Rancangan Penelitian Tempat dan Waktu Penelitian Populasi dan Sampel Penelitian .1 Populasi Penelitian

54

BAB III METODOLOGI PENELITIAN

3.1 Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan suatu penelitian analitik komparatif dengan menggunakan rancangan case control studi 2 populasi pada kasus endometriosis dan non endometriosis.

3.2 Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP. H. Adam Malik, RS. Permata Bunda, RS. Stella Maris dan Kinik Mantap Medan mulai bulan Juli 2013 – Maret 2014. Pemeriksaan histologi jaringan dilakukan oleh Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan pemeriksaan serum darah dilakukan oleh Laboratorium Prodia. 3.3 Populasi dan Sampel Penelitian 3.3.1 Populasi Penelitian Seluruh kasus endometriosis berdasarkan pemeriksaan histopatologi dari jaringan peritoneum atau ovarium yang datang ke poliklinik ginekologi di RSUP. H. Adam Malik, RS. Jejaring, RS. Pirngadi, RS. Swasta, dan Klinik Mantap di Medan. Untuk kontrol adalah wanita yang merencanakan kontrasepsi mantap tubektomi Universitas Sumatera Utara dengan laparoskopi. Sebagai kasus endometriosis adalah wanita usia reproduksi dengan keluhan nyeri haid, benjolan di perut, danatau infertilitas yang datang ke poliklinik ginekologi di RSUP. H. Adam Malik, RS Dr. Pirngadi Medan, RS jejaring dan RS swasta di Medan

3.3.2 Sampel Penelitian

Penentuan subjek penelitian dilakukan secara consecutive sampling. Subjek kasus endometriosis adalah wanita penderita endometriosis yang sesuai denga kriteria inklusi dan eksklusi. Subjek non endometriosis adalah wanita yang menjalani kontap laparoskopi yang sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi.

3.4. Besar Sampel

Besar sampel dengan menggunakan rumus besar sampel untuk penelitian analitik numerik data tidak berpasangan N = Besar sampel Zα = Nilai baku normal dari tabel Z yang besarnya tergantung pada nilai α yang ditentukan α = 0,05  Zα = 1,96 Zβ = Nilai baku normal dari tabel Z yang besarnya tergantung pada nilai β yang ditentukan β = 0,20  Zβ = 0,84 S = Simpangan baku gabungan Kadar VEGF endometriosis dan VEGF non-endometriosis X1-X2 = Selisih rerata minimal yang dianggap bermakna yang ditentukan Universitas Sumatera Utara oleh peneliti. Peneliti menetapkan besar selisih rerata minimal adalah 50 Parameter yang berasal dari kepustakaan adalah S simpangan baku gabungan, sedangkan yang ditetapkan peneliti adalah Zα, Zβ dan X1– X2. Dalam penelitian analitik, yang dimaksud dengan simpang baku adalah simpang baku gabungan dari kelompok yang dibandingkan. Simpang baku gabungan ini diperoleh dengan rumus berikut : S = Simpangan baku gabungan s1 = Simpangan baku kelompok 1 pada penelitian sebelumnya n1 = Besar sampel kelompok 1 pada penelitian sebelumnya s2 = Simpangan baku kelompok 2 pada penelitian sebelumnya n2 = Besar sampel kelompok 2 pada penelitian sebelumnya Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan Mohamed et al. pada tahun 2012, diperoleh nilai mean±SD pada kelompok endometriosis adalah 735.1 ± 100.6 dan non endometriosis adalah 97.1 ± 12,1 dengan jumlah sampel masing-masing 30 sampel. 41 Maka perhitungan dalam rumus : � = � 100,6 2 30 − 1 + 12,1 2 30 − 1 30 + 30 − 2 = 71,64 Setelah didapatkan simpangan baku gabungan dan menetapkan selisih minimal rerata, maka perhitungan dalam rumus besar sampel : �1 = �2 = 2 � 1,98 + 0,8471,64 50 � 2 = 32,18 Universitas Sumatera Utara Maka didapatkan besar sampel minimal untuk masing-masing kelompok adalah 32,18  33 sampel. 3.5. Kriteria Penelitian 3.5.1. Kriteria Inklusi

3.5.1.1. Kasus

1. Wanita usia antara 18 - 50 tahun. 2. Wanita dengan diagnosa endometriosis yang dikonfirmasi dengan laparoskopi atau laparatomi dan dibuktikan secara histopatologi. 3. Tidak sedang menggunakan medikasi hormonal sekurang- kurangnya 3 bulan sebelum rekrutmen. 4. Tidak mempunyai riwayat operasi bedah pelvik sebelumnya 5. Tidak dalam keadaan demam atau dengan leukosit yang tinggi 6. Bersedia mengikuti penelitian dan mensetujui informed consent tertulis

