Rumusan Masalah Hipotesis Merokok dan Kulit

Penggunaan rokokmerupakan faktorrisiko untukterjadinya DKA. 16,17 Merokokmeningkatkanproduksi sitokinproinflamasi sepertiTumor Necrosis Factor TNF- α danInterleukin IL-1dan menurunkankadar sitokinanti- inflamasi seperti IL-10.Merokokmemiliki banyakefek merusak padasistem imun, meskipunmekanisme yang tepatbelum sepenuhnya dipahami. 18,19 Dari penelitian-penelitian tersebut didapatkan hasil-hasil yang bervariasi dalam hubungan antara merokok dengan kejadian DKA dan penelitian ini belum pernah dilakukan di Indonesia.Oleh karena itu, dilakukan penelitian mengenai hubungan merokok dengan DKA yang direncanakan dilakukan di Satuan Medis Fungsional SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin IKKK RSUP HAM Medan.

1.2. Rumusan Masalah

Apakah ada hubungan antara merokok dengan kejadian DKA.

1.3. Hipotesis

Hipotesis mayor : ada hubungan antara merokok dengan kejadian DKA. Hipotesis minor : 1. Ada hubungan antara status merokok dengan kejadian DKA. 2. Ada hubungan antara derajat berat merokok dengan kejadian DKA.

1.4. Tujuan Penelitian

1.4.1. Tujuan umum

1. Mengetahui hubungan status merokok dengan kejadian DKA. Universitas Sumatera Utara 2. Mengetahui hubungan derajat berat merokok dengan kejadian DKA.

1.4.2. Tujuan khusus

1. Mengetahui proporsiDKA pada pasienDK. 2. Mengetahui proporsi status merokok pada pasien DKA. 3. Mengetahui proporsi derajat berat merokok pada pasien DKA. 4. Mengetahui alergenpenyebab pada pasienDKA.

1.5. Manfaat Penelitian

1.5.1. Bidang akademik atau ilmiah

Membuka wawasan yang lebih mendalam mengenai peran merokok sebagai perkiraan salah satu faktor risiko dalam kejadianDKA.

1.5.2. Pelayanan masyarakat

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan pengetahuan terhadap masyarakat mengenai hal-hal yang dapat mempengaruhi terjadinya penyakit alergi pada kulit terutama yang dikaitkan dengan gaya hidup merokok.

1.5.3. Pengembangan penelitian

Menjadi landasan teori dan data tambahan bagi penelitian-penelitian selanjutnya. Universitas Sumatera Utara

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Dermatitis Kontak Alergi

2.1.1. Definisi

DKA merupakan reaksi hipersensitivitas tipe lambat diperantarai sel atau reaksi imun tipe IV yang disebabkan oleh kontak kulit dengan alergen lingkungan. 6.20

2.1.2. Epidemiologi

DKA terjadi pada 5-11 pria dan 13-18 wanita. 3,21,22 Di Indonesia terlihat bahwa frekuensi DKA menunjukkan peningkatan dalam tahun-tahun terakhir ini. Di bagian Alergi-Imunologi Rumah Sakit dr. Cipto MangunkusumoRSCM Jakarta pada tahun 1988 dilaporkan 35 kasus yang berumur antara 6-67 tahun, 21 diantaranya dengan DKA yang tidak diketahui penyebabnya dan 14 orang dengan dermatitis kronis non spesifik yang penyebabnya tidak diketahui. 1 2.1.3. Faktor predisposisi 2.1.3.1. Usia Selama dekade terakhir, beberapapenelitian telahmemperlihatkan DKsebagai penyebab pentingpada dermatitismasa kanak-kanak, meskipunalergen palingsering yang diidentifikasiantara kelompokusiaadalah berbeda. 6,23 Universitas Sumatera Utara Hasil reaksiuji tempel positif cenderung meningkatdengan usiakarena akumulasialergiyang diperolehselama hidupnya. Orang dewasamuda lebihcenderung mengalami alergipekerjaan ataukosmetiksedangkanorang tua lebih cenderungterjadi sensitivitas obat. Usia merupakan faktor penting dalam setiap penelitian uji tempel. 20,24

