Defenisi Schwannoma Manifestasi Klinis Histopatologi

BAB 2 TINJAUAN PPUSTAKA

2.1. Schwannoma

2.1.1. Defenisi Schwannoma

Schwannoma merupakan periveral nerve sheath tumor yang tumbuh lambat pada bagian distal dari transisi myelinisasi sel oligodendroglial-schwan. Perkembangan patogenesis dari tumor ini telah dapat dipahami dengan adanya evaluasi molekuler dan perubahan genetik pada neurofibromatosis 2 NF2. Gen NF2 terlokalisasi pada kromosom 22q12. Subsekuen genetik dan pemetaan fisik menyebabkan ditemukannya gen NF2 pada tahun 1993. Regio DNA ini mengkode sebuah produk asam amino yang disebut merlin meosin-ezrin-radixin- like protein atau disebut juga schwanomin, dan berfungsi sebagai tumor supresor. Mutasi dari gen NF2 telah ditemukan tidak hanya pada Schwannoma terkait NF2 tetapi juga pada kasus-kasus sporadis Osborn AG,2004. 2.1.2. Epidemiologi Schwannoma dijumpai sekitar 8 dari tumor primer otak, frekuensi pada wanita 2 kali lebih sering daripada pria dan pada usia pertengahan. Schwannoma maligna juga berasal dari nervus periver, bersifat rekuren, dan metastase dapat terjadi secara dini. Hilangnya lengan kromosom 1p dan penambahan pada lengan kromosom 11q dijumpai pada beberapa Schwannoma, juga dijumpai hilangnya kromosom 22q Arthurs, 2011. Universitas Sumatera Utara

2.1.3. Jenis – Jenis Schwannoma

Jenis yang paling sering dijumpai ialah vestibular Schwannoma, diikuti oleh tumor trigeminal nerve sheath. Neoplasma ini dapat tumbuh, meskipun jarang, dari nervus cranial lainnya baik intrakranial maupun ekstrakranial. Semua Schwannoma tumbuh sebagai proses mutasi spontan, tetapi kebanyakan tumor nonvestibular intrakranial dan 5 dari vestibular Schwannoma berkaitan dengan NF2 IRSA,2006.

2.1.3.1. Vestibular Schwannoma

Vestibular Schwannoma dikenal juga sebagai acoustic neuroma, acoustic neurilemoma, atau acoustic neurinoma yaitu suatu tumor jinak yang pertumbuhannya lambat pada intrakranial ekstra-aksial yang biasanya berkembang dari sistem keseimbangan vestibular atau yang jarang dari saraf pendengaran koklea di bagian telinga dalam. Tumor berasal dari over produksi sel schwann, yang biasanya membungkus serat saraf untuk mendukung dan melindungi saraf IRSA,2006. Vestibular Schwannoma mencapai sekitar 8 dari semua tumor di dalam tengkorak, 1 dari setiap 100.000 orang per tahun mendapat vestibular Schwannoma. Gejala dapat muncul pada usia berapapun tetapi biasanya terjadi antara usia 30 dan 60 tahun. Vestibular Schwannoma yang unilateral tidak dianggap sebagai penyakit herediter. Pria dan wanita sama-sama dapat mengalami penyakit ini IRSA,2006. Universitas Sumatera Utara Studi epidemiologis telah melaporkan peningkatan kejadian acoustic neuroma selama 30 tahun terakhir. Pada tahun 1976, kejadian adalah sekitar 5 tumor per juta penduduk per tahun sedangkan pada tahun 2001 kejadian telah mencapai 20 tumor per juta penduduk pertahun.Fortnum H,2009 Schwannoma terjadi lebih sering pada wanita 59-62. Hal ini terjadi terlepas dari etnis dan lebih sering didiagnosis pada pria pada kelompok usia 50-60 tahun 61. Diperkirakan bahwa antara 2.000 dan 3.000 kasus baru neuroma vestibular unilateral didiagnosa setiap tahun di Amerika Serikat, dengan insidens 1:100.000. Penelitian telah menunjukkan bahwa neuroma unilateral tidak diturunkan , dan hanya satu dari 1.000 kasus terjadi pada anak dengan ibu yang menderita kelainan ini Mauricio AB,2006. Sebagian besar peningkatan kejadian ini disebabkan munculnya teknik diagnostik noninvasif yang lebih baik, terutama MRI. Kejadian tumor raksasa telah menurun, sedangkan tumor kecil dan menengah meningkat. Secara keseluruhan, median usia saat didiagnosa tidak berubah sekitar 55 tahun. Tidak ada data tumor regional atau nasional di Inggris untuk neuroma akustik. Sebagai tantangan pengumpulan data adalah bahwa banyak dari tumor didiagnosa dengan imaging saja tanpa konfirmasi

