaan.

Contoh: menggunakan perl engkapan ker ja atau per alatan lai nnya untuk menghi ndari ter jatuh pada saat bekerja di ketinggian .

4. Administr asi

pengendalian melal ui pelaksanaan pr osedur untuk beker ja secar a aman.

adalah

Contoh: pengatur an w aktu ker ja (r otasi tempat ker ja) untuk mengur angi ter papar nya/ ter eksposnya peker ja terhadap sumber bahaya, lar angan menggunakan telepon seluler di tempat tertentu, pemasangan r ambu-r ambu keselamatan .

5. APD adalah al at pelindung diri yang memenuhi standar d dan har us di pakai oleh pekerja pada semua peker jaan sesuai dengan jenis peker jaannya.

Contoh: Pemakaian kacamata las dan sar ung tangan kulit pada peker jaan pengel asan.

Kolom (9) Diisi penanggung jaw ab (nama petugas) pengendal i risiko : K3 .

C.2. Pemenuhan Perundang- Undangan dan Persyaratan Lainnya Daftar Peratur an Perundang- undangan dan Per syar atan K3 yang

digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan SM K3 Konstr uksi Bi dang PU antar a lain sebagai berikut :

1. UU No. 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstr uksi ;

2. Per atur an Pemer intah Nomor 50 tahun 2012 tentang Penerapan SM K3;

3. ............. [diisi Per atur an Per undang- undangan dan Per syar atan K3 lainnya yang digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan SM K3 Konstr uksi Bidang PU].

C.3. Sasaran dan Program K3

C.3.1. Sasar an

1. Sasar an Umum: Ni hil Kecelakaan Ker ja yang fatal (Zer o Fatal Accidents) pada

peker jaan konstruksi.

2. Sasar an Khusus: Sasar an khusus adalah sasar an r inci dari setiap pengendali an

r isiko yang disusun guna ter capainya Sasaran Umum, contoh sebagaimana Tabel 2. Penyusunan Sasar an dan Progr am K3.

C.3.2. Pr ogr am K3 Pr ogr am K3 meliputi sumber daya, jangka w aktu, indikator pencapaian,

monitor ing, dan penanggung jaw ab, contoh sebagaimana Tabel 2. Penyusunan Sasar an dan Pr ogr am K3.

TABEL 2. TABEL PENYUSUNAN SASARAN DAN PROGRAM K3

Nama Perusahaan

Kegiat an

Tanggal dibuat

SASARAN KHUSUS

PROGRAM

NO URAIAN PEKERJAAN

PENGENDALIAN

URAIAN

TOLOK UKUR

M ONITORIN

PENANGGUN BIAYA (Rp)

PENCAPAIAN

G G JAWAB

(10) (11) 1 Pekerjaan gal ian

Pengawas pada basement

1.1. Penggunaan

Sel uruh

Checkli st

/ petugas bangunan gedung

ter pasang

terkait dengan kondisi tanah

gali an

memenuhi

peralatan

sudah lengkap

sesuai gambar

dipasti kan

spesifi kasi ……

kerja, dll yang

dan spesifikasi

l abil

memenuhi

(ditetapkan

terkai t)

prinsip

quali ty

- SDM sesuai

keselamatan

engi nering)

dengan kebutuhan

1.2. M enggunakan

Ter sedianya

Sesuai dengan

Dokumen

Sesuai jadwal

Ter tib

Checkli st

Qual ity

metode

metode

metode yang

(manual

pel aksanaan

telah ditetapkan

i nstruction/ pe

sesuai metode

tunjuk kerja

1.3. M enyusun

Ter sedianya

Sesuai dengan

Dokumen

Sesuai jadwal

Ter tib

Checkli st

Qual ity

i nstruksi kerja

i nstruksi ker ja

instruksi kerja

petunjuk kerja

pel aksanaan

mel aksanakan

Enginering

pekerjaan gal ian

petunjuk kerja

SASARAN KHUSUS

PROGRAM

NO URAIAN PEKERJAAN

TOLOK UKUR

M ONITORIN

PENANGGUN BIAYA (Rp)

G G JAWAB (1)

1.4. M enggunakan

Sel uruh lokasi

Rambu dan

- Rambu dan

Sebelum

100% sesuai

Checkli st

Petugas K3

r ambu peringatan

gali an diberikan barikade

dan barikade

rambu dan

standar (Dicari

- SDM sesuai

sudah lengkap

barikade

contor dari jasa

dengan

standar

marga, NFPA)

kebutuhan

1.5. M elakukan

Sel uruh pekerja

Evaluasi hasil

Petugas K3,

pelati han kepada

terkai t tel ah

paham

progr am,

bekerja

harus

dan paham

penyul uhan/ p unit

mater i/ modul

sudah terlatih

el atihan

pel atihan/ HR

pelati han dan

dan peserta.

