Laboratorium Pemeriksaan Histopatologik Kerangka Konsep Defenisi Operasional

skrining dan digunakan untuk menentukan ukuran yang tepat, lokasi abnormalitas payudara, evaluasi jaringan sekitar dan KGB sekitar payudara. 15 d.3. Bone Scan, Foto Toraks, USG Abdomen Pemeriksaan bone scan bertujuan untuk evaluasi metastasis di tulang. Pemeriksaan ini dianjurkan pada kasus advanced local disease, lymfe node metastasis, distant metastasis dan ada simptom pada tulang. Foto toraks dan USG abdomen rutin dilakukan untuk melihat adanya metastasis di paru, pleura, mediastinum dan organ viseral terutama hepar. 15

e. Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium, antara lain pemeriksaan darah rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastase, reseptor ER dan PR, tumor marker hanya untuk di follow up. 18

f. Pemeriksaan Histopatologik

Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui: 18 i. Biopsi eksisional dan potong beku untuk tumor T 2 ii. Biopsi insisional dan potong beku untuk tumor operabel T 2 sebelum operasi definitif dan untuk tumor inoperabel. Biopsi pada payudara memberikan informasi sitologi atau histopatologi. Fine Needle Aspiration Biopsy FNAB merupakan salah satu prosedur diagnosis awal, untuk evaluasi masa di payudara. Pemeriksaan ini sangat berguna terutama untuk evaluasi lesi kistik. Masa persisten atau rekkuren setelah aspirasi berulang adalah indikasi untuk biopsi terbuka insisi atau eksisi. Namun, FNAB merupakan biopsi yang memberikan informasi sitologi, belum menjadi standar baku gold Universitas Sumatera Utara standar untuk diagnosis definitif. Bila mampu dianjurkan triple diagnosis klinis, mamografi, FNAB. 15

g. Magnetic Resonance Imaging

MRI MRI merupakan instrument yang sensitif untuk deteksi kanker payudara, karena itu MRI sangat baik untuk deteksi local reccurence pasca BCT atau augmentasi payudara dengan implant, deteksi multifocal cancer dan sebagai tambahan terhadap mamografi pada kasus tertentu. MRI sangat berguna dalam skrining pasien usia muda dengan densitas payudara yang padat yang memiliki resiko kanker payudara yang sangat tinggi. Sensitivitas MRI mencapai 98 tapi spesifitasnya rendah, biaya pemeriksaan mahal dan waktu pemeriksaan yang lama oleh karena itu MRI belum jadi prosedur rutin. 15

2.6.3. Pencegahan Tersier

Pencegahan tersier adalah usaha untuk mencegah timbulnya komplikasi akibat kanker dan pengobatannya, serta mencegah kematian awal. 16 Komplikasi apa yang mungkin akan timbul dapat diantisispasi kalau kita mengetahui jenis kanker itu, patologinya serta epidemiologinya. Pencegahan tersier itu kiranya hampir sama dengan terapi atau rehabilitasi kanker, hanya ditinjau dari sudut lain. 21

2.7. PengobatanPenatalaksaan Medis

Pengobatan kanker payudara dapat digolongkan ke dalam dua kelompok besar berdasarkan cara bekerja dan waktu digunakan. Pengobatan kanker ada dua jenis, yaitu pengobatan lokal dan pengobatan sistemik. Pengobatan lokal digunakan untuk mengobati tumor tanpa mempengaruhi bagian tubuh lainnya. Contohnya, Universitas Sumatera Utara operasi pembedahan dan radioterapi. Pengobatan sistemik merupakan pengobatan yang diberikan dalam aliran darah atau melalui mulut dan bergerak ke seluruh tubuh untuk mencapai sel-sel kanker yang mungkin telah menyebar ke luar payudara. Contoh pengobatan sistemik diantaranya kemoterapi, terapi hormon, dan target terapi. 28

2.7.1. Operasi Pembedahan

15 Operasi merupakan modalitas utama untuk penatalaksanaan kanker payudara. Berbagai jenis operasi pada kanker payudara adalah Classic Radical Mastectomy CRM, Modified Radical Mastectomy MRM, Skin Sparing Mastectomy SSM, Nipple Sparing Mastectomy NSP, dan Breast Conserving Treatment BCT. Jenis-jenis ini memiliki indikasi dan keuntungan serta kerugian yang berbeda-beda. a. Classic Radical Mastectomy CRM CRM adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor, nipple areola komplek, kulit diatas tumor, otot pektoralis mayor dan minor serta diseksi aksila level I-III. Operasi ini dilakukan bila ada infiltrasi tumor ke fasia atau otot pektoral tanpa ada metastasis jauh. Jenis operasi ini mulai ditinggalkan karena morbiditas tinggi sementara nilai kuratifitas sebanding dengan MRM. b. Modified Radical Mastectomy MRM MRM adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor, nipple areola kompleks, kulit di atas tumor dan faksia pektoral serta diseksi I-II. Universitas Sumatera Utara Operasi ini dilakukan pada kanker payudara stadium dini dan lokal lanjut.merupakan jenis operasi yang banyak dilakukan. Kuratifitas sebanding dengan CRM. c. Skin Sparing Mastectomy SSM SSM adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor dan nipple aerola kompleks dengan mempertahankan kulit sebanyak mungkin serta diseksi aksila level I-II. Operasi ini harus disertai rekonstruksi payudara secara langsung yang umumnya adalah TRAM flap transverse rektus abdominis musculotaneus flap , LD flap latissimus dorsi flap atau implant silikon. Dilakukan pada tumor stadium dini dengan jarak tumor ke kulit jauh 2 cm atau stadium dini yang tidak memenuhi syarat untuk BCT. d. Nipple Sparing Mastectomy NSP NSP adalah operasi pengankatan seluruh jaringan payudara beserta tumor dengan mempertahankan nipple areola kompleks dan kulit serta diseksi aksila level I-II. Operasi ini, juga harus disertai rekonstruksi payudara secara langsung yang umumnya adalah TRAM flap transverse rektus abdominis musculotaneus flap, LD flap latissimus dorsi flap atau implant silikon. Dilakukan pada tumor stadium dini dengan ukuran 2 cm atau kurang, lokasi periper, secara klinis NAC tidak terlibat, kelenjar getah bening N , hispatologi baik, dan potongan beku sub areola: bebas tumor. e. Breast Conserving Treatment BCT BCT adalah terapi yang komponennya terdiri dari lumpektomi atau segmentektomi atau kuadrantektomi dan diseksi aksila serta radioterapi. Jika terdapat fasilitas, lymphatic mapping dengan Sentinel Lymph Node Biopsi SLNB dapat Universitas Sumatera Utara dilakukan untuk menggantikan diseksi aksila. Terapi ini memberikan survival yang sama dengan MRM namun rekkurrensinya lebih besar. Ada tiga syarat yang harus terpenuhi dalam pemilihan jenis terapi ini yakni tepi sayatan bebas tumor dibuktikan dengan potong beku, radioterapi dapat dilakukan dan kosmetik bisa diterima.

2.7.2. Kemoterapi

Kemoterapi adalah penggunaan obat anti kanker sitostatika untuk mengahancurkan sel kanker. Obat ini umumnya bekerja dengan menghambat atau mengganggu sintesa DNA dalam siklus sel. Obat sitostatika dibawa melalui aliran darah atau diberikan langsung ke dalam tumor, jarang menembus bood-brain barrier sehingga obat ini sulit mencapai sistem syaraf pusat. 15 Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran sistemik, dan sebagai terapi ajuvan tambahan. Kemoterapi ajuvan diberikan diberikan kepada pasien yang pada pemeriksaan histopatologik pasca bedah mastektomi ditemukan metastasis disebuah atau beberapa kelenjar. 23 Kemoterapi ajuvan bertujuan untuk membantu mencegah kekambuhan kanker. Biasanya akan diberikan lebih dari satu jenis obat selama dilakukan kemoterapi ajuvan. Contoh kombinasi obat kemoterapi yang diberikan adalah CMF cyclophosphmide, methotrexate, dan 5-Fluorourasil, FAC 5- Fluorourasil, doxorubicin, dan cyclophosphmide, TAC docetaxel. Doxorubicin, dan cyclophosphmide, GT gemcitabine dan paclitaxel. 28

2.7.3. Radioterapi

Radioterapi untuk kanker payudara biasanya digunakan sebagai terapi kuratif dengan mempertahankan mamma, dan sebagai terapi tambahan atau terapi paliatif. Radioterapi kuratif sebagai terapi tunggal lokoregional tidak begitu efektif, Universitas Sumatera Utara tetapi sebagai terapi tambahan untuk tujuan kuratif pada tumor yang relatif besar berguna. 23 Radioterapi biasanya diberikan setelah operasi pembedahan lokal dan dapat diberikan setelah mastectomy untuk membunuh sel-sel kanker yang mungkin tersisa di jaringan sebelah payudara, seperti dinding dada atau kelenjar getah bening di dekatnya. 28 Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila kanker sudah tak mampu angkat secara lokal. 23 Radioterapi paliatif bertujuan meringankan gejala, misalnya: mengurangi rasa sakit, menghentikan perdarahan atau mengurangi kerusakan struktur saraf di sekitar tumor. Untuk tujuan ini, radioterapi diberikan dalam jangka pendek misalnya 1 hari atau 1-2 minggu. 38

2.7.4. Terapi Hormon

Terapi hormon adalah terapi kanker yang umum digunakan bagi pasien yang memiliki reseptor hormon positif. Tidak efektif digunakan sebagai pengobatan sel-sel kanker yang memiliki reseptor hormon negatif. Penggunaan obat pada terapi hormon ditujukan untuk menggangu aktivitas hormon atau menghentikan produksi hormon. Terapi hormon juga dapat melibatkan pengangkatan kelenjar yang menghasilkan hormon. Terapi hormon dapat diberikan sebelum atau setelah pengobatan primer. Terapi hormon yang diberikan sebelum pengobatan primer bertujuan untuk membunuh sel-sel kaker dan membantu efektivitas terapi primer. Sementara terapi hormon yang diberikan setelah pengobatan primer bertujuan untuk meningkatkan kemungkinan sembuh. Pada dasarnya ada tiga jenis golongan obat-obatan terapi hormon yang umum digunakan untuk mengobati kanker payudara, antaralain: Aromatase Inhibitor yaitu obat-obatan yang berfungsi mencegah tubuh menghasilkan Universitas Sumatera Utara hormon estrogen; SERMs Selective Estrogen Receptor Modulators yaitu obat- obatan yang menghambat aktivitas hormon estrogen di dalam tubuh; dan ERDs Estrogen Receptor Downregulators. 28 Universitas Sumatera Utara BAB 3 KERANGKA KONSEP

3.1. Kerangka Konsep

Karakteristik Penderita Payudara Sosiodemografi Umur Jenis kelamin Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Status perkawinan Tempat tinggal Keluhan Utama Riwayat Keluarga Stadium Klinik Jenis Penatalaksanaan Medis Sumber Biaya Lama Rawatan Rata-rata Keadaan Sewaktu Pulang

3.2. Defenisi Operasional

3.2.1. Penderita kanker payudara adalah penderita yang dinyatakan menderita kanker payudara yang dirawat inap berdasarkan diagnosa dokter dan tercatat di kartu status. 3.2.2. Sosiodemografi a. Umur adalah usia penderita kanker payudara sesuai yang tercatat di kartu status, dikategorikan atas: 29 1. ≤ 40 tahun 2. 40 tahun Universitas Sumatera Utara b. Jenis kelamin adalah jenis kelamin penderita kanker payudara sesuai yang tercatat di kartu status, dikategorikan atas: 1. Laki-laki 2. Perempuan c. Suku adalah ras atau etnik penderita kanker payudara yang tercatat di kartu status yang dikategorikan atas : 1. Batak 2. Jawa 3. Melayu 4. Aceh 5. Nias 6. Minang d. Agama adalah kepercayaan yang dianut oleh penderita kanker payudara yang tercatat di kartu status, dikategorikan atas: 1. Islam 2. Kristen 3. Hindu 4. Budha e. Pendidikan adalah sekolah formal yang pernah diikuti oleh penderita kanker payudara sesuai yang tercatat di kartu status, dikategorikan atas: 1. SD 2. SMP 3. SLTA 4. AkademiSarjana f. Pekerjaan adalah kegiatan rutin yang dilakukan penderita kanker payudara untuk memenuhi kebutuhan hidup, sesuai dengan yang tercatat di kartu status, dikategorikan atas: 1. PNSPensiunan 2. Ibu Rumah Tangga 3. Pegawai Swasta Universitas Sumatera Utara 4. PelajarMahasiswa 5. Tidak bekerja g. Status perkawinan adalah identitas penderita kanker payudara perihal kehidupan perkawinan sesuai yang tercatat di kartu status, dikategorikan atas: 1. Kawin 2. Belum Kawin h. Tempat tinggal adalah daerah dimana penderita kanker payudara menetap sesuai dengan yang tercatat di kartu status, dikategorikan atas: 1. Medan 2. Luar Medan 3.2.3. Keluhan utama adalah keadaan yang dialami oleh penderita kanker payudara yang menyebabkan penderita datang berobat dan dirawat inap sesuai dengan yang tercatat di kartu status, dikategorikan atas: 1. Benjolan pada payudaraketiak 2. Lukaborok pada payudara 3. Benjolan+puting mengeluarkan darahpus 4. Benjolan+bengkak pada tangan 5. Benjolan+borokluka pada payudara 6. Benjolan+kelainan kulit 7. Benjolan+puting masuk ke dalam 8. Benjolan+borokluka+kelainan kulit 9. Benjolanluka+sesak nafas 3.2.4. Riwayat keluarga adalah riwayat tentang ada tidaknya keluarga penderita yang menderita kanker payudara sesuai dengan yang tercatat di kartu status, dikategorikan atas: 1. Ada 2. Tidak ada Universitas Sumatera Utara 3.2.5. Stadium klinik adalah stadium atau keadaan penyakit penderita kanker payudara pada waktu diperiksa untuk mendapatkan pengobatan sesuai dengan yang tercatat di kartu status, yaitu: 1. Stadium I 2. Stadium II 3. Stadium III A 4. Stadium III B 5. Stadium IV Dalam melakukan uji tabulasi silang, stadium klinis dikategorikan menjadi: 36 1. Stadium dini stadium I, II, dan III A 2. Stadium lanjut stadium III B dan IV 3.2.6. Jenis penatalaksanaan medis adalah usaha yang dilakukan terhadap penderita sehubungan dengan tindakan penyembuhan sesuai dengan yang tercatat di kartu status, dikategorikan atas: 1. Operasi 2. Kemoterapi 3. Operasi+Kemoterapi 4. Konservatif Pengobatan konservatif adalah pengobatan yang diberikan di ruang rawat dan hanya untuk mengurangi rasa sakit yang dirasakan penderita bukan pengobatan yang spesifik untuk kanker payudara. 3.2.7. Sumber biaya adalah asal biaya yang digunakan penderita selama masa perawatan sesuai dengan yang tercatat di kartu status, dikategorikan atas : 1. Askes 2. JPKMS 3. Provsu 4. Jamkesmas 5. Biaya sendiri Universitas Sumatera Utara 3.2.8. Lama rawatan rata-rata adalah lamanya penderita menjalani perawatan di RS dihitung sejak tanggal mulai dirawat sampai dengan tanggal keluar sesuai dengan yang tercatat di kartu status. 3.2.9. Keadaan sewaktu pulang adalah keadaan penderita kanker payudara sewaktu meninggalkan pelayanan rumah sakit sesuai dengan yang tercatat di kartu status, dikategorikan atas : 1. Pulang berobat jalan PBJ 2. Pulang atas permintaan sendiri PAPS 3. Meninggal Universitas Sumatera Utara BAB 4 METODE PENELITIAN

4.1. Jenis Penelitian