3.5.1.2. Kontrol

1. Wanita usia antara 20-50 tahun 2. Wanita non-endometriosis yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan laparoskopi, misalnya seperti wanita yang ingin ditubektomi 3. Tidak sedang menggunakan medikasi hormonal sekurang- kurangnya 3 bulan sebelum rekrutmen. 4. Tidak mempunyai riwayat operasi bedah pelvik sebelumnya Universitas Sumatera Utara 5. Tidak dalam keadaan demam atau dengan leukosit yang tinggi 6. Bersedia mengikuti penelitian dan mensetujui informed consent tertulis

3.5.2. Kriteria Eksklusi :

1. Memiliki kelainan ginekologi seperti kista ovarium yang bukan endometriosis, tumor ovarium, dan fibroid yang dibuktikan secara histopatologi.

3.6. Etika Penelitian

Penelitian ini diajukan ke Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan, Fakultas Kedoketeran – Universitas Sumatera Utara untuk mendapatkan ethical clearance. Sebelum penelitian dilakukan subjek penelitian diberitahu mengenai latar belakang, tujuan penelitian dan manfaat penelitian. Jika subjek penelitian menyetujui untuk ikut penelitian ini maka subjek penelitian diminta menandatangani lembar persetujuan yang telah disediakan. 3.7. Bahan Dan Cara Kerja 3.7.1. Bahan

3.7.1.1. Histopatologi Jaringan

Sampel jaringan diperiksakan pada laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran USU. Sampel jaringan pada kasus endometriosis dan non endometriosis yang dibiopsi secara laparoskopi atau laparotomi kemudian difiksasi dengan formalin buffer 10. Jaringan yang sudah difiksasi kemudian didehidrasi dengan alkohol selama 1 jam 30 menit, kemudian penjernihan dengan xylene, kemudian dibuat blok paraffin. Blok Universitas Sumatera Utara parafin dipotong seteba l 4 μm dengan mikrotom, lalu dimasukkan kedalam waterbath dan diletakkan di atas objek glass yang telah diolesi gliserin. Dilakukan defarafinisasi memakai xylol, kemudian rehidrasi dengan alkohol dibersihkan dengan air mengalir kemudian diwarnai dengan pewarnaan Haemotoxyline-Eosin. Pemeriksaan histopatologis dilakukan dengan menggunakan mikroskop cahaya dengan pembesaran 400 kali.

3.7.1.2. Serum VEGF

Sampel darah pada kasus dan kontrol diambil dengan venipuncture dari vena antecubiti sebanyak 5 cc dimasukkan kedalam tabung. Dibiarkan mengendap selama 30 menit kemudian dilakukan sentrifuge selama 15 menit pada 1000 x g. Serum dapat disimpan pada suhu ≤ -20 C sampai kemudian dianalisa dengan reagen kit Human VEGF Immunoassay Quantikine ® ; RD system, Minneapolis, MN, USA oleh Laboratorium Klinik Prodia.

3.7.2. Cara Kerja

1. Pasien yang datang ke poliklinik ginekologi dilakukan anamnese, pemeriksaan fisikginekologi dan ultrasonografi transvaginal untuk mencari apakah terdapat indikasi untuk dilakukan laparoskopilaparatomi. 2. Derajat nyeri di nilai dengan menggunankan lembar skala nyeri “Visual Analoq Scale” yang menampilkan tingkatan nyeri 1-10 dan ekspresi wajah yang ditampilkan pada lembaran isian. Derajat nyeri dinilai berdasarkan riwayat nyeri yang dirasakan oleh subjek penelitian. Universitas Sumatera Utara 3. Bila terdapat indikasi untuk dilakukan laparoskopilaparatomi seperti riwayat infertilitas, dismenore, ingin tubektomi, kista endometriosis dan lain-lain pasien dijadwalkan laparoskopi pada saat fase proliferasi dari siklus haid. 4. Pada waktu laparoskopilaparatomi dilakukan penilaian apakah terdapat endometriosis atau tidak yang dibuktikan dengan hasil histopatologi jaringan peritoneum. Pasien dengan endometriosis dimasukkan sebagai kelompok kasus, dimana dilakukan penderajatan berat ringannya berdasarkan ASRM 1997. Pasien non endometriosis dimasukkan sebagai kelompok kontrol berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi. • Stadium 1 Derajat Minimal : Skor ASRM 1-5 • Stadium 2 Derajat Ringan : Skor ASRM 6-15 • Stadium 3 Derajat Sedang : Skor ASRM 16-40 • Stadium 4 Derajat Berat : Skor ASRM 40 5. Dilakukan pengambilan sampel darah sebelum operasi laparoskopilaparatomi dengan venipuncture pada vena antecubiti sebanyak 5 cc. 6. Sebelum operasi laparoskopilaparatomi dilakukan pengambilan sampel jaringan endometriosis dan jaringan peritoneum pada pasien kontap sebagai kontrol non endometriosis 7. Pada sampel darah dilakukan pemeriksaan kadar serum VEGF dan pada sampel jaringan dilakukan pemeriksaan histopatologi untuk konfirmasi diagnostik. Universitas Sumatera Utara

