KUISIONER PENELITIAN
GAMBARAN PERILAKU SISWI SMA DALAM UPAYA MENDAPATKAN BERAT BADAN IDEAL DI SMA NEGERI 1 BABALAN
PANGKALAN BERANDAN TAHUN 2016
Oleh : Felany Rizky A. NIM. 111000280
Mahasiswa S1-Reguler Departemen Pendidikan Kesehatan dan Ilmu Perilaku
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara
Isilah pertanyaan dengan sebenar-benarnya dan pilih salah satu jawaban dengan memberikan tanda ce
ntang √ atau silang X pada kotak isian
A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Nomor kuisioner :
Waktu Wawancara :
2. Nama :
................................................................................... .
3. Kelas :
................................................................................... 4. Umur saat ini
: ............... Tahun 5. Berat badan saat ini
: ................ Kg. 6. Tinggi badan saat ini
: ................. cm.
Jawablah pertanyaan-pertanyan berikut dengan memberikan silang X pada pilihan jawaban yang tersedia dengan jawaban yang menurut anda
paling tepat dan sesuai
B. POLA MAKAN RESPONDEN
1. Berapa kali kamu makan dalam sehari? a. 3 kalisehari
b. Kurang dari 3 kalisehari c. Lebih dari 3 kalisehari
Lampiran 1 :
Universitas Sumatera Utara
2. Apakah kamu memiliki kebiasaan mengemil? a. Ya
b. Tidak 3. Apakah kamu membatasi zat makanan ke masuk ke tubuh kamu?
a. Ya b. Tidak
4. Jika “Ya” zat makanan apa yang kamu batasi untuk kamu konsumsi?
a. Karbohidrat b. Protein
c. Lemak 5. Menurut kamu, apakah selama ini kamu sudah memiliki pola makan yang
baik? a. Ya
b. Tidak
C. INTENSITAS RESPONDEN BEROLAHRAGA
1. Seberapa sering kamu berolahraga? a. Sekali dalam sehari
b. Minimal sekali dalam seminggu c. Minimal sekali dalam sebulan
2. Apakah di rumahmu terdapat fasilitas untuk berolahraga? a. Ya
b. Tidak 3. Apakah di sekolahmu terdapat fasilitas untuk berolahraga?
a. Ya b. Tidak
4. Jika “Ya” seberapa sering kamu menggunakannya?
a. Sekali dalam sehari b. Minimal sekali dalam seminggu
c. Minimal sekali dalam sebulan
5. Menurut kamu, apakah kamu sudah memiliki kebiasaan olahraga yang baik? a. Ya
b. Tidak
D. Aktivitas Diet
1. Apakah saat ini kamu sedang melaksanakan diet?
a. Ya b. Tidak
2. Seperti apa bentuk diet yang kamu lakukan? a. Mengatur pola makan
b. Berolahraga c. Mengonsumsi obat pelangsing
3. Jika bentuk diet yang kamu lakukan ialah dengan mengatur pola makan, zat makanan apa yang kamu kurangi untuk kamu konsumsi?
a. Karbohidrat b. Protein
c. Lemak
Universitas Sumatera Utara
4. Apakah kamu pernah mengalami gangguan kesehatan karena aktvitas Diet yang kamu lakukan?
a. Ya b. Tidak
5. Jika “Ya” gangguan kesehatan apa yang kamu rasakan?
a. Anemia Lemas dan lesu b. Bulimia dan Anoreksia Nervosa Muntah dan kehilangan nafsu makan
c. Kekurangan gizi kurus yang berlebihan
E. PENGETAHUAN RESPONDEN TENTANG BERAT BADAN IDEAL
