Keluhan Utama Riwayat Kesehatan Masa Lalu Riwayat Kesehatan Keluarga Kebiasaan Sehari-Hari

20 c. Latihan fisik ringan memperlancar sirkulasi dan melenturkan otot. d. Minum hangat sebelum tidur. 2. Dx: Gangguan pola tidur Intervensi : a. Identifikasi faktor penyebab gangguan tidur dan cara mengatasinya. b. Ciptakan lingkungan yang tenang kurangi kebisingan. c. Batasi asupan cairan pada malam hari dan anjurkan berkemih sebelum tidur. d. Batasi waktu tidur siang.

2.4. Asuhan Keperawatan Kasus

2.4.1. Pengkajian kasus 1.

Biodata Identitas Pasien Nama :Tn. R Jenis Kelamin :Laki-laki Umur :61 tahun Status Perkawinan :Menikah Agama :Islam Pendidikan :Tamat SMA Pekerjaan :Tidak bekerja Alamat :Bajak 2 H Gg. Mushola Kecamatan Medan Amplas Tanggal pengkajian : 18 Mei 2015

II. Keluhan Utama

Klien mengatakan tidak dapat tidur dengan cepat dan nyenyak di malam hari. Klien juga mengatakan bahwa sering terbangun pada malam hari karena kedua tangannya terasa gatal. Klien mengatakan cemas dengan keadaannya karena mengganggu aktivitas hariannya karena sering mengantuk. Hal ini sudah di alami klien selama ± 1 bulan yang lalu. 21

I. Riwayat Kesehatan Sekarang

A. Provocative palliative

1. Apa penyebabnya Klien mengatakan bahwa penyakit yang di deritanya sekarang ini karena pernah mengalami sakit gula. 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Tn. R mengatakan biasanya akan melakukan olahraga ringan seperti jalan santai disekitar rumah dan menghindari makan-makanan yang mengandung gula.

B. Quantity quality

1. Bagaimana dirasakan Tn. R mengatakan merasa tidak nyaman ketika tidur, tidak bisa memulai tidur dengan cepat. Bagaimana dilihat Klien tampak lemah, mata klien tampak lelah, Tn. R sering menguap.

C. Severity mengganggu aktivitas

Klien mengatakan akibat dari kurang tidur tersebut Tn. R mengalami tidak dapat konsentrasi saat melakukan aktivitas rutin di rumah.

D. Time kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya

Klien tidak dapat tidur saat malam hari tiba ketika rasa gatal tersebut muncul.

II. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

A. Penyakit yang pernah dialami Tn. R mengatakan 2 tahun yang lalu sudah mengalami sakit gula, sejak menderita sakit gula tersebut klien mengalami nyeri luka pada ekstremitas bagian bawah dan rasa gatal di kedua tangan selama mengalami sakit gula Tn. R rutin mengkonsumsi obat dari dokter. B. Pengobatan tindakan yang dilakukan Klien tidak ada melakukan apa pun. C. Pernah dirawat dioperasi Klien pernah mendapatkan perawatan di rumah sakit sembiring medan sejak 1 tahun yang lalu karena sakit gula yang dialami. D. Lamanya dirawat Klien dirawat di rumah sakit sembiring selama 6 bulan. 22 E. Alergi Tn. R tidak mengalami alergi. F. Imunisasi Klien tidak mampu mengingat akan status imunisasinya.

III. Riwayat Kesehatan Keluarga

A. Orang tua Tn. R mengatakan Ayah klien menderita sakit gula dan ibu klien menderita tekanan darah tinggi. B. Saudara kandung Adik laki-laki klien mengalami sakit tekanan darah tinggi. C. Penyakit keturunan yang ada Klien mempunyai riwayat sakit gula dari Ayah klien sendiri. D. Anggota keluarga yang meninggal Tn. R mengatakan kedua orangtua klien sudah lama meninggal karena sakit yang dideritanya. E. Penyebab meninggal Tn. R mengatakan Ayah klien meninggal karena sakit gula yang dialaminya dan ibu klien meninggal karena sakit tua. F. Genogram Laki-laki Perempuan Klien Tn. R 61tahun Keterangan : 23

IV. Riwayat Keadaan Psikososial

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Tn. R mengetahui tentang penyakit yang dialaminya. Informasi ini dulunya didapat klien dari dokter dan perawat saat klien berada di rumah sakit. Klien menganggap bahwa penyakitnya ini dapat disembuhkan lagi. Oleh karena itu klien teratur minum obat dan sering olahraga di rumah.

