1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Bagi seorang anestesiologis, mahir dalam penatalaksanaan jalan nafas merupakan kemampuan yang sangat penting. Salah satu tindakan manajemen jalan nafas adalah
tindakan laringoskopi dan intubasi, dimana tindakan ini merupakan bagian yang rutin dalam pemberian anestesi umum.
1
Tindakan laringoskopi dan intubasi trakhea ini dapat mengganggu refleks-refleks proteksi jalan nafas pasien dan menyebabkan
hipertensi dan akan menimbulkan takikardi yang telah diprediksi.
2
Peningkatan denyut jantung dan tekanan darah pada tindakan laringoskopi dan intubasi
disebabkan karena adanya rangsangan simpatis akibat stimulasi jalan nafas. Respon simpatis yang muncul terjadi akibat meningkatnya aktivitas katekolamin.
3,4
Miokard infark merupakan salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas paska operasi pada pasien-pasien normotensi. Hal itu terjadi karena iskemik yang
disebabkan oleh hipertensi dan takikardi akibat tindakan laringoskopi dan intubasi. Pada pasien dengan penyakit koroner, walaupun pencegahan terhadap respon
hemodinamik telah dilakukan, masih didapati kejadian iskemik miokard sebesar 10 saat dilakukan tindakan laringoskopi dan intubasi. Pada berbagai literatur juga
ditemukan data kejadian disritmia jantung 5.8 dan henti jantung 0.5 – 1.9 sebagai komplikasi akibat tindakan intubasi endotrakhea.
5
Respon hemodinamik terhadap aktifitas simpatis ini sudah dipelajari secara intensif pada berbagai kelompok, baik pada kelompok pasien sehat maupun pada
kelompok pasien dengan penyakit jantung dan pembuluh darah. Hipertensi dan takikardi merupakan efek yang sangat berbahaya pada pasien dengan cadangan
kemampuan jantung yang jelek, bahkan dapat mempengaruhi keseimbangan antara kebutuhan dan ketersediaan oksigen yang dapat berpotensi menjadi iskemik
miokardium pada pasien dengan penyakit jantung. Pada beberapa kasus, hal ini dapat menyebabkan gagal jantung kiri dan perdarahan cerebral.
6
Universitas Sumatera Utara
2
Perubahan hemodinamik ini dapat diredam dengan lidokain atau fentanil. Obat-obat hipotensif seperti sodium nitroprussid, nitroglycerin, hidralazin,
penghambat beta, dan penghambat kanal kalsium, juga efektif mengurangi respon hipertensi sesaat yang berhubungan dengan tindakan laringoskopi dan intubasi
trakheal.
1,2,5,6,7
Bila penekanan respon ini dilakukan dengan cara mendalamkan anestesi menggunakan gas anestesi, maka akan dijumpai beberapa kerugian akibat
gas anestesi yang pada umumnya mendepresi miokard, pemanjangan masa pemulihan yang sejalan dengan peningkatan konsentrasi gas anestesi.
8
Opioid secara luas digunakan untuk mengontrol respon neurovegetatif pada intubasi dan terdapat hubungan linier antara peningkatan dosis dengan penurunan
respon hemodinamik. Fentanil adalah opioid yang efektif dalam menumpulkan respon hemodinamik pada saat tindakan laringoskopi dan intubasi serta stimulus
pembedahan. Fentanil, 2-20 µgKgBB intravena, dapat diberikan sebagai tambahan terhadap zat anestesi inhalasi dengan tujuan menumpulkan respon sirkulasi terhadap
tindakan laringoskopi langsung dan intubasi, dan juga terhadap perubahan rangsangan pembedahan mendadak.
9
Fentanil adalah opioid sintesis yang efektif dalam menumpulkan respon simpatis pada laringoskopi dan intubasi serta stimulus
pembedahan.
10,11
Kautto dan kawan-kawan mengatakan fentanil 2µgkgBBintravena secara signifikan menekan respon hemodinamik dan fentanil 6µgkgBBintravena secara
sempurna menumpulkan respon hemodinamik jika diberikan satu setengah dan tiga menit sebelum intubasi, tetapi dosis ini dapat menimbulkan efek samping berupa
bradikardi, hipotensi, rigiditas otot dan masa pemulihan yang memanjang.
12
Klonidin, yang merupakan selektif α-2 adrenergik agonis, memiliki beberapa kegunaan yang diharapkan seperti anxilolisis, analgesia, antiemesis, dan mencegah
menggigil. Premedikasi klonidin dapat menekan stress respon pada saat rangsangan pembedahan, dengan meningkatkan sensitifitas barorefleks terhadap kenaikan
tekanan darah sehingga menimbulkan respon hemodinamik yang lebih stabil. Bioaviabilitas klonidin setelah pemberian secara oral adalah lebih dari 90,
Universitas Sumatera Utara
3
membutuhkan 2 sampai 4 jam untuk mencapai puncak efek sehingga harus diberikan 2 jam sebelum tindakan induksi agar mendapatkan efek yang diinginkan.
13
Matot dan kawan-kawan mengatakan premedikasi klonidin oral 4-4.5 µgKgBB mengurangi respon hemodinamik pada pasien yang sedang menjalani
prosedur laringoskopi atau bronkoskopi.
