Ekstrak Obat – Obat Anti- inflamasi

5. Kegunaan

Getah resin yang merupakan bagian dari tanaman Boswellia serrata dapat digunakan sebagai pengobatan tradisional di India dan Cina untuk mengatasi berbagai penyakit seperti inflamasi, nyeri tulang dan luka Huang, Ma, Badmaev, Shao, dan Chin Chee-Kok, 2000. Secara tradisional, Boswellia juga digunakan untuk sakit perut dan kembung. Minyak yang dihasilkan dapat digunakan pada aromaterapi untuk relaksasi dan untuk mengurangi pernafasan yang lambat. Minyak esensialnya dipercaya untuk membantu dalam pernafasan dan sistem imun ketika batuk, flu, bronchitis, dan laryngitis. Penggunaan lain termasuk untuk anti-inflamasi, antiseptik, dan astringent Briggs dkk, 2004.

6. Anjuran pemakaian

Range dosis untuk ekstrak Boswellia serrata ini 200-400mg 3 kali sehari, sedangkan dosis yang umumnya digunakan sekitar 400 mg 3 kali sehari Anonim, 2007e. Untuk anti-inflamasi atau bronkokontriksi, digunakan ekstrak Boswellia serrata dosis 400 mg tiga kali sehari Anonim, 2007c. Ekstrak Boswellia serrata juga tersedia dalam bentuk minyak esensial dan sediaan tablet 250 mg Briggs dkk, 2004.

B. Ekstrak

Ekstrak adalah sediaan kering, kental atau cair dibuat dengan menyari simplisia nabati atau hewani menurut cara yang cocok, di luar pengaruh cahaya matahari langsung Anonim, 1979. Ekstrak juga dapat didefinisikan sebagai PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI sediaan kental yang diperoleh dengan mengekstraksi senyawa aktif dari simplisia nabati atau hewani menggunakan pelarut sesuai, kemudian semua atau hampir semua pelarut diuapkan dan massa atau serbuk yang tersisa diperlakukan sedemikian hingga memenuhi baku yang telah ditetapkan Anonim, 2000. Ekstrak kering harus mudah digerus menjadi serbuk. Cairan penyari yang biasanya digunakan antara lain air, eter, atau campuran etanol dan air Anonim, 1979. Penyarian simplisia dengan air dapat dilakukan dengan maserasi, perkolasi, atau penyeduhan dengan air mendidih. Penyarian campuran etanol dan air dilakukan dengan cara maserasi atau perkolasi. Penyarian dengan eter dilakukan dengan perkolasi. Hasil akhir ekstrak cair dengan penyari etanol harus dibiarkan di tempat sejuk selama 1 bulan, kemudian disaring, sambil mencegah penguapan Anonim, 1979 .

C. Inflamasi 1.

Definisi Radang ialah reaksi jaringan hidup terhadap semua bentuk jejas, dimana dalam reaksi ini berperan juga pembuluh, syaraf, cairan, serta sel-sel tubuh di tempat jejas Sander, 2003. Reaksi inflamasi merupakan respon nonspesifik terhadap beberapa zat asing yang menyebabkan terjadinya kerusakan sel Crowley, 2001. Selain itu, peradangan juga merupakan suatu reaksi vaskuler yang menghasilkan adanya pengiriman cairan, zat terlarut, dan sel-sel darah yang bersirkulasi ke dalam jaringan interstisial pada daerah cedera atau nekrosis Price dan Wilson, 1984. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

2. Klasifikasi

Ditinjau dari waktu terjadinya, radang terbagi menjadi dua, yaitu yang pertama, radang akut yang disebabkan oleh rangsangan yang berlangsung sesaat atau mendadak akut; yang kedua, radang kronis yang disebabkan oleh jejas atau injury yang berlangsung beberapa minggu, bulan, atau bersifat menetap dan merupakan kelanjutan dari radang akut. Radang kronis ini sering disebut juga radang proliferatif karena selalu diikuti terjadinya proliferasi fibroblast Sander, 2003.

3. Penyebab

Terhadap pengaruh-pengaruh yang merusak noksi dari berbagai jenis, jaringan ikat pembuluh bereaksi dengan cara yang sama pada tempat kerusakan yang menyebabkan terjadinya suatu radang. Noksi dapat berupa noksi kimia, noksi fisika, infeksi dengan mikroorganisme atau parasit Mutschler, 1986. Noksi fisika dapat berupa panas atau dingin sedangkan noksi kimia dapat berupa konsentrasi asam atau basa Crowley, 2001.

4. Gejala

Gejala reaksi meradang yang dapat diamati antara lain : pemerahan rubor, pembengkakan tumor, panas meningkat kalor, nyeri dolor, dan gangguan fungsi functiolaesa Mutschler, 1986. a. Rubor merupakan warna kemerahan yang berhubungan erat terhadap meningkatnya aliran darah yang disebabkan karena vasodilatasi Karch, 2003. Kemerahan biasanya merupakan hal pertama yang dialami setelah terjadi peradangan. Ketika muncul peradangan, arteriola yang mensuplai daerah PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI tersebut melebar sehingga darah yang masuk ke dalam mikrosirkulasi lokal menjadi lebih banyak. Kapiler yang sebelumnya kosong dengan cepat terisi oleh darah, yang sering disebut hyperemia atau kongesti. Karena pembuluh terisi banyak darah maka dapat mengakibatkan timbulnya kenaikan tekanan intravaskuler Price dan Wilson, 1984. b. Tumor adalah benjolan akibat penimbunan cairan abnormal pada jaringan interstitial atau rongga tubuh, yang dinamakan dengan oedema Sander, 2003. Pembengkakan lokal tumor merupakan gejala tanda yang paling menyolok dari peradangan akut, dimana pembengkakan itu disebabkan karena pengiriman cairan dan sel-sel dari sirkulasi darah ke jaringan interstisial. Cairan dan sel yang saling bercampur dan tertimbun di daerah peradangan sering disebut dengan eksudat. Untuk keadaan dini reaksi peradangan eksudat tersebut berupa cair. Kemudian leukosit meninggalkan aliran darah dan selanjutnya tertimbun sebagai bagian dari eksudat Price dan Wilson, 1984. c. Kalor merupakan rasa panas pada daerah radang akibat terjadi vasodilatasi Sander, 2003. Panas hanya merupakan suatu reaksi peradangan pada permukaan badan, yang dalam keadaan normal lebih dingin dari 37 C, yaitu suhu di dalam tubuh. Saat terjadi peradangan, kulit menjadi lebih panas karena banyak darah yang disalurkan dari dalam tubuh ke permukaan daerah yang terkena daripada yang disalurkan ke daerah yang normal Price dan Wilson, 1984. d. Dolor adalah rasa nyeri pada daerah radang akibat iritasi syaraf tepi oleh mediator kimia dan penekanan ”nerve ending” oleh cairan extravaskuler PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI Sander, 2003. Perubahan pH lokal atau konsentrasi lokal ion-ion tertentu dapat merangsang ujung-ujung syaraf. Selain itu, juga dapat disebabkan adanya pengeluaran zat kimia tertentu seperti histamin atau zat kimia bioaktif lainnya Price dan Wilson, 1984 dan juga dapat timbul akibat adanya aktivasi syaraf nyeri yang disebabkan oleh sistem kinin Karch, 2003. e. Functiolesia yaitu berkurangnya fungsi dari organ yang mengalami keradangan, akibat terbentuknya metabolit-metabolit yang merugikan oleh sel- sel yang mengalami trauma dan peningkatan temperatur di daerah keradangan untuk reaksi biokimia sehingga fungsi organ menurun Sander, 2003.

5. Mekanisme

Respon inflamasi merupakan reaksi lokal dari tubuh karena adanya luka. Kerusakan pada sel menyebabkan aktivasi zat kimia pada plasma yang disebut faktor VII atau Hageman factor. Hageman factor bertanggungjawab untuk mengaktifkan 3 sistem dalam tubuh, salah satunya adalah sistem kinin. Hageman factor akan mengaktifkan kallikrein merupakan substansi yang ditemukan pada jaringan lokal, yang dapat menyebabkan berubahnya kininogen menjadi bradikinin dan kinin lain Karch, 2003. Bradikinin berkaitan erat dengan peptida kalidin yang merupakan peptida vasoaktif yang dibentuk dari aktivitas enzim pada substrat protein yang disebut kininogen. Pembentukan bradikinin dari kininogen oleh kallikrein terjadi pada plasma Rang dkk, 2003. Bradikinin menyebabkan terjadinya vasodilatasi lokal yang akan membawa darah menuju daerah luka dan diikuti keluarnya sel darah putih menuju jaringan Karch, 2003. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI Bradikinin juga dapat menyebabkan lepasnya asam arakidonat dari membran sel. Asam arakidonat diketahui dapat menyebabkan terlepasnya substansi lain yang disebut autocoid yang terdiri dari prostaglandin memperbesar reaksi inflamasi, leukotrien menyebabkan vasodilatasi dan meningkatkan permeabilitas kapiler, dan tromboksan menyebabkan vasokontriksi lokal dan agregasi platelet Karch, 2003. Ketika Hageman factor memulai aktivitasnya, pada jalur lain menghasilkan respon pada daerah lokal. Kerusakan terhadap membran sel menyebabkan pelepasan histamin secara lokal. Histamin menyebabkan vasodilatasi, yang membawa darah dan komponen darah yang sangat banyak menuju daerah luka, mengubah permeabilitas kapiler, sehingga neutrofil dan darah sangat mudah untuk meninggalkan sirkulasi darah dan menuju daerah luka, dan merangsang adanya nyeri. Karena banyaknya cairan menuju jaringan menyebabkan perubahan pada permebilitas pembuluh kapiler sehingga terjadi tumor bengkak. Kalor panas terjadi karena meningkatnya aliran darah ke daerah luka. Begitu juga juga gejala rubor kemerahan berhubungan erat dengan adanya peningkatan aliran darah yang disebabkan adanya vasodilatasi. Dolor nyeri muncul karena adanya aktivasi saraf nyeri oleh histamin dan sistem kinin Karch, 2003. Beberapa leukotrien yang diaktifkan oleh asam arakidonat memiliki sifat yaitu kemotaksis. Kemotaksis merupakan kemampuan menarik neutrofil dan merangsangnya dan beberapa makrofag lain pada daerah itu sehingga menjadi sangat aktif. Ketika neutrofil aktif, dan beberapa zat kimia lain terlepas menuju PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI daerah luka, neutrofil dapat merusak sel-sel tersebut. Rusaknya sel akan menyebabkan terlepasnya enzim liposom dari sel. Enzim itu akan melisiskan atau merusak membran sel dan protein seluler Karch, 2003. Mekanisme peradangan dapat dilihat pada Gambar 2. Plasma tertarik Histamin lepas pada daerah luka Hageman factor aktif Prekallikrein Kalikrein aktif Kininogen Bradikinin Asam Arakidonat Permeabilitas Vasodilatasi lepas Kapiler ↑ Leukotrien LTs ProstaglandinPGs Eksudasi protein LTB 4 , LTC 4 , PGI 2 plasma Aliran LTD 4 ,LTE 4 Darah ↑ Kemotaksis leukosit, Edema neutrofil aktif Fagositosis Penghilangan sisa luka pada daerah luka untuk proses penyembuhan Gambar 2. Mekanisme terjadinya peradangan Karch, 2003 Bengkak Merah Panas Nyeri Jaringan Rusak PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI Manifestasi dari suatu peradangan akut menurut Sander 2003 ada tiga macam antara lain yaitu perubahan hemodinamik, perubahan permeabilitas, dan white cell event. a. Perubahan dinamik dapat disebabkan karena adanya tekanan hidrostatik dalam pembuluh darah akibat meningkatnya aliran darah pada daerah yang mengalami kerusakan sehingga cairan keluar menuju daerah yang bertekanan rendah yaitu intertisial. b. Perubahan permeabilitas pembuluh darah yang meningkat dapat menyebabkan terjadi kebocoran pembuluh darah dan akhirnya plasma protein dengan berat molekul yang besar dapat menerobos dinding pembuluh darah ke jaringan interstisial. c. White cells event merupakan sel-sel leukosit yang dalam keadaan normal berjalan di tengah-tengah dari pembuluh darah, maka pembuluh darah sekitar daerah peradangan akan melebar dan sel-sel radang PMN akan menepi yang sering disebut marginasi. Kemudian terjadi emigasi, yaitu sel-sel radang keluar dari pembuluh darah karena permeabilitas kapiler meningkat. Sel-sel PMN yang berada di luar pembuluh darah akan menuju ke pusat radang karena pengaruh adanya mediator kimia dan sering disebut dengan kemotaksis. Lalu terjadi agregasi, dimana sel-sel PMN akan menggerombol pada pusat radang atau mengelilingi pusat radang untuk melokalisir daerah radang, dan akhirnya terjadi fagositosis, yaitu.sel-sel PMN akan memakan kuman atau sel- sel mati dan dicerna oleh enzim katalitik dari lisosom. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

6. Mediator inflamasi

Mekanisme terjadinya radang sangat dipengaruhi oleh senyawa dan mediator yang dihasilkan oleh asam arakidonat. Bila membran sel mengalami kerusakan oleh suatu rangsangan kimiawi, fisik, atau mekanis, maka enzim fosfolipase diaktifkan untuk mengubah fosfolipid yang ada menjadi asam arakidonat Tjay dan Raharja, 2002. Asam arakidonat sendiri diproduksi oleh eikosanoid yang merupakan derivat kelompok asam lemak endogen yang sangat penting. muncul karena adanya beberapa rangsang seperti kerusakan fisik dan reaksi imun. Rangsangan tersebut akan mengaktifkan enzim fosfolipase pada sel membran atau sitoplasma dan asam arakidonat terlepas dari membran fosfolipid. Fosfolipida selain diubah menjadi arakhidonat oleh enzim fosfolipase juga diubah menjadi lyso-glyseril-fosforilkolin yang kemudian diubah lagi menjadi Platelet Activating Factor PAF. Platelet Activating Factor dapat menimbulkan peradangan dan tidak hanya pada menyebabkan vasodilatasi lokal saja namun juga dapat meningkatkan permeabilitas pembuluh Rang, Dale, Ritter, and Moore, 2003. Arakidonat dimetabolisme dengan beberapa mekanisme di antaranya dua mekanisme yang paling penting, yaitu : a. Metabolisme untuk membentuk produk dengan ikatan lurus dengan lipoksigenase, yang kemudian menghasilkan leukotrien. b. Mekanisme siklis dengan siklooksigenase, yang menghasilkan prostasiklin, prostaglandin, dan tromboksan. Siklooksigenase ada 2 bentuk yaitu siklooksigenase 1 COX-1, ditemukan pada beberapa jaringan, dan PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI siklooksigenase 2 COX-2, terutama ditemukan pada sel inflamasi Katzung, Enthony, dan Susan, 2002. Asam arakhidonat dikatalis oleh enzim siklooksigenase menjadi asam endoperoksida dan seterusnya menjadi prostaglandin PG yang dibentuk oleh semua jaringan, prostasiklin PGI 2 yang dibentuk di dinding pembuluh dan berdaya vasodilasi, dan tromboksan TXA 2 , TXB 2 yang khusus dibentuk dalam trombosit dan berdaya vasokonstriksi serta menstimulasi agregasi pelat darah trombotis Tjay dan Rahardja, 2002. Dibawah ini merupakan beberapa mediator yang penting dalam proses inflamasi, yaitu sebagai berikut : a. Leukotrien LTB 4 , LTC 4 , LTD 4 , dan LTE 4 , merupakan senyawa sulfidopeptida yang dibentuk sebagai hasil metabolisme asam arkidonat dan merupakan mediator radang dan nyeri. Melalui rute lipoksigenase terbentuk LTA 4 yang tidak stabil lalu diubah menjadi LTB 4 atau LTC 4 , dan kemudian diubah lagi menjadi LTE 4 . Leukotrien C 4 LTC 4 , LTD 4 , dan LTE 4 terutama dibentuk di granulosit eosinofil dan memiliki efek vasokontriksi di bronkus dan permeabilitas pembuluh dengan menimbulkan udema. Leukotrien B 4 khusus disintesa di makrofag dan neutrofil alveolar dan bekerja kemotaksis yaitu menstimulasi migrasi leukosit. Tertarik oleh leukotrien, leukosit dalam jumlah besar menginvasi daerah peradangan dan mengaktifkan banyak gejala radang Tjay dan Rahardja, 2002. b. Tromboksan, merupakan mediator inflamasi lain yang dibentuk melalui jalur siklooksigenase adalah tromboksan. Tromboxan T X A 2 dan T X B 2 khusus PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI dibentuk dalam trombosit dan memiliki daya vasokontriksi di jantung dan menstimulasi agregase platelet darah trombosis Tjay dan Rahardja, 2002. Tromboksan biasanya dibentuk pada platelet, sedangkan prostasiklin pada sel endoteliel Katzung dkk, 2002. c. Prostaglandin, merupakan mediator yang merupakan hasil dari metabolisme asam arakidonat melalui jalur siklooksigenase yang mempunyai berbagai efek di pembuluh darah, ujung syaraf, dan pada sel-sel yang terlibat dalam inflamasi Katzung, 2001. Prostaglandin yang paling penting adalah PgE 2 dan PgF 2 memiliki daya vasodilatasi dan meningkatkan permeabilitas dinding pembuluh dan cairan sinovial sehingga terjadi radang dan rasa nyeri Tjay dan Rahardja, 2002. d. Histamin, merupakan basa amin yang dibentuk dari histidin dengan dekarboksilase histidin. Histamin dalam bentuk terikat secara biologis tidak aktif, tetapi banyaknya stimulus dapat memicu keluarnya histamin sel mast, menyebabkan amin bebas untuk menjalankan aksinya pada derah di sekitarnya Katzung, 2001. Histamin merupakan mediator yang menyebabkan vasodilatasi, mengubah permeabilitas kapiler, sehingga neutrofil dan darah meninggalkan sirkulasi darah, menuju daerah luka, dan merangsang nyeri. Karena banyaknya cairan menuju jaringan maka dapat menyebabkan terjadinya perubahan pada permebilitas pembuluh kapiler Karch, 2003. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI Stimuli Fosfolipase A 2 aktif Fosfolipid di membran sel Asam arakidonat Liso-gliseril- fosforilkolin Lipoksigenase LOX Siklooksigenase COX PAF Hidroperoksida Endoperoksida vasodilator,meningkatkan permeabilitas vascular, bronkononstriktor, kemotaksin 12-LOX 5-LOX 15-LOX 12 HPETE 5 HPETE 15 HPETE 12 HETE 5 HETE LTA 4 15 HETE Tromboksan Prostaglandin Prostasiklin TXA PGE,PGF PGI LTB 4 Lipoksin kemotaksin Adan B Gambar 3. Skema mediator yang berasal dari asam arakhidonat dan kerja obat anti- inflamasi Rang dkk, 2003; Katzung dkk, 2002 Keterangan: OAINS = Obat Anti-Inflamasi Non Steroid PAF = Platelet Activating Factor LT = leukotrien = diubah = kerja obat anti-inflamasi menghambat LTC 4 LTD 4 LTE 4 bronkokonstrik tor; meningkatkan permeabilitas vaskular 5- Lipoksig enase inhibitor, co: zileutin Reseptor antagonis leukotrien , co: zafirlukas, montelukas TXA 2 trombotik; vasokonstriktor PGI 2 vasodilator; hiperalgesik; menghentikan agregasi platelet PGD 2 α bronkokon striktor; kontraksi miometrial PGD 2 menghamb at agregasi platelet; vasodilator PGE 2 vasodilator ; hiperalgesi k Antagonis PG OAINS Antagonis TXA 2 Antagonis PAF Glukokorti koid PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

D. Obat – Obat Anti- inflamasi

Penggunaan obat anti-inflamasi digunakan untuk mengurangi terjadinya radang. Pengobatan pada pasien yang mengalami inflamasi biasanya ditujukan untuk meringankan rasa nyeri yang merupakan gejala awal dan merupakan keluhan utama pada pasien, dan membatasi proses perusakan jaringan Katzung, 2001. Golongan kortikosteroid mempunyai efek samping yang lebih berbahaya pada dosis tinggi dan penggunaan lama Tjay dan Rahardja, 2002 sehingga obat- obat Anti-Inflamasi Non Steroid AINS memegang peran utama dalam pengobatan radang Katzung, 2001. Klasifikasi AINS berdasarkan kimiawinya dapat dilihat pada gambar 4. ASAM KARBOKSILAT ASAM ENOLAT Asam Derivat Asam Derivat Asam Derivat Asam Derivat Derivat Asetat Salisilat Propionat Fenamat Pirazolon Oksikam Aspirin As. Tiaprofenat As. mefenamat Azapropazon Piroksikam Benorilat Fenbufen Meklofenamat Fenilbutazon Tenoksikam Diflunisal Fenoprofen Oksifenbutazon Salsalat Flurbiprofen Ibuprofen Ketoprofen Naproksen Derivat Asam Fenilasetat Derivat Asam asetat Indenindol: Diklofenak Indometasin Fenklofenak Sulindac Tolmetin Gambar 4. Klasifikasi obat Anti-Inflamasi Non Steroid AINS Wilmana, 1995 OBAT AINS PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI Mekanisme utama dari AINS adalah menghambat metabolisme asam arakidonat oleh siklooksigenase. Obat AINS hendaknya hanya menghambat COX-2 peradangan dan tidak COX-1 perlindungan mukosa lambung Tjay dan Rahardja, 2002. Pada inflamasi, prostaglandin berperan dalam menyebabkan vasodilatasi dan meningkatkan permeabilitas vaskuler. Akan tetapi, inhibisi sintesis prostaglandin oleh AINS mengurangi inflamasi daripada menghilangkannya karena obat ini tidak menghambat mediator inflamasi lainnya . Meskipun demikian, pada sebagian besar pasien dengan antritis reumatoid, efek anti-inflamasi OAINS yang relatif ringan dapat mengurangi nyeri, kekakuan dan pembengkakkan Neal, 2005. Berbagai AINS mungkin memiliki mekanisme kerja tambahan termasuk kemotaksis, regulasi darah produksi interleukin-1, penurunan produksi radikal bebas dan superoksida, dan campur tangan dengan kejadian-kejadian intraseluler yang diperantarai kalsium. Selain efek terapi, AINS juga dapat menimbulkan efek samping karena didasarkan oleh hambatan pasa sistem biosintesis prostaglandin. Efek samping yang paling sering terjadi adalah induksi tukak lambung yang kadang disertai dengan anemia sekunder akibat perdarahan saluran cerna. Beratnya efek berbeda pada masing-masing obat Wilmana, 1995. Mekanisme kerja obat anti-inflamasi dapat dilihat pada gambar 5. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI Enzim lipooksigenase Enzim siklooksigenase Gambar 5. Mekanisme kerja obat anti inflamasi Wilmana, 1995; Katzung dkk, 2002. Keterangan : : menghambat

E. Natrium Diklofenak