1.6 Pengunaan

Sel uruh pekerja

- SNI helm,

M asker,

APD yang sesuai

petugas yang

K3/ petugas

APD standar

sepatu (Dicari)

keselamatan,

sudah lengkap

mel akukan

pengawas

- Jumlah

peli ndung

pengawasan

pel aksanaan

pekerjaan gali an

berl angsung

Ketentuan Pengisian Tabel 2.: Kolom (1)

: Nomor ur ut kegiatan. Kolom (2)

: Diisi selur uh item peker jaan yang mempunyai r isiko K3 yang ter tuang di dalam dokumen pelelangan.

Kolom (3) : Diisi pengendalian risiko merujuk pada Tabel 1. kolom

Kolom (4) : Diisi ur aian dar i sasar an khusus yang ingin dicapai terhadap pengendalian r isiko pada kol om (3).

Kolom (5) : Tolok ukur mer upakan ukur an yang ber si fat kualitatif ataupun kuantitatif ter hadap pencapaian sasaran pada kolom (4)

Kolom (6) : Diisi sumber daya yang diper lukan untuk mel aksanakan pr ogr am kerja atas sasar an yang hendak dicapai dari kolom (5)

Kolom (7) : Diisi jangka waktu yang ditetapkan untuk mel aksanakan pr ogr am kerja atas sasar an khusus yang hendak di capai.

Kolom (8) : Indikator pencapaian adalah ukur an keberhasil an

pelaksanaan pr ogr am.

Kolom (9) : Diisi bentuk- bentuk monitor ing yang dilaksanakan dalam r angka memastikan bahw a pencapaian sasar an dipenuhi sepanjang waktu pel aksanaan

Kolom (10) : Penanggung jawab pelaksana pr ogr am Kolom (11) : Diisi biaya kebutuhan pelaksanaan progr am

D. Pengendalian Operasional

Pengendalian operasional ber upa pr osedur ker ja/ petunjuk ker ja, yang har us mencakup selur uh upaya pengendal ian pada Tabel 2., di antar anya :

1. M enunjuk Penanggung Jawab Kegiatan SM K3 yang dituangkan dalam Str uktur Organisasi K3 beser ta Ur aian Tugas.

2. Upaya pengendalian ber dasar kan lingkup pekerjaan sesuai pada contoh Tabel 2.;

3. Pr ediksi dan r encana penanganan kondisi keadaan dar urat tempat ker ja;

4. Pr ogr am- pr ogr am detail pelatihan sesuai pengendali an r isiko pada contoh Tabel 2.;

5. Si stem per tolongan pertama pada kecelakaan;

6. Disesuaikan kebutuhan tingkat pengendalian r isiko K3 seperti yang terter a pada contoh Tabel 1. Identi fikasi Bahaya, Penilaian Ri siko, Skala Pr ior itas, Pengendali an Risiko K3, dan Penanggung Jaw ab.

E. Pemeriksaan dan Evaluasi Kinerja K3

Kegiatan pemeriksaan dan evaluasi kiner ja K3 dilakukan mengacu pada kegiatan yang dilaksanakan pada bagian D. (Pengendalian Oper asional ) berdasar kan upaya pengendalian pada bagian C (Per encanaan K3) sesuai dengan ur ai an Tabel 2. (sasar an dan pr ogr am K3).

F. Tinjauan Ulang K3

Hasil pemer iksaan dan evaluasi kiner ja K3 pada bagian E. diklasi fikasikan dengan kategor i sesuai dan tidak sesuai tolok ukur sebagaimana ditetapkan pada tabel 2. Sasar an dan Progr am K3. Hal- hal yang ti dak sesuai, ter masuk bilamana ter jadi kecelakaan ker ja dilakukan peninjauan ulang untuk diambil tindakan perbaikan.