2.1.3.1.1. Etiologi

histologis Fortnum H,2009. Vestibular Schwannoma yang unilateral dan bilateral dapat terjadi karena kerusakan gen pada kromosom 22, yang menghasilkan protein schwannomine merlin yang mengontrol pertumbuhan sel schwann. Pada pasien neurofibromatosis tipe II NF2, gen rusak pada kromosom 22 diwariskan dan Universitas Sumatera Utara hadir dalam semua atau sebagian besar sel-sel somatik. Namun, pada individu dengan vestibular Schwannoma yang unilateral

2.1.3.1.2. Patofisiologi

, tidak diketahui peranan gen ini dalam pembentukan sel Schwannoma IRSA,2006. Vestibular dari saraf vestibulocochlear yang superior dan inferior dengan frekuensi yang sama tampaknya merupakan saraf asal lesi. Sangat jarang Schwannoma muncul dari bagian koklea dari saraf vestibulocochlear. Karena vestibular Schwannoma timbul dari sel schwann, pertumbuhan tumor umumnya menekan serat vestibular ke permukaan. Penghancuran serat vestibular lambat dan bertahap dan fungsi vestibular berkurang dikompensasikan melalui mekanisme sentral dari otak. Konsekuensinya banyak pasien mengalami sedikit atau ada ketidakseimbangan. Setelah tumor tumbuh dan cukup besar untuk mengisi internal auditory canal, tumor terus tumbuh dengan mengikis atau memperluas tulang dan atau dengan memperluas sampai keluar ke cerebellopontine angle CPA. Vestibular Schwannoma, seperti space occupying lesion lainnya, menghasilkan gejala dengan salah satu dari empat mekanisme yang dikenal seperti : 1 penyumbatan ruang cairan cerebrospinal, 2 displacement batang otak, 3 kompresi pembuluh darah atau 4 kompresi saraf IRSA,2006. Vestibular Schwannoma dapat terus tumbuh sampai mencapai 3-4 cm di dalam intrakranial sebelum muncul gejala efek massa yang besar. Nervus facialis cukup tahan terhadap peregangan yang dikenakan oleh pertumbuhan tumor tanpa kerusakan fungsi klinis yang jelas sampai tumor telah mencapai ukuran yang sangat besar. Saraf koklea dan vestibular jauh lebih sensitif terhadap peregangan Universitas Sumatera Utara dan kompresi tumor sehingga tumor kecil yang terbatas pada internal auditory canal dapat menghasilkan gejala awal berupa gangguan pendengaran atau gangguan vestibular. Sebagian tumor mendekati diameter 1,5 cm dalam intrakranial, umumnya mulai berbatasan dengan permukaan lateral batang otak. Pertumbuhan lebih lanjut dapat terjadi hanya dengan penekanan atau mendorong batang otak menuju sisi kontralateral. Sebuah tumor dengan ukuran 2,0 cm biasanya meluas cukup jauh ke anterior dan superior untuk menekan saraf trigeminal dan kadang-kadang menghasilkan hipoestesia wajah . Pertumbuhan lebih dari 4,0 cm pada umumnya menghasilkan penipisan progresif cerebral aqueduct dan ventrikel keempat dengan perkembangan akhir menjadi hidrosefalus

2.1.3.2. Facial Nerve Schwannoma

IRSA,2006. Neuroma intratemporal atau Schwannoma dari saraf wajah adalah temuan klinis yang jarang . Tergantung pada lokasi asal dan ukuran lesi. Lesi yang timbul dalam internal auditory canal dapat hadir muncul gejala yang mirip dengan acoustic Schwannoma. Schwannoma yang muncul dalam kanal wajah biasanya menyebabkan kelumpuhan wajah perifer atau c. Ketika neuroma timbul dalam bagian timpani dari saluran saraf wajah, gejala pertama mungkin tuli konduktif karena perambahan dari tumor pada rantai tulang pendengaran . Pada neuroma wajah, daerah yang paling umum terlibat adalah wilayah ganglion getiniculate Valsavasori,2005. Universitas Sumatera Utara Awalnya, Schwannoma saraf wajah menyebabkan penebalan saraf dan perluasan lumen saluran saraf tulang. Untuk mendeteksi perubahan awal, maka perlu untuk membandingkan sisi yang terkena dan yang normal. Pembesaran hasil lesi erosi dari kanal tulang dan keterlibatan struktur lain yang berdekatan seperti petrosus,telinga tengah dan mastoid . Ketika tumor meluas ke telinga tengah, akan muncul soft tissue mass Valsavasori,2005. Hasil CT menunjukkan ekspansi atau erosi kanal saraf wajah dan jika tumor meluas ke telinga tengah sebagai massa tumor yang sebenarnya . Studi MR adalah studi pilihan untuk penilaian ukuran dan perluasan lesi. Sebagian tumor membesar, gambar MR menunjukkan keterlibatan baik intratemporal dan intrakranial. Post kontras T1-WI harus diperoleh karena tumor mengalami penyangatan homogen Valsavasori,2005. Sekitar 30 dari semua tumor spinal merupakan Schwannoma. Pada kasus yang sangat jarang 0,2 dari seluruh tumor tulang primer, Schwannoma dapat dijumpai sebagai tumor tulang primer tanpa keterlibatan kanalis spinalis Carney J, 1990. Usia puncak kejadian tumor ini adalah dekade keempat sampai dekade ketujuh. Sebagaimana meningioma, insiden Schwannoma meningkat pada pasien dengan NF-2. Salah satu variasi Schwannoma, psammomatous melanotic Schwannoma merupakan manifestasi karakteristik dari carneycomplex Cetinkal A, 2009.