2.1.3.2. Jenis kelamin

Perbedaan jenis kelamindalam terjadinyaDKA sebagian besar tidak diketahui. 6 Wanitabiasanyalebih seringdiuji tempel, dan memiliki lebih banyak hasilpositifdaripada pria. 24,25 Perbedaan jenis kelaminmungkin disebabkanfaktor- faktor sosial danlingkungan dimanawanita lebih mungkinuntukmemiliki sensitivitasnikelkarena peningkatanpemakaianperhiasan, danprialebih mungkin untukmemiliki sensitivitaskromatakibat paparan pekerjaan. 24,25

2.1.3.3. Ras

Peranrasdalam kejadian DKA terhadapbeberapaalergenpoten sepertiPara-PhenylenediaminePPDmasih kontroversial. 6 Penelitian yang terbatasmenunjukkantingkat sensitisasilebih rendah terhadapnikel danneomisin di Afrika Amerika dibandingkan dengan Kaukasia. 6,17,23 Berkenaan denganprotokoluji tempel, penilaian reaksi positifmungkin sedikitlebih sulit padajeniskulit yang lebih gelapFitzpatrick tipeVdanVI. Hal ini disebabkan oleh eritemayang tidakjelas sehinggaterjadirisikomengabaikanreaksialergi positif ringan. 6 5 Universitas Sumatera Utara

2.1.3.4. Dermatitis atopik DA

Sampai saat ini, pasien dengan DA kebanyakan dianggap kurang mungkin untuk menderita DKA.Beberapa peneliti telah melaporkan penurunan frekuensi sensitisasi kontak antara individu dengan DA. Ada juga sejumlah penelitian yang menunjukkan bahwa sensitisasi kontak dalam DA berhubungan terbalik dengan keparahan klinis DA. 23,24

2.1.3.5. Penyakit penyerta

Penyakit penyerta yang sering adalah gangguan yang terkait dengan defisiensi imun, sepertiAcquired Immunodeficiency SyndromeAIDS, penyakit yang beragam seperti limfoma, sarkoidosis, kusta lepromatosa, dan dermatitis atopik telah dikaitkan dengan kurangnya reaktivitas atau anergi. 20,23

2.1.3.6. Faktor-faktor lain

Paparan alergen dan kemungkinan terjadinya sensitisasi bervariasi dengan usia, faktor sosial, lingkungan, kegemaran, dan pekerjaan. Penelitian telahmenyelidikihubungan yang mungkin antarafaktor-faktor gaya hidupseperti minum alkohol dan merokoktembakaudengansensitisasikontak. 15,16

2.1.4. Etiologi

Ada sekitar 25bahan kimiapenyebab DKA, termasukpoison ivy, nikel, sarung tangan karet, pewarna rambut dan tato temporer, tekstil, bahan pengawet, fragrance, kortikosteroid, neomisin, benzokain, tabir surya. 4,8,29 Universitas Sumatera Utara

2.1.5. Patogenesis

DKA merupakan reaksi hipersensitivitas diperantarai selyang lambat tipe IVakibat adanyapaparan dan sensitisasi berikutnya hostyang rentan secara genetikterhadap alergen lingkungan dimana pada paparan berulangakan memicu reaksi inflamasi kompleks. 2,4,6,8 Ini merupakan perbedaanpenting dengan DKIdimana DKI tidak adareaksisensitisasidanintensitasreaksi inflamasiiritasisebanding dengandosis, konsentrasi danjumlahiritan. 6,7,26 Adadua fase berbedadalam DKA yaitufasesensitisasidan faseelisitasi. 6,24,25