B. Konsep diri

1. Gambaran diri Klien mengatakan bahwa dia menyukai semua bagian tubuhnya. 2. Ideal diri Tn. R mengatakan bahwa dirinya ingin segera sembuh dari penyakit rasa gatal yang dialaminya sehingga tidak menganggu kebutuhan tidur klien. 3. Harga diri Tn. R merasakan sedih terhadap penyakit yang dialaminya. 4. Peran diri Klien berperan sebagai kepala keluarga. 5. Identitas Klien merupakan anak dari 6 bersaudara, sudah berkeluarga, memiliki istri dan tiga orang anak yang masih duduk di bangku sekolah. C. Keadaan emosi Keadaan emosi klien stabil. D. Hubungan sosial : a. Orang yang berarti Bagi klien orang yang berarti bagi dirinya yaitu istri dan ketiga anaknya. b. Hubungan dengan keluarga Hubungan klien dengan keluarga terjalin dengan baik dan harmonis. c. Hubungan dengan orang lain Hubungan klien dengan orang lain berjalan dengan baik. d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Klien mengatakan tidak mengalami hambatan dalam berkomunikasi. 24 E. Spiritual : 1. Nilai dan keyakinan Klien menganut agama Islam dan nilai-nilai yang terkandung didalamnya. 2. Kegiatan ibadah Klien mengatakan rutin melaksanakan sholat lima waktu di rumah dan mesjid.

V. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum

Compos mentis, klien tampak lemah, tampak kantung mata berwarna hitam, terdapat luka di bagian kaki sebelah kiri.

B. Tanda-tanda vital

Suhu tubuh : 36,8 o c Nadi : 90 xm Tekanan darah : 13090 mmHg RR : 25 xm TB : 160 cm BB : 60 kg

C. Pemeriksaan kepala dan leher

1. Kepala dan rambut Kepala a. Bentuk : Simetris. b. Ubun-ubun : Letak di tengah, tidak ada nyeri tekan. c. Kulit kepala : Bersih. rambut a. Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut merata, lurus keadaan rambut baik. b. Bau : Rambut tidak bau. c. Warna kulit : Warna rambut hitam. Wajah a. Warna kulit : Sawo matang. b. Struktur wajah : Bentuk wajah bulat dan simetris. 2. Mata a. Kelengkapan dan kesemetrisan : Bola mata simetris antara kanan kiri. b. Palpebra : Tidak ptosis 25 c. Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva tidak anemis dan sklera tidak ikterik. d. Pupil : Reflek terhadap cahaya mengecil. e. Kornea dan iris : Kornea bening. f. Visus : Tidak dikaji. g. Tekanan bola mata : Tidak ada kelainan. 3. Hidung a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Simetris, tidak ada polip. b. Lulang hidung : Terdapat sekret dalam batas normal c. Cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung. 4. Telinga a. Bentuk telinga : Bentuk telinga normal, simetris antara kanan kiri. b. Ukuran telinga : Normal. c. Lubang telinga : Tidak ada serumen. d. Ketajaman pendengaran : Baik dan tidak ada masalah. 5. Mulut dan faring a. Keadaan bibir : Lembab, tanda sianosis tidak ada. b. Keadaan gusi dan gigi : Bersih. c. Keadaan lidah : Bersih. d. Orofaring : Tidak ada kelainan. 6. Leher a. Posisi trakea : Tidak ada massa nyeri tekan. b. Tiroid : Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid. c. Suara : Kedengaran jelas. d. Kelenjar limfe : Tidak dikaji. e. Vena jugularis : Teraba kuat dan teratur. f. Denyut nadi karotis : Teraba kuat. 26

D. Pemeriksaan integumen

1. Kebersihan : Klien tampak bersih. 2. Kehangatan : Suhu tubuh hangat 36,8 o c. 3. Warna : Sawo matang. 4. Turgor : Baik 3 detik. 5. Kelembaban : Keadaan kulit lembab. 6. Kelainan pada kulit : Tidak ditemukan adanya kelainan.

E. Pemeriksaan payudara dan ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara :Bentuk payudara normal dan simetris. b. Warna payudara dan areola : Berwarna hitam. c. Kelainan payudara dan putting:Tidak ada kelainan. d. Axila dan klavikula:Tidak ada kelainan.

F. Pemeriksaan thoraks dada

a. Inspeksi thoraks 1 Bentuk thoraks : Normal. 2 Pernafasan Frekuensi : 20xm Irama : Vesikuler 3 Tanda kesulitan bernafas Klien tidak mengalami kesulitan saat bernapas. b. Pemeriksaan paru 1 Palpasi getaran suara Teraba ada getaran antara sisi kiri dan kanan paru. 2 Perkusi : Resonan 3 Auskultasi a Suara nafas : Vesikuler b Suara ucapan : Suara kurang terdengar jelas c Suara tambahan : Tidak ada terdengar c. Pemeriksaan jantung 1 Inspeksi : Tidak ada pembesaran jantung 27 2 Palpasi a Pulsasi : Terbatas 3 Perkusi : Dullnes 4 Auskultasi Bunyi jantung normal lup-dup, suara tambahan dan mur-mur tidak ada, frekuensi jantung 80xm.

G. Pemeriksaan abdomen

a. Inspeksi 1 Bentuk abdomen : Abdomen soepel. 2 Benjolan massa : Tidak ditemukan benjolan massa. 3 Bayangan pembuluh darah : Tidak ditemukan bayangan pembuluh darah. b. Auskultasi 1 Peristaltik usus : Terdengar 16xm. 2 Suara tambahan : Tidak terdengar suara tambahan . c. Palpasi 1 Tanda nyeri tekanan : Tidak ada nyeri tekan. 2 Benjolan massa : Tidak ditemukan benjolan massa. 3 Tanda ascites : Tidak ditemukan ascites. 4 Hepar : Tidak mengalami kelainan. 5 Lien : Tidak teraba. 6 Titik Mc. Burney : Tidak ada. d. Perkusi 1 Suara abdomen : Tidak ada kelainan. 2 Pemeriksaan ascites : Tidak ditemukan ascites.

H. Pemeriksaan kelamin dan daerah dan sekitarnya.

a. Skrotum 1 Rambut pubis : Ada. 2 Lubang uretra : Tidak ada kelainan. b. Anus 28 1 Lubang anus : Ada. 2 Kelainan pada anus : Tidak ada kelainan. I. Pemeriksaan musculoskeletal ekstremitas a. Kesemetrisan otot Otot simetris. b. Pemeriksaan edema Tidak ada edema, Capillary Refill Time 3 detik. c. Kekuatan otot Kekuatan otot klien tidak berkurang. d. Kelaianan pada ekstremitas dan kuku Tidak ditemukan kelainan pada ekstremitas dan kuku.

J. Pemeriksaan neurologi

a. Tingkat kesadaran GCS : 15 E : 4 M : 6 V : 5 b. Meningeal sign Tidak ada tanda meningeal pada klien. c. Status mental 1 Kondisi emosi perasaan Tn. R mampu mengendalikan perasaan dan emosinya. 2 Orientasi Tn. R mampu berorientasi pada tempat, waktu dan orang. 3 Proses berpikir ingatan, atensi, keputusan, perhitungan Tn. R mampu untuk mengingat, melakukan perhitungan dan pengambilan keputusan. 4 Motivasi kemauan Kemauan Tn. R untuk sembuh dari penyakit sangat besar. 5 Bahasa Tn. R menggunakan bahasa Indonesia. d. Nervus Cranalis 1 Nervus Olfaktorius NI Klien dapat membedakan bau. 2 Nervus optikus NII Klien mampu melihat dalam lapang pandang normal. 29 3 Nervus okulomotoris NIII, Trochliaris NIV, Abdusen NVI Klien mampu melakukan gerakan, fleksi dan ekstensi. 4 Nervus trigeminus NV Klien tidak mampu menggigit dan menelan, otot meseter simetris dan lemah. 5 Nervus fasialis NVII Klien tidak mampu untuk menahan tekanan pada saat pipi kiri digembungkan. 6 Nervus vestibulococcthealis NVIII Klien mendengar dengan baik. 7 Nervus Glosopharingeuss NIX, Vagus NX Gerakan palatum dan uvula medial, reflek menelan klien kurang baik. 8 Nervus Asesorius NXI Klien mampu untuk mengangkat kedua bahu. 9 Nervus Hipoglosus NXII Gerakan lidah klien simetris. e. Fungsi Motorik 1 Cara berjalan Klien mampu untuk berjalan. 2 Romberg test Klien mampu menyeimbangkan gerakan tubuh. 3 Tes jari hidung Klien mampu untuk melakukannya dengan baik. 4 Pronasi-supinasi test Klien mampu melakukannya dengan baik. 5 Heel to shin test Klien mampu melakukannya dengan baik. f. Fungsi sensorik 1 Identifikasi sentuhan ringan Tn. R mampu merasakan sentuhan tangan perawat. 2 Test tajam-tumpul Tn. R mampu mengidentifikasi dengan baik. 3 Test panas dingin Tn. R mampu mengidentifikasi rasa panas dingin di tubuhnya. 4 Test getaran Tn. R mampu merasakan getaran di tubuhnya. 30 5 Streognosis test Tn. R mampu mengidentifikasi suatu objek. 6 Graphestesia test Tn. R mampu mengidentifikasi suatu angka. 7 Membedakan dua titik Tn. R mampu mengidentifikasi dua titik pada tubuhnya. 8 Tropognosis test Tn. R mampu mengidentifikasi dengan baik pada tubuh yang diberi sentuhan. g. Reflex 1 Refleks bisep Kontraksi otot bisep ada. 2 Refleks trisep Kontraksi otot trisep ada. 3 Refleks Brachioradialis Reflek tendon ada. 4 Refleks Patela Reflek patelar ada. 5 Refleks Tendon Achiles Reflek tendon achiles sulit dikaji. 6 Refleks Plantar Reflek plantar ada.

VI. Kebiasaan Sehari-Hari

1. Pola makan dan minum - Frekuensi makan sehari : 3x hari. - Nafsu selera makan : Baik. - Nyeri ulu hati : Tidak bermasalah. - Alergi : Tidak ada riwayat alergi. - Mual dan muntah : Tidak ada. - Waktu pemberian makan : Jadwal makan teratur pagi pukul 07.00 wib, siang ,pukul 12.00 wib dan malam hari pukul 08.00 wib. - Jumlah dan jenis makan : Habis 12 porsi makan biasa. - Waktu pemberian minum : Minum selesai makan. 31 - Masalah makan dan minum : Klien tidak mengalami kesulitan mengunyah. 2. Perawatan diri personal hygine - Kebersihan tubuh : Tubuh klien tampak bersih dan tidak berbau. - Kebersihan gigi dan mulut : Gigi bersih dan tidak ada tanda stomatitis. - Kebersihan kuku kaki dan tangan : Bersih 3. Pola kegiatan aktivitas - Mandi : Klien melakukannya secara mandiri. - Makan : Klien melakukannya secara mandiri. - BAB : Klien melakukannya secara mandiri. - BAK : Klien melakukannya secara mandiri. - Ganti pakaian : Klien melakukannya secara mandiri. Untuk aktivitas ibadah klien rajin ke mesjid dan rutin melakukan sholat lima waktu. 4. Pola eliminasi BAB - Pola BAB : Klien BAB 1 x hari di pagi hari - Karakter feses : Konsistensi lunak. - Riwayat perdarahan : Tidak ada riwayat perdarahan. - BAB terakhir : Hari saat melakukan pengkajian 18 Mei 2015. - Diare : Tidak ada. - Penggunaan laksatif : Tidak ada. BAK - Pola BAK : Klien BAK ± 6-8 x hari. - Karakter urin : Berwarna kuning jernih. - Nyeri saat BAK : Tidak ada. - Penggunaan diuretik : Tidak ada. - Riwayat penyakit ginjal dan saluran kemih : Tidak ada. 5. Mekanisme koping b. Adaptif - Klien rutin melakukan olahraga. c. Maladaptif - Reaksi lambat. 32

2.4.2. Analisa data

Data Etiologi Masalah Data Subjek : - Klien mengeluh tidak puas tidak nyenyak dan sulit memulai tidur Data Objek : - Klien sering menguap pada pagi hari, kantung mata klien tampakberwarna hitam gelap, wajah klien tampak lesu. Berdasarkan pengkajian, waktu tidur malam klien: ±5 jam. Kegelisahan dan sering terbangun saat malam hari Ketidaknyamanan Gangguan kebutuhan tidur 1. Gangguan kebutuhan tidur Data Subjek : - Klien mengeluh ada luka ditelapak tangan dan kaki sebelah kiri Data Objek : - Kulit tampak adanya luka bekas garukan, luka berwarna abu dan terkelupas. Tingginya kadar gula dalam darah melebihi batas normal Iritabilitas ujung saraf Menimbulkan kelainan metabolik di kulit Kerusakan integritas kulit 2. Kerusakan integritas kulit