14
Joshi V dkk melakukan studi terhadap 90 pasien yang akan menjalani anestesi umum dengan intubasi endotrakhea. Mereka menyimpulkan bahwa klonidin
dosis rendah 0.2 mgoral dapat mempertahankan kestabilan hemodinamik dan menekan respon hemodinamik akibat tindakan laringoskopi dan intubasi tanpa
menyebabkan hipotensi. Pada grup kontrol terjadi peningkatan denyut jantung sebesar 39.07, tekanan darah sistolik yang meningkat signifikan dibandingkan
dengan basal pada menit pertama setelah intubasi, sedangkan pada grup klonidin terjadi penurunan denyut jantung 7.7 xmenit dan peningkatan tekanan darah sistolik
yang tidak bermakna sebesar 0,72.
15
Harshavardhana H.S dkk melakukan uji klinis acak terkontrol pada 100 pasien normotensi ASA 1 dan 2, umur 18 – 60 tahun dan menyimpulkan pemberian
premedikasi klonidin dengan dosis 3 µgKgBB dalam 120 detik yang diberikan 15 menit sebelum laringoskopi dan intubasi aman untuk menekan respon hemodinamik
tanpa menimbulkan efek samping. Pada kelompok klonidin, terjadi peningkatan denyut jantung, tekanan darah sistolik dan diastolik masing-masing 10, 7.9 dan
9.6 yang secara statistik tidak berbeda bermakna.
16
Sameenakousar, dalam penelitian porspektif melibatkan 150 pasien ASA 1 dan 2, bahwa pemberian premedikasi klonidin 2 µgkgBB dan fentanil 2 µgkgBB ,
5 menit sebelum intubasi, dapat menekan gejolak hemodinamik akibat tindakan laringsokopi dan intubasi trakhea. Efek klonidin dalam menekan reflek simpatis
dapat bertahan sampai 10 menit, dan lebih baik dari fentanil dalam mempengaruhi respon tersebut. Pada kelompok klonidin, peningkatan tekanan arteri rerata paling
tinggi sebesar 6.69 sedangkan pada kelompok fentanil sebesar 35.77.
17
Universitas Sumatera Utara
4
Diltiazem adalah salah satu obat penghambat kanal kalsium dari golongan benzothiazepine. Diltiazem menghambat pelepasan katekolamin yang akan
mengurangi reaksi sistem saraf simpatis. Dengan memperlambat konduksi impuls listrik normal melalui AV node, diltiazem meningkatkan waktu yang dibutuhkan
jantung untuk berdenyut, yang secara normal akan mengurangi konsumsi oksigen.
18
Peran diltiazem yang lazim digunakan sebagai anti hipertensif, anti suptraventrikuler takikardi dan anti aritmia membuat obat ini mulai sering diteliti
untuk kegunaannya dalam meredam respon hemodinamik terhadap tindakan laringoskopi dan intubasi.
Mikawa dkk meneliti efikasi dari tiga obat dari golongan penghambat kanal kalsium nikardipin, diltiazem dan verapamil. Mereka menemukan bahwa kenaikan
tekanan darah sistolik dan diastolik berkurang secara signifikan pada premedikasi diltiazem intravena 0.2 µgKgBB yang diberikan 1 menit sebelum tindakan
laringoskopi dan intubasi sebesar . Sebagai tambahan, Mikawa mengatakan bahwa
pada penelitian pendahuluan dengan menggunakan premedikasi diltiazem dosis 0.3 mgkgBB dapat menyebabkan hipotensi yang mungkin disebabkan oleh adanya
interaksi dengan fentanil.
19
Demikian juga pada penemuan Manjunath dkk 2008 pada populasi Asia, mereka melakukan sebuah uji klinis acak terkontrol terhadap 120 pasien dan
menemukan bahwa kombinasi diltiazem 0.2 mgkgBB dengan lidokain 1.5 mgkgBB dapat meredam respon hemodinamik lebih baik dari pada diltiazem dan
lidokain bila diberikan sendiri-sendiri. Penelitian ini diulang kembali Raval B dkk di
tahun 2009 dan oleh Mohan dkk pada tahun 2013, keduanya menyimpulkan bahwa kombinasi diltiazem dengan lidokain efektif menekan gejolak hemodinamik tanpa
menimbulkan efek samping yang berbahaya.
22
Sanjeev Singh dkk melakukan sebuah randomized control trial terhadap 160 pasien PS ASA 1-2 yang akan menjalani operasi elektif. Penelitian ini
membandingkan lidokain 1.5 mgkg dan diltiazem 0.2 mgkg dan esmolol 2 mgkg dan normal salin sebagai kontrol untuk menumpulkan respon hemodinamik saat
intubasi endotrakhea. Pada kelompok diltiazem, denyut jantung berbeda 22
Universitas Sumatera Utara
5
dibandingkan dengan kelompok kontrol dan tekanan darah sistolik berbeda 17 dari kelompok kontrol. Dijumpai bahwa peningkatan stress hemodinamik pada
kelompok diltiazem tidak berbeda bermakna sesaat setelah intubas
i
. Namun, Lee dkk
2002 mengatakan bahwa diltiazem sendiri tidak mampu menumpulkan respon hemodinamik.
21
1.2 Rumusan Masalah