Dibuat oleh,

[Penanggung Jaw ab Lapangan/ Team Leader ]

(…………………………)

Penyedia Jasa

H. BENTUK RINCIAN/ URAIAN HARGA SATUAN PEKERJAAN (HSP)

CONTOH

Jenis pekerjaan : .................... Satuan/ Uni t

: .................... Nomor Pembayar an

Harga No.

Uraian

Satuan

Kuanti tas/

Satuan Harga

Koefisien

Dasar (Rp) (Rp)

(6) I Upah/ Tenaga Kerja - -

Sub jumlah I ......... II Bahan/ M ateri al - -

Sub jumlah II ......... III

Peralatan - - Sub jumlah III

......... Sub jumlah (I+ II+ III)

......... IV Lain- lain - Bi aya umum 16 .....% x Sub juml ah (I+ II+ III) - Keuntungan

.....% x Sub juml ah (I+ II+ III) Sub Jumlah IV

Juml ah Har ga = I+ II+ III+ IV

Har ga satuan pekerj aan .......... (dibulatkan)

Catatan: Hanya di per lukan untuk klar ifikasi kewajar an har ga, apabi la har ga penawar an di baw ah 80% dar i HPS

16 Biaya umum ter masuk bi aya keperluan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).

I. BENTUK JAM INAN PENAW ARAN DARI BANK

CONTOH

[Kop Bank Penerbit Jaminan]

GARANSI BANK sebagai JAM INAN PENAW ARAN

No. … … … … … … ....

Yang ber tanda tangan dibaw ah ini : … … … … … … ....… … … … … … ....… … … dalam jabatan selaku … … … … … … ....… … … … … … .... dalam hal ini ber ti ndak untuk dan atas nama … … … … … … ......… ....… … [nama bank] ber kedudukan di … … … … … … ....… … … … … … ....… … … … … … .... [alamat] untuk selanjutnya disebut:

PENJAM IN

dengan ini menyatakan akan membayar kepada: Nama

: … … … … … … ....… … … … … … .... [Pokja ULP] Alamat

selanjutnya disebut:

PENERIM A JAM INAN

sejuml ah uang Rp … … … … … … ....… … … … …… .... (terbilang … … … … … … ....… … … … … … ....… …… … … … ....… … … … … … ....) sebagai Jaminan Penaw ar an dal am mengajukan penaw aran untuk pel elangan peker jaan … … ..........… dengan bentuk gar ansi bank, apabila:

Nama : … … … … … … ....… … … … … … .... [peser ta pel el angan] Alamat

selanjutnya disebut:

YANG DIJAM IN

ter nyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas waktu ber lakunya Gar ansi Bank ini, tidak memenuhi ketentuan yaitu :

a. ter libat Kor upsi Kolusi dan Nepotisme (KKN);

b. menar ik kembali penawar an selama dil aksanakannya pelelangan;

c. tidak menyer ahkan jaminan pel aksanaan setel ah ditunjuk sebagai pemenang atau tidak ber sedia menambah nilai jaminan pelaksanaan dalam hal sebagai cal on pemenang dan calon pemenang cadangan 1 dan 2 harga penaw arannya di baw ah 80% HPS;

d. tidak hadir dalam klarifikasi dan/ atau verifikasi kualifikasi dalam hal sebagai cal on pemenang dan calon pemenang cadangan 1 dan 2 dengan alasan yang tidak dapat diter ima; atau

e. mengundurkan dir i atau gagal tanda tangan kontr ak. sebagai mana ditentukan dalam Dokumen Pengadaan yang di ikuti oleh Yang Dijamin.

Gar ansi Bank i ni dikeluar kan dengan ketentuan sebagai ber ikut :

1. Gar ansi Bank berlaku selama … … … … … (… … … … … … .) har i kalender , - dan efektif mulai dari tanggal … … … … … … .... [diisi sesuai dengan tanggal batas akhir pemasukan penawar an]

2. Tuntutan pencair an atau klaim dapat diajukan secara ter tulis dengan melampi rkan Sur at Pernyataan W anpr estasi dar i Pener ima Jaminan pali ng l ambat 14 (empat belas) har i kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagaimana ter cantum dalam butir 1.

3. Penjami n akan membayar kepada Penerima Jaminan sejuml ah nil ai jaminan ter sebut di atas dalam w aktu pali ng lambat 14 (empat belas) har i ker ja tanpa syar at (Unconditi onal) setelah mener ima tuntutan pencair an dar i Peneri ma Jaminan ber dasar Sur at Per nyataan W anpr estasi dar i Pener ima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cider a janji/ lalai/ tidak memenuhi kew aji bannya.

4. Penjami n melepaskan hak- hak istimew anya untuk menuntut supaya benda- benda yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang Yang Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang- Undang Hukum Per data.

5. Gar ansi Bank ini ti dak dapat dipindahtangankan atau dijadi kan jaminan kepada pihak lain.

6. Segala hal yang mungkin ti mbul sebagai akibat dar i Gar ansi Bank i ni, masing- masi ng pi hak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadi lan Neger i … … … …… … .....

7. Tuntutan pencair an terhadap PENJAM INAN ber dasarkan Jaminan ini har us sudah diajukan selambat- lambatnya dal am w aktu 30 (tiga puluh) har i kal ender sesudah ber akhirnya masa berl akunya Jaminan ini.

Dikeluarkan di

Pada tanggal

[Bank]

M ater ai Rp.6000,00

Untuk keyakinan, pemegang Gar ansi Bank

disar ankan untuk

[Nama dan Jabatan]

mengkonfir masi Gar ansi ini ke ...........[bank]

J. BENTUK JAM INAN PENAW ARAN

ASURANSI/ PERUSAHAAN PENJAM INAN

D ARI

CONTOH

[Kop Pener bi t Jaminan]

JAM INAN PENAW ARAN

Nomor Jaminan : … …… … … … ....… … … Nilai : … … … … … … ....… …

1. Dengan ini dinyatakan, bahw a kami : … …… … … … ....… … … [nama], … … … … … … .... [alamat] sebagai Peserta, selanjutnya disebut TERJAM IN, dan … … … … … … ....… … … [nama pener bi t jaminan],

… … … … … … .... [alamat] , sebagai Penjamin, selanjutnya di sebut sebagai PENJAM IN, ber tanggung jaw ab dan dengan tegas terikat pada … … … … … … .... [nama Pokja ULP] , … … … … … … ....… … … … … … ....… … … … [alamat] sebagai pelaksana pelelangan peker jaan … … ..........… , selanjutnya disebut PENERIM A JAM INAN atas uang sejumlah Rp … … … … … … .... (terbilang … … … … … … .................)

2. M aka kami, TERJAM IN dan PENJAM IN dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan pembayar an jumlah ter sebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAM IN tidak memenuhi ketentuan yaitu:

a. ter libat Kor upsi, Kolusi dan Nepoti sme KKN);

b. menar ik kembali penawar an selama dilaksanakannya pelelangan;

c. tidak menyer ahkan jaminan pelaksanaan setelah ditunjuk sebagai pemenang atau tidak ber sedia menambah ni lai jaminan pelaksanaan dalam hal sebagai calon pemenang dan cal on pemenang cadangan 1 dan 2 har ga penaw ar annya di baw ah 80% HPS;

d. tidak hadir dalam klari fikasi dan/ atau verifikasi kual ifikasi dalam hal sebagai cal on pemenang dan calon pemenang cadangan 1 dan 2 dengan alasan yang tidak dapat diterima; atau

e. mengundurkan dir i atau gagal tanda tangan kontr ak.

3. Sur at Jami nan ini berlaku selama … … . (… … …… … … ..) har i kalender dan efekti f mulai tanggal … … … … … [diisi sesuai dengan tanggal batas akhi r pemasukan penawar an]

4. PENJAM IN akan membayar kepada PENERIM A JAM INAN sejuml ah nilai jaminan ter sebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) har i ker ja tanpa syar at (Unconditi onal) setel ah menerima tuntutan penagihan secar a ter tuli s dar i PENERIM A JAM INAN ber dasar Keputusan PENERIM A JAM INAN mengenai pengenaan sanksi akibat TERJAM IN cider a janji/ w anpr estasi .

5. M enunjuk pada Pasal 1832 KUH Per data dengan ini ditegaskan kembali bahw a PENJAM IN melepaskan hak- hak isti mew a untuk menuntut supaya har ta benda TERJAM IN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Per data.

6. Tuntutan pencair an ter hadap PENJAM IN ber dasar kan Jaminan ini har us sudah diajukan selambat- lambatnya dal am w aktu 30 (tiga puluh) har i kal ender sesudah ber akhirnya masa ber laku Jaminan ini.

Dikeluarkan di … … … … … pada tanggal … … … … … ...

TERJAM IN PENJAM IN

M ater ai Rp.6000,00

………………………… …………………………

Untuk keyakinan,

pemegang Jaminan disar ankan untuk mengkonfir masi Jaminan ini ke ....[Pener bit Jaminan]

K. BENTUK PAKTA INTEGRITAS

[ Contoh Pakta Integr itas Badan Usaha Tanpa Kemi tr aan/ KSO]

PAKTA I NTEGRITAS

Saya yang ber tanda tangan di baw ah in i: Nama

: …………… [nama w akil sah badan usah a]

Jabatan : …………… Ber tindak

: PT/ CV/ Fir ma/ atau lainnya … … … … … [pil ih yang sesuai untuk

dan cantumkan nama] dan atas nama

dal am r angka pengadaan … … … … … [i si n ama paket] pada … … … … … … . [isi sesu ai dengan n ama Pokja ULP] dengan i ni menyat ak an bahw a:

1. ti dak akan mel akukan pr aktek Kor upsi, Kolu si, dan Nepoti sme (KKN);

2. akan mel apor kan kepada APIP ……… …… [i si

sesuai den gan

Kementer i an/ Lembaga/ Pemer intah Daer ah/ Insti tusi ] dan/ atau LKPP apabil a mengetahui ada in dikasi KKN dal am pr oses pengadaan ini ;

3. akan mengikuti pr oses pengadaan secar a ber sih, tr anspar an , dan pr ofesi onal untuk memberik an h asil ker ja ter baik sesu ai ketentu an per atur an per undang- undangan;

4. apabil a mel anggar hal - h al yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS i ni, ber sedi a men er i ma sanksi administr atif, mener ima sanksi pencantuman dal am Daft ar Hi tam, digugat secar a per data dan/ atau dil aporkan secar a pi dana.

…………… [tempat] ,…. [tanggal] …………… [bulan] 20… . [tahun]

[Nama Penyedi a]

[tanda tangan] , [nama lengkap]

[ Contoh Pakta Integr itas Badan Usaha Dengan Kemi tr aan/ KSO]

PAKTA I NTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di baw ah i ni :

1. Nama

: …………… [nama w akil sah badan usaha]

Jabatan : …………… Ber tindak

: PT/ CV/ Fir ma/ atau lainnya … … … … … [pil ih yang sesuai untuk dan

dan cantumkan nama] atas nama

2. Nama

: …………… [nama w akil sah badan usaha]

Jabatan : …………… Ber tindak

: PT/ CV/ Fir ma/ atau lainnya … … … … … [pil ih yang sesuai untuk dan

dan cantumkan nama] atas nama

3. ......[dan seter usnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitr aan/ KSO]

dal am r angka pengadaan … … … … … [ isi nama paket] pada … … … … … [isi sesu ai dengan n ama Pokja ULP] dengan i ni menyat ak an bahw a:

1. ti dak akan mel akukan pr aktek Kor upsi, Kolu si, dan Nepoti sme (KKN);

2. akan mel apor kan kepada APIP …………… [isi

sesu ai den gan

Kementer i an/ Lembaga/ Pemer intah Daer ah/ Insti tusi ] dan/ atau LKPP apabil a mengetahui ada in dikasi KKN dal am pr oses pengadaan ini ;

3. akan mengi kuti pr oses pengadaan secar a ber sih , tr anspar an , dan pr ofesi onal untuk member ikan hasil ker j a ter baik sesu ai ketentu an per atur an per undang- undangan;

4. apabil a mel anggar hal - hal yang din yatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini , ber sedi a mener ima sanksi admi ni str atif, mener ima sanksi pencantuman dal am Daftar Hitam, digugat secar a per data dan/ atau dil aporkan secar a pi dana.

………… [tempat] , … .. [tanggal] ………… [bul an] 20… . [tahun]

[Nama Penyedi a] [Nama Penyedi a] [Nama Penyedi a]

[ tan da tangan], [tanda tangan ], [tan da tan gan], [nama lengkap] [nama l en gkap] [nama l engkap]

[cantumkan tanda tangan dan n ama seti ap anggot a Kemitr aan / KSO]

L. BENTUK FORM ULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORM ULIR ISI AN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Saya yang ber tanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………… [nama w akil sah badan usah a] Jabatan

: ………… ….….[di isi sesuai jabatan dal am akta pen di r i an per usahaan dan per u bahannya]

Ber tindak : PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi … … … … … [pi lih yang sesuai dan untuk

cantumkan nama badan usaha] dan atas nama

Al amat : ………… No. Telepon

: ............... No. Fax

E- mai l : ...............

menyatakan dengan sesungguhnya bahw a:

1. saya secar a hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontr ak ber dasar k an

… … … … … …… … … … [sesu ai akta pen di r i an / per ubah annya/ sur at kuasa, di sebutkan secar a jel as nomor dan tanggal akta pendir i an/ per ubahan/ sur at ku asa. Jika kemit r aan/ KSO maka di cantumkan tambahan Sur at Per janji an Kemi tr aan/ KSO] ;

Akte

Notar i s

2. saya buk an sebagai pegaw ai Kementer i an/ Lembaga/ Pemer intah Daer ah/ In stitusi [bagi pegaw ai Kementer i an/ Lembaga/ Pemer intah Daer ah/ Insti tusi yang sedang cuti dilu ar tanggungan Kementer i an/ Lembaga/ Pemer intah Daer ah / Institu si di tul i s sebagai ber i kut : “ Saya mer upakan pegaw ai Kementer i an/ Lembaga/ Pemer intah Daer ah / Institusi yang sedang cuti dilu ar tanggungan Kementeri an / Lembaga/ Pemer i ntah Daer ah/ Institusi ” ];

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya ti dak sedang dan ti dak akan ter l ibat per tentangan kepentingan dengan par a pi hak yang ter kait, l angsung maupun ti dak l angsung dal am pr oses pengadaan ini ;

5. badan usaha yang saya w ak ili tidak masuk dalam Daftar Hi tam, tidak dalam pengawasan pengadi lan, tidak paili t, dan kegiatan usahanya tidak sedang di hentikan;

6. salah satu dan/ atau semua pengurus badan usaha yang saya w akili tidak masuk dal am Daftar Hitam;

7. data- data saya/ badan usaha yang saya w akil i adal ah sebagai beri kut:

A. D ata Administrasi

Nama (PT/ CV/ Fi rma/

1. : …………………………………………… at au l ain nya)

3. Al amat Kantor yang mendaf tar

…………………………………………… (Pu sat/ Cabang)

No. Telepon : …………………………………………… No. Fax

E- mai l : ……………………………………………

4. Al amat Kantor Pu sat

No. Telepon : …………………………………………… No. Fax

E- mai l : ……………………………………………

B. Izin Usaha

1. Sur at Izin Usah a Jasa Konstr uksi : a. Nomor .… … … … …

b. Tanggal … … … … …

2. M asa berl aku i zin usah a

3. Instansi pember i i zin usah a

C. Sertifikat Badan Usaha

1. Ser ti fikat Badan Usaha : a. Nomor … … … …

b. Tanggal … … … …

2. M asa berl aku

3. Instansi pember i

D. Izin Lainnya (apabila dipersyar atkan, yang sesuai dengan pekerjaan yang

dilelangkan)

4. Sur at Izin ......... : c. Nomor … … … …

d. Tanggal … … … …

5. M asa berl aku i zin

6. Instansi pember i i zin

E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendir i an PT/ CV/ Fi r ma/ atau l ainnya

a. Nomor Akta

b. Tanggal

c. Nama Notar is

2. Akta Per ubahan Ter akhir

a. Nomor Akta

b. Tanggal

c. Nama Notar is

F. Pengelola Badan Usaha

1 . Komisaris/ Pengaw as untuk Per seroan Ter batas (PT)

No. Nama

No. KTP

Jabatan dal am Badan Usaha

2 . D ireksi/ Pengurus Badan Usaha

No. Nama

No. KTP

Jabatan dal am Badan Usaha

G. Data Keuangan

1 . Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/ Susunan Pesero (untuk

CV/ Firma) No.

Nama

No. KTP

Per sentase

2 . Pajak

a. Nomor Pokok W ajib Pajak

b. Bukti Lapor an Paj ak Tahun ter akhi r (SPT Tahunan)

: No. … … … Tanggal … … … …

c. Bukti Lapor an

Bul anan

(tiga bul an ter akhir ):

1) PPh Pasal 21 : No. … … … Tanggal … … … …

2) PPh Pasal 23 (bil a ada tr an saksi

: No. … … … Tanggal … … … …

3) PPh Pasal 25/ Pasal 29 : No. … … … Tanggal … … … …

4) PPN : No. … … … Tanggal … … … …

d. Sur at Keter angan Fi skal* ) : No. … … … Tanggal … … … … *) apabil a di gunakan ol eh pen yedi a sebagai pengganti hur uf b dan c

H. D ata Per sonil Inti (Tenaga ahli/ teknis badan usaha)

Jabatan

No Nama

Tgl / bl n/ thn

Ti ngkat

dal am

Pengal aman

Pr ofesi / Tahun

l ahi r

Pendi dikan

peker j aan

Ker j a

(tahun) 17 keahl i an Ijazah 1 2 3 4 5 6 7 8

Ser ti fikat/

(posi si)

I. D ata Peralatan

Kapasitas

No. Jeni s

Per al atan Jumlah

atau output

Lokasi Status Kepemili kan

pada saat

Sekarang (M il lik/ Sew a/ Lainnya)

i ni

J. D ata Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengal aman sesuai klasifikasi/ subklasifikasi yang diper syar atkan dalam kurun waktu 10 tahun ter akhir)

Tanggal Sel esai M enurut Nama

Pemberi Tugas /

Pejabat Pembuat

Kontr ak

Kl asifi kasi / Sub

Komi tmen

No. Paket kl asi fikasi

BA Pekerj aan

Lokasi

Pekerjaan

Al amat

Nil ai Kontr ak Ser ah

Tel epon

Tanggal

(Rp) Ter i ma (PHO)

K. D ata Pengalaman Perusahaan dalam 5 tahun terakhir (digunakan untuk penilaian SKP = 6 atau SKP = 1 ,2 N bagi paket pekerjaan non kecil)

Pemberi Tugas / Pej abat Pembuat

Kontr ak/ Subkontr ak

Tanggal Sel esai

M enurut No.

Komi tmen

Nama Paket Pekerjaan

Lokasi

Al amat

Tel epon

Tanggal

(Rp)

Kontr ak (PHO)

17 pengal aman di hitung per tahun tanpa memperhati kan l amanya pelaksanaan konstruksi (dihi tung berdasarkan Tahun Anggaran)

L. D ata Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan (untuk perhitungan SKP = KP - jumlah paket yang sedang dikerjakan)

Pemberi Tugas/ Pejabat

Pembuat Komi tmen

Kontr ak

No. Nama Paket Rencana

Nomor dan

Ni lai kontrak

/ Telepon

Tanggal

( Rp) ber akhir

M. M odal Kerja

Sur at dukungan keuangan dar i Bank:

Nama Bank

Nil ai : Rp … … … … … … . ( .… … ... dalam hur uf … … … ..)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar nya dan penuh rasa tanggung jaw ab. Jika dikemudian har i ditemui bahw a data/ dokumen yang saya sampaikan ti dak benar dan/ atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha

yang saya w akil i ber sedia dikenakan sanksi ber upa sanksi administr ati f, sanksi

pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara per data, dan/ atau pelaporan secara pidana kepada pi hak berw enang sesuai dengan ketentuan per atur an per undang-undangan.

………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]

PT/ CV/ Fir ma/ atau l ai nn ya ………… [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[r ekatkan meter ai Rp 6.000,- dan tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha) [jabatan pada badan usaha]