24
E. Spiritual :
1. Nilai dan keyakinan
Klien menganut agama Islam dan nilai-nilai yang terkandung didalamnya. 2.
Kegiatan ibadah Klien mengatakan rutin melaksanakan sholat lima waktu di rumah dan
mesjid.
V. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum
Compos mentis, klien tampak lemah, tampak kantung mata berwarna hitam, terdapat luka di bagian kaki sebelah kiri.
B. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 36,8
o
c Nadi
: 90 xm Tekanan darah
: 13090 mmHg RR
: 25 xm TB
: 160 cm BB
: 60 kg
C. Pemeriksaan kepala dan leher
1. Kepala dan rambut
Kepala a.
Bentuk : Simetris.
b. Ubun-ubun
: Letak di tengah, tidak ada nyeri tekan. c.
Kulit kepala : Bersih.
rambut a.
Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut merata,
lurus keadaan rambut baik.
b. Bau
: Rambut tidak bau. c.
Warna kulit : Warna rambut hitam.
Wajah a.
Warna kulit : Sawo matang.
b. Struktur wajah
: Bentuk wajah bulat dan simetris.
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesemetrisan
: Bola mata simetris antara kanan kiri.
b. Palpebra
: Tidak ptosis
25
c. Konjungtiva dan sklera
: Konjungtiva tidak anemis dan sklera tidak ikterik.
d. Pupil
: Reflek terhadap cahaya mengecil.
e. Kornea dan iris
: Kornea bening. f.
Visus : Tidak dikaji.
g. Tekanan bola mata
: Tidak ada kelainan. 3.
Hidung a.
Tulang hidung dan posisi septum nasi : Simetris, tidak ada polip.
b. Lulang hidung
: Terdapat sekret dalam batas normal
c. Cuping hidung
: Tidak ada pernafasan cuping hidung.
4. Telinga
a. Bentuk telinga
: Bentuk telinga normal, simetris
antara kanan kiri. b.
Ukuran telinga : Normal.
c. Lubang telinga
: Tidak ada serumen. d.
Ketajaman pendengaran : Baik dan tidak ada masalah.
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir
: Lembab, tanda sianosis tidak ada.
b. Keadaan gusi dan gigi
: Bersih. c.
Keadaan lidah : Bersih.
d. Orofaring
: Tidak ada kelainan. 6.
Leher a.
Posisi trakea : Tidak ada massa nyeri tekan.
b. Tiroid
: Tidak ada pembengkakan kelenjar
thyroid. c.
Suara : Kedengaran jelas.
d. Kelenjar limfe
: Tidak dikaji. e.
Vena jugularis : Teraba kuat dan teratur.
f. Denyut nadi karotis
: Teraba kuat.
26
D. Pemeriksaan integumen
1. Kebersihan
: Klien tampak bersih. 2.
Kehangatan : Suhu tubuh hangat 36,8
o
c. 3.
Warna : Sawo matang.
4. Turgor
: Baik 3 detik. 5.
Kelembaban : Keadaan kulit lembab.
6. Kelainan pada kulit
: Tidak ditemukan adanya kelainan.
E. Pemeriksaan payudara dan ketiak