2.1.3.3. Schwannoma Medula Spinalis

Universitas Sumatera Utara Secara histologi Schwannoma merupakan proliferasi neoplastik dari sel schwann, yang dapat memiliki berbagai variasi bentuk spindle, epithelioid, melanotic Koh JS,2008. Pada Schwannoma klasik Grade I potongan histologi menunjukkan Antoni A daerah dengan selularitas padat dan Antoni B selularitas rendah, kadang kistik. Pada regio Antoni A, dijumpai Verocay bodies sekelompok kecil fibril yang dikelilingi oleh barisan sel neoplastik pararel. Pada Schwannoma atypia selular menunjukkan perubahan degeneratif namun tidak memiliki signifikansi prognosis. Perubahan degeneratif lain seperti formasi kistik, makrofag, infiltrasi limfosit, dan hemosiderin-laden cell sering dijumpai pada regio Antoni B. Pembuluh darah pada Schwannoma sering memiliki dinding yang tebal dan mengalami proses sklerosis Koh JS,2008. Schwannoma menunjukkan imunoreaktifitas yang difus terhadap protein S-100. Schwannoma intra medula sangat jarang dijumpai oleh karena itu harus dibedakan dengan glioma, terutama astrositoma anaplastik Koh JS,2008. Schwannoma selular secara keseluruhan memiliki derajat selularitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan Schwannoma klasik dan terdiri dari hampir seluruhnya regio Antoni A, verocay bodies tidak dijumpai. Penemuan histologi tipikal pada Schwannoma selular antara lain adalah aktifitas mitosis sedang, peningkatan indeks labelling Ki-67, atypia selular, dan pola pertumbuhan fascicular. Oleh karena tingginya selularitas pada subtipe ini dan kurangnya tampilan histologi patognomonik untuk Schwannoma klasik maka dibutuhkan pewarnaan imunohistokimia De Verdelhan, 2005. Universitas Sumatera Utara

2.1.4. Manifestasi Klinis

Schwannoma intrakranial, seperti juga Schwannoma dari spinal, cenderung memperlihatkan gejala gangguan dari saraf-saraf divisi sensoris. Schwannoma sring muncul dari komponen vestibular nervus VIII 90, divisi sensori nervus trigeminal 0.8-8, nervus fasialis 1.9, nervus yang keluar dari foramen jugularis 2.9-4, nervus hipoglosus, nervus ekstra okular, dan nervus olfaktorius. Karena letak yang sangat dekat dengan area dari nervus kranialis, batang otak, dean cerebelum, Schwannoma sudah menampakkan gejala bahkan ukuran tumor masih kecil. Namun, sifat pertumbuhan yang lambat dapat mengaburkan gejala defisit neurologi yang berkembang progresif. Hal ini menyebabkan tidak dijumpai adanya defisit neurologi yang terjadi secara akut.

2.1.5. Histopatologi

Vestibular Schwannoma adalah neoplasma dari selubung saraf sel schwann. Tumor ini biasanya terlihat ditutupi oleh sel spindle, sering dengan inti palisade dan verocay bodies Antoni A area dan daerah yang kurang seluler dengan pola reticular yang longgar dan degenerasi microcystic terkadang mengandung banyak sel xanthoma Antoni B. Tingkat selularitas neoplasma bisa tinggi atau rendah. Sel-sel spindle seringkali cukup pleomorfik, tetapi jarang dengan mitosis. Kehadiran pleomorfisme tidak selalu menunjukkan kecenderungan ganas, tetapi dalam kasus yang jarang diragukan perubahan ganas dapat muncul terkait dengan peningkatan pertumbuhan. Mungkin ada juga trombosis dan nekrosis fokal Michaels L,2005. Universitas Sumatera Utara Ekstensi tumor ke dalam modiolus atau vestibular sepanjang cabang saraf koklea atau vestibular mungkin ada bahkan dalam vestibular Schwannoma yang soliter, meskipun lebih sering terjadi pada NF-2. Butiran atau homogen eksudat cairan biasanya terdapat dalam ruang perilymphatic dari koklea dan vestibular . Hal ini mungkin timbul sebagai akibat dari tekanan oleh neoplasma pada vena koklea dan vestibular di meatus auditori internal. Hydrops dari sistem endolymphatic mungkin terjadi dan pada tumor yang lebih besar ada atrofi sel ganglion spiral dan serabut saraf di membran basilar

2.1.6 Diagnosa Banding