B. Jaminan Pemeriksaan Kesehatan Pada Pekerja
Sesuai Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 Pasal 25, salah satu pelayanan kesehatan yang tidak dijamin BPJS Kesehatan adalah pelayanan
kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja, maka BPJS
Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan melakukan kerjasama koordinasi pelayanan untuk kepastian penjaminan bagi peserta yang mengalami Kecelakaan Kerja-
Penyakit Akibat kecelakaan Kerja selanjutnya disebut KK-PAK. Prinsip kerjasama yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan dan BPJS
Ketenagakerjaan adalah: 1.
BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan melakukan koordinasi pelayanan bukan koordinasi manfaat
2. BPJS Kesehatan tidak menjamin kasus KK-PAK untuk peserta yang telah
dijamin oleh program KK-PAK 3.
BPJS Ketenagakerjaan menjamin kasus KK – PAK 4.
Koordinasi Pelayanan di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut selanjutnya disebut FKRTL
5. Peserta yang dimaksud adalah peserta yang merupakan peserta BPJS
Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan 6.
Tujuannya peningkatan kualitas pelayanan. Peserta yang melakukan koordinasi pelayanan adalah:
1. Peserta yang akan dikoordinasikan pelayanannya adalah peserta yang
merupakan peserta BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan 2.
Untuk peserta yang merupakan peserta pada program BPJS Ketenagakerjaan namun bukan pesrta BPJS Kesehatan, maka mekanisme
penjaminan KK-PAK sesuai ketentuan yang berlaku di BPJS Ketenagakerjaan
3. Untuk peserta yang merupakan peserta BPJS Kesehatan namun bukan
peserta BPJS Ketenagakerjaan, maka mekanisme penjaminan KK-PAK sesuai ketentuan yang berlaku di BPJS Kesehatan.
Sistem penjaminan peserta dalam koordinasi pelayanan tersebut, yaitu: 1.
Pada fasilitas kesehatan irisan a
Kasus KK-PAK penjaminan oleh BPJS Ketenagakerjaan b
Bukan kasus KK-PAK penjaminan oleh BPJS Kesehatan c
Diduga kasus KK-PAK, maka penjamin awal adalah BPJS Ketenagakerjaan, BPJS Kesehatan tidak menerbitkan Surat Eligibilitas
Peserta selanjutnya disebut SEP. SEP adalah dokumen yang
menyatakan bahwa peserta dirawat dengan biaya BPJS Kesehatan. d
BPJS Ketenagakerjaan menindaklanjuti informasi yang disampaikan oleh BPJS KesehatanRumah SakitPesertaPemberi Kerja dan
memastikan kasus tersebut selambat-lambatnya 2x24 jam hari kerja sejak informasi diterima oleh BPJS Ketenagakerjaan
e Apabila bukan kasus KK-PAK, maka BPJS Ketenagakerjaan
menerbitkan surat keterangan bukan kasus KK-PAK dan membatalkan jaminan awal selanjutnya BPJS Kesehatan menerbitkan SEP sesuai
ketentuan yang berlaku. 2.
Pada fasilitas kesehatan BPJS Kesehatan namun Non fasilitas kesehatan BPJS Ketenagakerjaan
a Kasus KK-PAK
1 Peserta diantar pemberi kerjalaporan KK-PAK, maka pemberi
kerja membayar biaya pelayanan kesehatan selanjutnya di klaim perorangan ke BPJS Ketenagakerjaan
2 Peserta tidak diantar oleh pemberi kerjatidak ada surat laporan
kecelakaan kerja, maka BPJS KesehatanPekerjaRumah SakitPemberi Kerja memberi informasi kepada BPJS
Ketenagakerjaan, selanjutnya BPJS Ketenagakerjaan menindaklanjuti sesuai ketentuan yang berlaku di BPJS
Ketenagakerjaan. BPJS Kesehatan tidak menerbitkan SEP
b Bukan kasus KK-PAK penjaminan oleh BPJS Kesehatan
1 Diduga kasus KK-PAK, maka BPJS KesehatanPekerjaRumah
SakitPemberi Kerja memberi informasi kepada BPJS Ketenagakerjaan, selama belum ada kepastian KK-PAK, maka
BPJS Ketenagakerjaan menindaklanjuti sesuai ketentuan yang berlaku di BPJS Ketenagakerjaan. BPJS Kesehatan tidak
menerbitkan SEP. 2
Apabila bukan kasus KK-PAK, maka BPJS Ketenagakerjaan menerbitkan surat keterangan bukan kasus KK-PAK dan
selanjutnya BPJS Kesehatan menerbitkan SEP sesuai ketentuan yang berlaku.
3. Pada fasilitas kesehatan BPJS Ketenagakerjaan namun Non fasilitas
kesehatan BPJS Kesehatan
a Kasus KK-PAK penjaminan oleh BPJS Ketenagakerjaan
b Bukan KK-PAK penjaminan oleh BPJS Kesehatan hanya untuk biaya
atas pelayanan gawat darurat c
Diduga kasus KK-PAK, maka ditindaklanjuti oleh BPJS Ketenagakerjaan sesuai ketentuan yang berlaku.
BPJS Ketenagakerjaan menindaklanjuti informasi yang disampaikan oleh BPJS KesehatanRumah SakitPemberi kerja dan memastikan kasus tersebut
selambat-lambatnya 2x24 jam hari kerja sejak informasi diterima oleh BPJS Ketenagakerjaan.
BPJS Ketenagakerjaan menanggung biaya pelayanan kesehatan akibat kecelakaan kerja dan atau penyakit akibat kerja maksimal sebesar Rp.
20.000.000,- Dua puluh juta rupiah per kasus. BPJS Kesehatan tidak menanggung selisih biaya pelayanan kesehatan dari
yang telah ditanggung oleh BPJS Ketenagakerjaan. Apabila biaya pemeriksaan dan pengobatan melebihi biaya maksimal yang ditentukan maka sesuai ketentuan
Undang – Undang nomor 3 Tahun 1992 tentang Jaminan Sosial Tenaga Kerja dan Peraturan Pelaksanaannya, resiko pekerjaan merupakan tanggung jawab
perusahaan, sehingga perusahaan tetap berkewajiban untuk membayar kekurangannya dan tidak boleh dibebankan kepada pekerja sesuai keputusan
Menteri Tenaga Kerja RI nomor 609 tahun 2012. Apabila bukan kasus KK-PAK, maka peserta BPJS Ketenagakerjaan yang
terlanjur membayarkan biaya pelayanan kesehatan dan setelah itu mengklaim ke BPJS Kesehatan, maka peserta tersebut tidak akan mendapat ganti rugi. BPJS
Kesehatan tidak menjamin pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan kecuali untuk kasus gawat darurat.
60
C. Prosedur Dan Mekanisme Kepesertaan Badan Penyelenggara Jaminan
Kategori