KUESIONER PENELITIAN PENGARUH FAKTOR PREDISPOSING, ENABLING DAN NEEDS
TERHADAP KEPUTUSAN PASIEN UNTUK PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI PAPS DI RSUD. DR. H.YULIDDIN AWAY TAPAKTUAN
KABUPATEN ACEH SELATAN TAHUN 2014
I. Identitas Responden
a. Nama
:
b. Umur
:
c. Jenis Kelamin
:
d. Pendidikan Terakhir
: 1. Tamat SDtidak tamat 1.
Tamat SLTP 2.
Tamat SLTA 3.
Tamat D-III S1 e. Penghasilan
: 1. Rp 1.550.000 bulan 2. ≥ Rp 1.550.000 bulan
f. Lama Perawatan :
Universitas Sumatera Utara
I. Pengetahuan
No Pernyataan
Tahu Tidak Tahu
1. Rumah sakit adalah fasilitas pelayanan kesehatan
perorangan yang menyediakan rawat inap dan rawat jalan
2. Sakit merupakan keadaan yang tidak menyenangkan
yang menimpa seseorang sehingga mengganggu aktivitas jasmani, rohani, dan sosial.
3. Penyakit adalah suatu keadaan dimana terdapat
gangguan terhadap bentuk dan fungsi tubuh sehingga berada dalam keadaan tidak normal.
4. Pelayanan kesehatan merupakan upaya untuk mencegah,
menyembuhkan, memelihara
dan meningkatkan
kesehatan seseorang
yang menjalani
pelayanan kesehatan karena menderita suatu penyakit
5. Pasien dinyatakan boleh pulang apabila sudah sembuh
atau seizin dokter yang merawatnya
II. Keterjangkauan Biaya No
Pertanyaan Ya
Tidak
1. Apakah biaya yang anda keluarkan selama berobat
sesuai dengan penyakit anda?
2. Apakah obat yang diperlukan untuk penyakit anda
tersedia
3. Apakah biaya untuk obat yang dikeluarkan terjangkau
Universitas Sumatera Utara
III Fasilitas Kesehatan No
Pertanyaan Ya
Tidak
1. Apakah jenis fasilitas untuk pemeriksaan anda
tersedia 2.
Apakah petugas
radiologi memberikan
informasi yang jelas pada saat pemeriksaan 3.
Apakah petugas labolatorium memberikan informasi yang jelas pada saat pengambilan
darah
4. Apakah anda merasa nyaman pada saat
pemeriksaan dengan menggunakan fasilitas di rumah sakit ini
IV Sikap Petugas No
Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1. Apakah dokter menanggapi keluhan anda dengan
baik 2.
Apakah dokter memberikan informasi yang jelas tantang perkembangan penyakit anda
3. Apakah perawat cepat dalam memberikan
tanggapan tentang keluhan anda 4.
Apakah ada bujukan dari dokter pada saat anda memutuskan untuk pulang sebelum sembuh
5. Apakah ada bujukan dari perawat pada saat anda
memutuskan untuk pulang sebelum sembuh 6.
Apakah petugas gizi tepat waktu dalam membagikan makanan dan menjelaskan tentang
informasi diet yang diberikan
7. Apakah
petugas administrasi
memberikan pelayanan yang baik tanpa memandang status
social 8.
Apakah petugas
keamanan memberikan
pelayanan dengan baik sejak anda masuk hingga keluar rumah sakit
Universitas Sumatera Utara
V Dukungan Keluarga No
Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1. Apakah saat anda dirawat ada keluarga yang
menunggu 2.
Apakah keluarga memberikan dukungan supaya anda tetap dirawat sampai sembuh?
3. Apakah keluarga menyetujui setiap tindakan medis
yang dilakukan petugas kesehatan terhadap anda? 4.
Apakah keluarga ikut serta memantau kondisi perkembangan penyakit anda?
Persepsi Tentang Penyakit No
Pertanyaan Ya
Tidak
1. Apakah penyakit yang dikeluhkan akan sembuh
setelah mendapat perawatan 2.
Apakah tindakan pengobatan yang diberikan petugas kesehatan dapat menyembuhkan penyakit
3. Apakah pengobatan dan terapi yang diberikan
petugas kesehatan bisa menyembuhkan penyakit anda
4. Apakah perawatan yang anda jalani sesuai dengan
berat ringan penyakit anda 5.
Apakah kondisi kesehatan sudah membaik saat anda memutuskan untuk pulang sebelum diizinkan
dokter yang merawat
VI. Keputusan Pasien PAPS NO