3.8. Definisi Operasional

1. Endometriosis adalah adanya kelenjar dan stroma endometrium ektopik atau di luar dari kavum uterus yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan laparoskopi dan histopatologi. 2. Non-endometriosis adalah tidak adanya kelenjar dan stroma endometrium ektopik atau di luar kavum uteri yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan laparoskopi. 3. Laparoskopi adalah prosedur endoskopi dengan menggunakan teleskop kecil untuk visualisasi langsung kavum peritoneum. 4. VEGF Vascular Endothelial Growth Factor Faktor pertumbuhan pro-angiogenik. Diperiksa kadarnya dari spesimen darah subjek penelitian. Kadar VEGF diukur dalam satuan pgmL. 5. Nyeri adalah rasa sakit pada perut bagian bawah yang dirasakan oleh subjek penelitian baik siklik bersamaan dengan siklus menstruasi maupun tidak. Dinilai dengan visual analoq scale. Penilaian derajat nyeri dikelompokkan dengan : • Tidak Nyeri : bila skor 0 • Nyeri Ringan : bila skor 1-2 • Nyeri Sedang : bila skor 3-6 • Nyeri Berat : bila skor 7-8 • Nyeri Sangat Berat : bila skor 9-10 Universitas Sumatera Utara 6. Stadium Endometriosis dinilai berdasarkan ASRM 1997 • Stadium 1 Derajat Minimal : Skor ASRM 1-5 • Stadium 2 Derajat Ringan : Skor ASRM 6-15 • Stadium 3 Derajat Sedang : Skor ASRM 16-40 • Stadium 4 Derajat Berat : Skor ASRM 40 7. Kelompok umur dibagi dalam 3 kelompok seperti pada penelitian sebelumnya dilakukan oleh Wang dkk. 19 • 18 – 30 tahun • 31 – 40 tahun • 40 tahun Universitas Sumatera Utara

3.9. Alur Penelitian

3.10. Analisis Statistik

Analisis data menggunakan analisis univariat dan bivariat. Hasil penelitian ini disajikan ke dalam tabel distribusi frekuensi. Analisis data univariat dalam bentuk frekuensi, kadar rata-rata Mean dan standar deviasi SD. Analisis bivariat adalah analisis komparatif variabel numerik kadar serum VEGF 2 kelompok data tidak berpasangan dengan menggunakan uji t-independen jika data berdistribusi normal dan dengan uji Mann-Whitney U jika data tidak berdistribusi normal. Sedangkan untuk data lebih PASIEN DENGAN INDIKASI LAPAROSKOPILAPARATOMI BERDASARKAN ANAMNESE, PEMERIKSAAN GINEKOLOGI DAN PEMERIKSAAN SONOGRAFI MEMENUHI KRITERIA INKLUSI DAN EKSKLUSI PASIEN LAPAROSKOPI KONTAP TIDAK DIJUMPAI LESI ENDOMETRIOSIS ENDOMETRIOSIS STADIUM BERDASARKAN ASRM 1997 NON-ENDOMETRIOSIS • PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI • PEMERIKSAAN VEGF DENGAN ELISA KIT ANALISA DATA LAPAROSKOPILAPARATOMI DIAGNOSTIK-TERAPEUTIK DGN DIAGNOSA SANGKAAN ENDOMETRIOSIS PENGAMBILAN SAMPEL DARAH PENGAMBILAN SAMPEL DARAH PENGAMBILAN SAMPEL JARINGAN PENGAMBILAN SAMPEL JARINGAN Universitas Sumatera Utara dari dua kelompok yang tidak berpasangan digunakan uji Kruskal Wallis, dengan derajat kepercayaan 95 p0,05. Universitas Sumatera Utara 65

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN