54
BAB III METODOLOGI PENELITIAN
3.1 Rancangan Penelitian
Penelitian ini merupakan suatu penelitian analitik komparatif dengan menggunakan rancangan case control studi 2 populasi pada kasus
endometriosis dan non endometriosis.
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP. H. Adam Malik, RS. Permata Bunda, RS. Stella Maris dan Kinik
Mantap Medan mulai bulan Juli 2013 – Maret 2014. Pemeriksaan histologi jaringan dilakukan oleh Laboratorium Patologi Anatomi
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan pemeriksaan serum darah dilakukan oleh Laboratorium Prodia.
3.3 Populasi dan Sampel Penelitian 3.3.1 Populasi Penelitian
Seluruh kasus endometriosis berdasarkan pemeriksaan histopatologi dari jaringan peritoneum atau ovarium yang datang ke
poliklinik ginekologi di RSUP. H. Adam Malik, RS. Jejaring, RS. Pirngadi, RS. Swasta, dan Klinik Mantap di Medan. Untuk kontrol
adalah wanita yang merencanakan kontrasepsi mantap tubektomi
Universitas Sumatera Utara
dengan laparoskopi. Sebagai kasus endometriosis adalah wanita usia reproduksi dengan keluhan nyeri haid, benjolan di perut,
danatau infertilitas yang datang ke poliklinik ginekologi di RSUP. H. Adam Malik, RS Dr. Pirngadi Medan, RS jejaring dan RS swasta di
Medan
3.3.2 Sampel Penelitian
Penentuan subjek penelitian dilakukan secara consecutive sampling. Subjek kasus endometriosis adalah wanita penderita endometriosis
yang sesuai denga kriteria inklusi dan eksklusi. Subjek non endometriosis adalah wanita yang menjalani kontap laparoskopi
yang sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi.
3.4. Besar Sampel
Besar sampel dengan menggunakan rumus besar sampel untuk penelitian analitik numerik data tidak berpasangan
N =
Besar sampel Zα
= Nilai baku normal dari tabel Z yang besarnya tergantung pada nilai α yang ditentukan α = 0,05 Zα = 1,96
Zβ = Nilai baku normal dari tabel Z yang besarnya tergantung pada
nilai β yang ditentukan β = 0,20 Zβ = 0,84 S
= Simpangan baku gabungan Kadar VEGF endometriosis dan VEGF non-endometriosis
X1-X2 = Selisih rerata minimal yang dianggap bermakna yang ditentukan
Universitas Sumatera Utara
oleh peneliti. Peneliti menetapkan besar selisih rerata minimal adalah 50
Parameter yang berasal dari kepustakaan adalah S simpangan baku gabungan, sedangkan yang ditetapkan peneliti adalah Zα, Zβ dan
X1– X2. Dalam penelitian analitik, yang dimaksud dengan simpang baku adalah simpang baku gabungan dari kelompok yang dibandingkan.
Simpang baku gabungan ini diperoleh dengan rumus berikut :
S = Simpangan
baku gabungan s1 = Simpangan baku kelompok 1 pada penelitian sebelumnya
n1 = Besar sampel kelompok 1 pada penelitian sebelumnya s2 = Simpangan baku kelompok 2 pada penelitian sebelumnya
n2 = Besar sampel kelompok 2 pada penelitian sebelumnya Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan Mohamed et al. pada tahun
2012, diperoleh nilai mean±SD pada kelompok endometriosis adalah 735.1 ± 100.6 dan non endometriosis adalah 97.1 ± 12,1 dengan jumlah
sampel masing-masing 30 sampel.
41
Maka perhitungan dalam rumus :
� = � 100,6
2
30 − 1 + 12,1
2
30 − 1
30 + 30 − 2
= 71,64 Setelah didapatkan simpangan baku gabungan dan menetapkan selisih
minimal rerata, maka perhitungan dalam rumus besar sampel : �1 = �2 = 2 �
1,98 + 0,8471,64 50
�
2
= 32,18
Universitas Sumatera Utara
Maka didapatkan besar sampel minimal untuk masing-masing kelompok adalah 32,18 33 sampel.
3.5. Kriteria Penelitian 3.5.1. Kriteria Inklusi
3.5.1.1. Kasus
1. Wanita usia antara 18 - 50 tahun. 2. Wanita dengan diagnosa endometriosis yang dikonfirmasi dengan
laparoskopi atau laparatomi dan dibuktikan secara histopatologi. 3. Tidak sedang menggunakan medikasi hormonal sekurang-
kurangnya 3 bulan sebelum rekrutmen. 4. Tidak mempunyai riwayat operasi bedah pelvik sebelumnya
5. Tidak dalam keadaan demam atau dengan leukosit yang tinggi 6. Bersedia mengikuti penelitian dan mensetujui informed consent
tertulis
3.5.1.2. Kontrol
1. Wanita usia antara 20-50 tahun 2. Wanita non-endometriosis yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan
laparoskopi, misalnya seperti wanita yang ingin ditubektomi 3. Tidak sedang menggunakan medikasi hormonal sekurang-
kurangnya 3 bulan sebelum rekrutmen. 4. Tidak mempunyai riwayat operasi bedah pelvik sebelumnya
Universitas Sumatera Utara
5. Tidak dalam keadaan demam atau dengan leukosit yang tinggi 6. Bersedia mengikuti penelitian dan mensetujui informed consent
tertulis
3.5.2. Kriteria Eksklusi :
1. Memiliki kelainan ginekologi seperti kista ovarium yang bukan endometriosis, tumor ovarium, dan fibroid yang dibuktikan secara
histopatologi.
3.6. Etika Penelitian
Penelitian ini diajukan ke Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan, Fakultas Kedoketeran – Universitas Sumatera Utara untuk
mendapatkan ethical clearance. Sebelum penelitian dilakukan subjek penelitian diberitahu mengenai latar belakang, tujuan penelitian dan
manfaat penelitian. Jika subjek penelitian menyetujui untuk ikut penelitian ini maka subjek penelitian diminta menandatangani lembar
persetujuan yang telah disediakan.
3.7. Bahan Dan Cara Kerja 3.7.1. Bahan
3.7.1.1. Histopatologi Jaringan
Sampel jaringan diperiksakan pada laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran USU. Sampel jaringan pada kasus endometriosis
dan non endometriosis yang dibiopsi secara laparoskopi atau laparotomi kemudian difiksasi dengan formalin buffer 10. Jaringan yang sudah
difiksasi kemudian didehidrasi dengan alkohol selama 1 jam 30 menit, kemudian penjernihan dengan xylene, kemudian dibuat blok paraffin. Blok
Universitas Sumatera Utara
parafin dipotong seteba l 4 μm dengan mikrotom, lalu dimasukkan kedalam
waterbath dan diletakkan di atas objek glass yang telah diolesi gliserin. Dilakukan defarafinisasi memakai xylol, kemudian rehidrasi dengan
alkohol dibersihkan dengan air mengalir kemudian diwarnai dengan pewarnaan Haemotoxyline-Eosin. Pemeriksaan histopatologis dilakukan
dengan menggunakan mikroskop cahaya dengan pembesaran 400 kali.
3.7.1.2. Serum VEGF
Sampel darah pada kasus dan kontrol diambil dengan venipuncture dari vena antecubiti sebanyak 5 cc dimasukkan kedalam tabung. Dibiarkan
mengendap selama 30 menit kemudian dilakukan sentrifuge selama 15 menit pada 1000 x g. Serum dapat disimpan pada suhu
≤ -20 C sampai
kemudian dianalisa dengan reagen kit Human VEGF Immunoassay Quantikine
®
; RD system, Minneapolis, MN, USA oleh Laboratorium Klinik Prodia.
3.7.2. Cara Kerja
1. Pasien yang datang ke poliklinik ginekologi dilakukan anamnese,
pemeriksaan fisikginekologi dan ultrasonografi transvaginal untuk mencari apakah terdapat indikasi untuk dilakukan
laparoskopilaparatomi. 2.
Derajat nyeri di nilai dengan menggunankan lembar skala nyeri “Visual Analoq Scale” yang menampilkan tingkatan nyeri 1-10 dan
ekspresi wajah yang ditampilkan pada lembaran isian. Derajat nyeri dinilai berdasarkan riwayat nyeri yang dirasakan oleh subjek
penelitian.
Universitas Sumatera Utara
3. Bila terdapat indikasi untuk dilakukan laparoskopilaparatomi seperti
riwayat infertilitas, dismenore, ingin tubektomi, kista endometriosis dan lain-lain pasien dijadwalkan laparoskopi pada saat fase
proliferasi dari siklus haid. 4.
Pada waktu laparoskopilaparatomi dilakukan penilaian apakah terdapat endometriosis atau tidak yang dibuktikan dengan hasil
histopatologi jaringan peritoneum. Pasien dengan endometriosis dimasukkan sebagai kelompok kasus, dimana dilakukan
penderajatan berat ringannya berdasarkan ASRM 1997. Pasien non endometriosis dimasukkan sebagai kelompok kontrol berdasarkan
kriteria inklusi dan eksklusi. • Stadium 1 Derajat Minimal : Skor ASRM 1-5
• Stadium 2 Derajat Ringan : Skor ASRM 6-15 • Stadium 3 Derajat Sedang : Skor ASRM 16-40
• Stadium 4 Derajat Berat : Skor ASRM 40 5.
Dilakukan pengambilan sampel darah sebelum operasi laparoskopilaparatomi dengan venipuncture pada vena antecubiti
sebanyak 5 cc. 6.
Sebelum operasi laparoskopilaparatomi dilakukan pengambilan sampel jaringan endometriosis dan jaringan peritoneum pada pasien
kontap sebagai kontrol non endometriosis 7.
Pada sampel darah dilakukan pemeriksaan kadar serum VEGF dan pada sampel jaringan dilakukan pemeriksaan histopatologi untuk
konfirmasi diagnostik.
Universitas Sumatera Utara
3.8. Definisi Operasional
1. Endometriosis adalah adanya kelenjar dan stroma endometrium
ektopik atau di luar dari kavum uterus yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan laparoskopi dan histopatologi.
2. Non-endometriosis adalah tidak adanya kelenjar dan stroma
endometrium ektopik atau di luar kavum uteri yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan laparoskopi.
3. Laparoskopi adalah prosedur endoskopi dengan menggunakan
teleskop kecil untuk visualisasi langsung kavum peritoneum. 4.
VEGF Vascular Endothelial Growth Factor Faktor pertumbuhan pro-angiogenik. Diperiksa kadarnya dari
spesimen darah subjek penelitian. Kadar VEGF diukur dalam satuan pgmL.
5. Nyeri adalah rasa sakit pada perut bagian bawah yang dirasakan
oleh subjek penelitian baik siklik bersamaan dengan siklus menstruasi maupun tidak. Dinilai dengan visual analoq scale.
Penilaian derajat nyeri dikelompokkan dengan : • Tidak Nyeri
: bila skor 0 • Nyeri Ringan
: bila skor 1-2 • Nyeri Sedang
: bila skor 3-6 • Nyeri Berat
: bila skor 7-8 • Nyeri Sangat Berat : bila skor 9-10
Universitas Sumatera Utara
6. Stadium Endometriosis dinilai berdasarkan ASRM 1997
• Stadium 1 Derajat Minimal : Skor ASRM 1-5 • Stadium 2 Derajat Ringan : Skor ASRM 6-15
• Stadium 3 Derajat Sedang : Skor ASRM 16-40 • Stadium 4 Derajat Berat : Skor ASRM 40
7. Kelompok umur dibagi dalam 3 kelompok seperti pada penelitian
sebelumnya dilakukan oleh Wang dkk.
19
• 18 – 30 tahun • 31 – 40 tahun
• 40 tahun
Universitas Sumatera Utara
3.9. Alur Penelitian
3.10. Analisis Statistik
Analisis data menggunakan analisis univariat dan bivariat. Hasil penelitian ini disajikan ke dalam tabel distribusi frekuensi.
Analisis data univariat dalam bentuk frekuensi, kadar rata-rata Mean dan standar deviasi SD. Analisis bivariat adalah analisis
komparatif variabel numerik kadar serum VEGF 2 kelompok data tidak berpasangan dengan menggunakan uji t-independen
jika data berdistribusi normal dan dengan uji Mann-Whitney U jika data tidak berdistribusi normal. Sedangkan untuk data lebih
PASIEN DENGAN INDIKASI LAPAROSKOPILAPARATOMI BERDASARKAN
ANAMNESE, PEMERIKSAAN GINEKOLOGI DAN PEMERIKSAAN SONOGRAFI MEMENUHI
KRITERIA INKLUSI DAN EKSKLUSI
PASIEN LAPAROSKOPI KONTAP TIDAK DIJUMPAI LESI
ENDOMETRIOSIS
ENDOMETRIOSIS STADIUM BERDASARKAN
ASRM 1997 NON-ENDOMETRIOSIS
• PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI • PEMERIKSAAN VEGF DENGAN ELISA KIT
ANALISA DATA
LAPAROSKOPILAPARATOMI DIAGNOSTIK-TERAPEUTIK DGN
DIAGNOSA SANGKAAN ENDOMETRIOSIS
PENGAMBILAN SAMPEL DARAH
PENGAMBILAN SAMPEL DARAH
PENGAMBILAN SAMPEL JARINGAN
PENGAMBILAN SAMPEL JARINGAN
Universitas Sumatera Utara
dari dua kelompok yang tidak berpasangan digunakan uji Kruskal Wallis, dengan derajat kepercayaan 95 p0,05.
Universitas Sumatera Utara
65
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN