menerangkan mekanisme kerja dari asetaminofen yang sampai saat ini masih sangat sulit untuk dipahami.
37-40
2.5. Perjalanan Nyeri
Antara stimuli nyeri sampai dirasakannya sebagai persepsi nyeri terdapat suatu rangkaian proses elektrofisiologis yang secara kolektif
disebut sebagai nosiseptif. Ada empat proses yang terjadi pada suatu nosiseptif yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi :
33,41-42
1. Transduksi
merupakan proses perubahan rangsang nyeri menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung-ujung syaraf.
Rangsang ini dapat berupa stimuli fisik, kimia, ataupun panas. 2.
Transmisi adalah proses penyaluran impuls listrik yang dihasilkan
oleh proses transduksi tadi melalui saraf sensorik. Impuls ini akan disalurkan oleh serabut saraf A Delta dan serabut C sebagai
neuron pertama dari perifer menuju kornu dorsalis medula spinalis. Pada kornu dorsalis ini, neuron pertama tersebut akan
menyilang garis tengah dan naik melalui traktus spinotalamikus kontralateral menuju talamus, yang disebut sebagai neuron kedua.
Neuron kedua ini kembali bersinaps di talamus dengan neuron ketiga yang memproyeksikan stimulus nyeri melalui kapsula interna
dan korona radiata menuju girus postsentralis korteks serebri. 3.
Modulasi adalah proses modifikasi terhadap rangsang. Modifikasi
ini dapat terjadi pada sepanjang titik dari sejak transmisi pertama sampai ke korteks serebri. Modifikasi dapat berupa augmentasi
peningkatan, ataupun inhibisi penghambatan. 4.
Persepsi adalah proses terakhir saat stimulasi tersebut mencapai
korteks sehingga mencapai tingkat kesadaran, selanjutnya diterjemahkan dan ditindaklanjuti berupa tanggapan terhadap nyeri
tersebut.
Universitas Sumatera Utara
Gambar 1. Perjalanan nyeri dari perifer ke sentral
2.6. Patofisiologi Nyeri pada anak
Hubungan saraf yang dibutuhkan untuk transmisi dan persepsi nyeri berfungsi ketika usia kehamilan 24 minggu.Walaupun myelinasi
belum sempurna dan kecepatan penghantaran saraf mungkin berkurang, namun jarak konduksi yang pendek pada neonatus menyebabkan
transmisi yang cepat dari rangsangan nosiseptif ke otak.Kegagalan untuk memberikan analgesia untuk mengatasi nyeri pada neonatus
menyebabkan regulasi nosiseptif pathway didalam dorsal horn dari spinal kord.Hingga rasa nyeri yang akan ditimbulkan akan menjadi lebih besar
yang diterima oleh persepsi nyeri.
43
Perbedaan dalam manajemen nyeri antara anak dan orang dewasa didominasi oleh perkembangan psikologis
anak. Penilaian ini berdasarkan terbatasnya dan tidak jelasnya komunikasi oleh anak kecil. Metode yang tepat dan pemahaman anak akan
kondisinya ditentukan oleh tahap perkembangannya. Farmakodinamik dan
Universitas Sumatera Utara
kinetik yang berbeda merupakan konsekuensi logis terutama pada periode neonatal dan bayi.
44
Reseptor sensorik
Transmisi nyeri dari perifer ke korteks tergantung pada proses integrasi dan proses sinyal di medulla spinalis, batang otak dan serebrum.
Informasi transduksi rangsangan mekanik, kimiawi maupun termal diterima oleh masing-masing reseptor khusus di membran sel.
45-47
Terdapat beberapa tipe reseptor sensorik dengan stimulus yang berbeda-beda. Reseptor sensorik terdapat di bawah kulit, spesial organ
sensorik, otot dan persendian. Nosiseptor adalah reseptor yang merespons stimulus yang merusak atau diperkirakan akan merusak
jaringan. Kerusakan jaringan dapat disebabkan oleh stimulus mekanis, termal, kekurangan oksigen, dan bahan kimia. Membran nosiseptor
mengandung ion channel
yang dapat diaktivasi oleh stimulus yang merusak jaringan.
45-47
Neuron sensorik atau aferens primer saraf perifer mempunyai badan sel di dorsal root ganglion DRG di medulla spinalis. Akson aferens
ini ada yang dilapisi mielin dan tidak dilapisi mielin. Akson afferent dibagi 3 kelompok, yaitu A, B dan C. Kelompok A terbagi atas A-Alfa, A-beta, A-
gamma dan A-delta. Transduksi stimulus nyeri terjadi pada serabut mielin A-delta dan serabut tak bermielin C.
45-47
Nosiseptor A-Delta
Nosiseptor A - delta tersebut hampir dapat ditemukan pada permukaan kulit. Sebagian kecil dapat ditemukan pada otot dan
persendian. Sebagian besar sensitif terhadap stimulus mekanik intensitas tinggi dan sebagian lagi sensitif terhadap stimulus termal.
45
Universitas Sumatera Utara
Nosiseptor C polimodal
Nosiseptor serabut C polimodal kadang-kadang disebut free nerve
ending dapat ditemukan di bagian dalam kulit dan sebenarnya dapat
ditemukan pada setiap jaringan kecuali jaringan saraf sendiri. Umumnya sensitif terhadap stimulus noksius mekanis, termal, dan kimiawi.
Diperkirakan 80-90 nosiseptor C mempunyai tipe polimodal.
45
Unit aferen
Serabut perifer dan reseptornya disebut sebagai unit aferen. Aferen diklasifikasikan menjadi dua, yaitu, ambang-rendah dan ambang-tinggi
atau mekanoreseptif dan termoreseptif. Neuron yang diaktivasi oleh stimulus mekanikal dan termal disebut unit reseptif polimodal. Sejumlah
unit nosiseptif polimodal berhubungan dengan serabut A-delta. Unit ini melakukan transmisi dari nyeri pertama atau
pricking pain yang
berhubungan dengan stimulasi panas noksius.
45
Nosiseptor dan Transduksi Stimulus Nyeri
Kerusakan sel pada tempat luka dapat mengeluarkan beberapa substansi yang dapat membuka
ion channel nosiseptor. Misalnya
protease, ATP dan ion K. Protease dapat memecah peptid kininogen menjadi peptid bradikinin. ATP menyebabkan depolarisasi nosiseptor dan
pengikatan ion K ekstraseluler dapat langsung menyebabkan depolarisasi membran neuron.
45-47
Panas pada temperature lebih dari 43
o
C akan menyebabkan jaringan terbakar dan akan membuka
ion channel di membran nosiseptor.
Pada suatu keadaan dimana seseorang kekurangan oksigen, sel akan menggunakan metabolisme anaerobik untuk menghasilkan ATP.
Penumpukan asam laktat akibat proses anaerobik ini menyebabkan ekses ion H di cairan ekstraseluler dan ion H ini akan mengaktifkan
ion channel nosiseptor.
45-47
Universitas Sumatera Utara
Kulit dan jaringan penghubungnya mengandung sel mast, suatu komponen imun sistem. Sel mast dapat diaktivasi oleh benda asing,
sehingga menyebabkan pelepasan histamin. Histamin berkaitan dengan reseptor nosiseptor spesifik dan akan menyebabkan depolarisasi
membran. Histamin juga menyebabkan bocornya kapiler pembuluh darah, sehingga mengakibatkan edema dan kemerahan di tempat luka.
45-47
Mekanisme Transmisi dari Serabut Saraf ke Medulla Spinalis
Serabut A-delta dan C menyampaikan informasi ke SSP dengan kecepatan yang berbeda, karena adanya perbedaan dari kecepatan
konduksi potensial aksi dari masing-masing serabut tersebut. Oleh karena itu aktivasi nosiseptor kulit akan menghasilkan dua persepsi nyeri yaitu
first pain , cepat, tajam kemudian diikuti
second pain , lama dan tidak tajam
atau tumpul. First pain
disebabkan oleh aktivasi serabut A-delta, second
pain disebabkan oleh aktivasi serabut C.
45
Neurotransmiter aferens nyeri adalah glutamat, seperti diketahui bahwa neuron ini juga mengandung peptid substansi C. Substansi P
terdapat di dalam vesikel akson terminal dan dapat dilepaskan oleh potensial aksi frekuensi tinggi. Studi memperlihatkan bahwa transmisi
sinaptik yang dimediasi oleh substansi P dibutuhkan untuk nyeri dengan intensitas sedang atau kuat.
45
Hal menarik yang perlu diketahui adalah akson nosiseptor dari viseral yang masuk ke medulla spinalis mempunyai jalur yang sama
dengan nosiseptor dari kulit. Di dalam medulla spinalis terdapat informasi silang dari dua sumber
input ini. Fenomena ini disebut
referred pain ,
dimana aktivasi nosiseptor viseral akan dirasakan dipermukaan kulit.
45
Jalur Nyeri Asending
Sebagai contoh penting yaitu perbedaan jalur asending antara stimulus sentuhan dan nyeri. Pertama, jalur sentuhan mempunyai reseptor
yang spesifik di kulit, sedangkan serabut nyeri hanya yang bersifat free
Universitas Sumatera Utara
nerve ending . Kedua, jalur sentuhan adalah cepat, menggunakan serabut
mielin A-delta: jalur nyeri adalah lambat, menggunakan serabut tipis bermielin A-delta dan C. Ketiga, perbedaan juga terlihat pada serabut A-
beta yang berakhir di bagian dalam kornu dorsalis, sedangkan serabut A- delta dan C di substansia gelatinosa medulla spinalis. Keempat, informasi
tentang nyeri dan temperatur tubuh dibawa dari medulla spinalis ke otak melalui jalur spinotalamik kontralateral, sedangkan informasi sentuhan ke
otak melalui ipsilateral jalur kolum dorsalis-medial lemniskus.
45-47
Regulasi Nyeri
Persepsi nyeri sangat bervariasi, dipengaruhi oleh level sensori non-pain input
dan aspek perilaku, dengan level aktivitas nosiseptor yang sama dapat mempunyai respons nyeri yang berbeda berat ringannya.
45-47
Sentuhan ringan dapat membangkitkan nyeri melalui mekanisme hiperalgesia. Akan tetapi, bangkitan rasa nyeri juga dapat berkurang oleh
aktivitas simultan mekanoreseptor ambang-rendah serabut A-beta. Barangkali, ini dapat ,menjelaskan mengapa terasa lebih enak pada waktu
mengelus-elus daerah sekitar luka. Mekanisme ini juga dapat menerangkan pengobatan elektrik pada beberapa nyeri kronik atau nyeri
yang sukar diobati.
45-47
Fenomena diatas diterangkan oleh gate theory of pain
. Neuron tertentu di kornu dorsalis, yang memproyeksikan ke atas traktus
spinotalamik, dieksitasi oleh sensori nyeri dengan diameter besar dan sensori akson tidak bermielin. Proyeksi neuron ini juga diinhibisi oleh
interneuron, dan interneuron ini juga dieksitasi oleh sensori akson besar dan diinhibisi oleh akson nyeri. Dengan mekanisme ini, hanya dengan
aktivasi akson nyeri sendiri akan memproyeksikan neuron secara maksimal ke otak. Akan tetapi bila akson besar mekanoreseptor
teraktivasi secara bersamaan, maka akan mengaktivasi interneuron dan menekan signal nosiseptif.
45-47
Universitas Sumatera Utara
2.7. Preemptif Analgesia
Kategori