2.1.5.1. Fase sensitisasi

Sebagian besar alergen adalah molekul lipofilik dan kecil 500 Dalton yang mampu menembus stratum korneum dan mencapai sel penyaji antigen dalam epidermis sel Langerhans atau dermis sel dendritik dermal.Bahan-bahan kimiawi ini merupakan antigen yang tidak lengkap atau hapten dimana harus ditangkap oleh sel penyaji antigen, diinternalisasi, diikat ke protein kompleks histokompatibilitas major, dan diekpresikan kembali pada permukaan sel untuk menjadi antigen lengkap.Sel penyaji antigen kemudian migrasi ke kelenjar getah bening lokal dimana alergen yang baru dibentuk dipresentasikan ke sel T naif. Limfosit ini selanjutnya mengalami proliferasi klonal dan berdiferensiasi menjadi sel efektor, supresor, dan memori Cluster of Differentiation CD4 dan CD8 yang dilepaskan ke dalam aliran darah dan kulit. Proses ini terjadi selama 10-15 hari dan jarang menimbulkan lesi kulit yang terlihat. 21

2.1.5.2. Fase elisitasi

Universitas Sumatera Utara Paparan berulang terhadap alergen menyebabkan sel T yang tersensitisasi sebelumnya menghasilkan Interleukin IL-1, IL-2, dan Interferon IFN- γ. Limfokin-limfokin ini menginduksi proliferasi sel T sitotoksik dan perekrutan makrofag. 21 Selain itu, sel-sel T teraktivasi mensekresi Interferon IFN- γuntuk mengaktifkan keratinosit yang mengekspresikanIntercellular Adhesion MoleculeICAM-1 dan HLA-DR. 6,10,20 Molekul ICAM-1 memungkinkan keratinosit untuk berinteraksi dengan sel T dan leukosit lain yang mengekspresikan molekulLymphocyte Function-associated AntigenLFA-1 sedangkan ekspresi HLA-DR memungkinkan keratinosit untuk berinteraksi langsung dengan sel T CD4 dan untuk presentasi antigen ke sel-sel ini juga.Selain itu, ekspresi HLA-DR dapat membuat keratinosit menjadi target bagi sel T sitotoksik. Keratinosit teraktivasi juga menghasilkan sejumlah sitokin termasuk IL-1, IL-6, dan Granulocyte Macrophage Colony-Stimulating Factor GMCSF, yang semuanya dapat lebih lanjut memperluas keterlibatan dan aktivasi sel T. Selain itu, IL-1 dapat merangsang keratinosit untuk menghasilkan eikosanoid. 10,20,26 Adanya kombinasi sitokin dan eikosanoid menyebabkan aktivasi sel mast dan makrofag. 26 Histamindari selmastdaneikosanoiddari selmast, keratinosit, daninfiltrasileukosit menyebabkandilatasipembuluh darah danpeningkatan permeabilitasterhadapfaktor-faktor dan sel-sel proinflamatori larut yang beredar. Kaskadeini menyebabkanresponklinis inflamasi DKA, kerusakanselular, dan selanjutnyaprosesperbaikan. Dalam waktu 8-48 jam, sel-sel efektor ini dan sitokin proinflamatori akan menyerang epidermis dan menimbulkan gambaran klinis dermatitis. Bila tidak 10,27 Universitas Sumatera Utara diobati, proses ini akan berlanjut selama beberapa hari atau minggu hingga sel supresor yang terutama mensekresikan IL-4 dan IL-10 mengambil alih dan menghambat reaksi. 21

2.1.6. Gambaran klinis

Pasien umumnya mengeluh gatal dengan gambaran klinis dermatitis berupaefloresensi kulit yang bersifat polimorf dan berbatas tegas. 6,20 2.1.6.1.Fase akut Kelainan kulit umumnya muncul 24-48 jam pada tempat terjadinya kontakdengan bahan penyebab. 6 Pada yang ringan hanya berupa eritema danedema, sedangkan pada yang berat terdapat eritema dan edema yang lebih hebat disertaivesikel atau bula yang bila pecah akan terjadi erosi dan eksudasi.Lesicenderung menyebar dan batasnya kurang jelas. Keluhan subjektif berupa gatal. 6,20,28 2.1.6.2.Fase sub akut Pada fase ini akan terlihateritema, edema ringan, vesikula, krusta dan pembentukan papul-papul. 6,28 2.1.6.3.Fase kronis Lesi cenderung simetris,batasnya kabur, kelainan kulit berupa likenifikasi, papul, skuama, terlihat pulabekas garukan berupa erosi atau ekskoriasi, krusta serta eritema ringan. 6,20,28 Universitas Sumatera Utara

2.1.7. Diagnosis

Untuk menetapkan bahan alergen penyebab DKA,diperlukan anamnesis yang teliti, riwayat penyakit yang lengkap, pemeriksaan fisik dan uji tempel. Anamnesis dilakukan untuk menegakkan diagnosis dan mencari penyebab yang penting dalam menentukan terapi serta tindak lanjutuntuk mencegah kekambuhan. Pada anamnesis perlu juga ditanyakan riwayat atopi, perjalanan penyakit, pekerjaan, hobi, riwayat kontaktan dan pengobatan yang pernah diberikan oleh dokter maupun dilakukan sendiri, pertanyaanpersonal mengenai pakaian baru, sepatu lama, kosmetik, kaca mata, dan jam tangan serta kondisi lain yaitu riwayat medis umum dan mungkin faktor psikologik. 5,6,28 Pemeriksaan fisik didapatkan eritema, edema dan papuldengan pembentukan vesikel yang jika pecahakan membentuk dermatitis yang membasah. Lesi pada umumnya timbul pada tempat kontak, tidak berbatas tegas, dan dapat meluas ke daerah sekitarnya. 5,6,25 Uji tempel digunakan untuk mendeteksi hipersensitivitas terhadap zat yang bersentuhan dengan kulit sehingga alergen dapat ditentukan dan tindakan korektif dapat diambil. Uji tempel dilakukanuntuk konfirmasi dan diagnostik tetapi hanya dalam kerangka anamnesis dan pemeriksaan fisik. 5,6,20 4 Uji tempel dapat dilakukan dengan Thin-layer Rapid-Use Epicutaneous TRUE atau dengan chamber aluminium yang disiapkan tersendiri Finn yang dipasang pada tape Scanpor. 4,27,29 Serangkaian alergen standar atau dasar direkomendasikan untuk penggunaanpada setiap orang yang menjalani uji tempel. 4,30,31 The European Standard Series adalah yang paling umum digunakan di Eropa dan tempat lain di Universitas Sumatera Utara dunia. 31 Dalam protokol uji tempel umum, jumlah tertentu hapten yang diduga diaplikasikan ke kulit selama 48 jam 24 jam di beberapa negara, dan penilaian selanjutnya reaksi kulit dilakukan pada waktu tertentu, biasanya setelah 2, 3, 4, danatau 7 hari. Pembacaan tambahan setelah 7 hari dapat memperlihatkan hingga 10reaksi positif yang negatif pada pemeriksaan sebelumnya. 5,6,31 Intensitas reaksi dinilai dan dicatat sesuai International Contact Dermatitis Research Group ICDRG menurut sistem penilaian oleh Wilkinson dkk. yaitu dari + reaksi non vesikular lemah dengan eritema yang dapat diraba, ++ reaksi kuat edema atau vesikular, +++ reaksi hebat bulosa atau ulserasi. Bila reaksi sangat lemah atau meragukan dimana hanya ada eritema samar atau makular tidak dapat diraba dicatat dengan tanda tanya ?+, dan reaksi iritan dicatat sebagai IR. 6,30,31 Jika memungkinkan, tes tempelharus dipasang di bagian punggung atas pasien karena merupakan lokasi yang paling nyaman baik untuk dokter dan pasien, dan sebagian besar validasi uji tempel dilakukan di daerah ini. Aplikasi tes di daerah tubuh lainmisal tangan, lengan, paha, perut harus dibatasi dalam situasi pengecualian dan harus dilakukan oleh dokter berpengalaman karena kesulitan interpretasi. 10,31

2.2. Merokok

2.2.1. Definisi

Merokok merupakan prosesmenghirupasappembakarantembakau yang terbungkusdalam rokok, pipa, dan cerutu. Seorang perokokadalahseseorang yang merokoksetidaknya saturokokdalam seminggu. 32

2.2.2. Epidemiologi

Universitas Sumatera Utara Merokokmencapai tingkat epidemikselama abadterakhir danmencapai puncakpada tahun 1964dimana40 orang dewasadiAmerika Serikatadalah perokok. Sejak itu,penggunaan tembakautelah menurunsecara bertahap, meskipun28 orang dewasadi negara-negaramajumasihperokok. Selama dekade terakhir, jumlah perokokdi Spanyoltelahsedikit menurun menjadisekitar30 dari populasi orang dewasa. 32 Merokok adalahpenyebab utamapenyakitdan kematiandi dunia Barat dengan persentase sekitar 20 darikematian dinegara-negara tersebut. Di seluruh dunia,sekitar 2juta orangmeninggal setiap tahunkarena merokok, setengah darimereka berusia di bawah70tahun. 32,33

2.2.3. Klasifikasi

WHO telah menerbitkan pedoman standar untuk pengukuran merokok. Berdasarkan pedoman ini, orang dapat diklasifikasikan sebagai perokok atau non perokokdan dua kategori utama ini dapat dibagi menjadi beberapa sub kategori. Seorang perokok adalah orang yangpada saat surveimerokok produk tembakau baik harian atau okasionaldimanaperokok dapat berupa perokok harian atau okasional. Seorang perokok harian adalah orangyang merokok produk tembakau setidaknya sekali sehari kecuali bahwa orang yang merokok setiap hari, tetapi tidak pada hari-hari puasa agama, masih diklasifikasikan sebagai perokok harian.Seorang perokok okasional adalah orangyang merokok, tetapi tidak setiap hari.Perokok okasional bisa reducer, perokok okasional berkesinambungan atau experimenter. Seorang reducer adalah orang yang dulunya merokok setiap hari tetapi sekarang tidak merokok setiap hari 34 Universitas Sumatera Utara lagi.Seorang perokok okasional berkesinambungan adalah orang yang tidak pernah merokok setiap hari, tetapi telah merokok 100 atau lebih rokok atau jumlah tembakauyang setara dan sekarang merokok sesekali. Seorangexperimenteradalah orang yang telah merokok kurang dari 100 batang rokok atau jumlah tembakauyang setara dan sekarang perokok sesekali. Seorang nonperokok adalah orang yang pada saat survei tidak merokok sama sekali.Non perokok dapat dibagi eks-perokok, tidak pernah merokok atau perokok eks-okasional. Seorang eks-perokok adalah orang yang dulunya seorang perokok harian tetapi saat ini tidak merokok sama sekali. Seorang tidak pernah merokok adalah orang yangtidak pernah merokok sama sekali atau belum pernah menjadi perokok harian dan telah merokok kurang dari 100 batang rokok atau jumlah setara tembakau sepanjang hidupnya. Seorang perokok eks-okasional adalah orang yang sebelumnya merokok sesekali, tetapi tidak pernah merokok setiap hari dan yang telah merokok 100 atau lebih rokok atau jumlah setara tembakau sepanjang hidupnya. 33,34 Derajat berat merokok dihitung dengan menggunakan Indeks Brinkman IB, yaitu perkalian jumlah rata-rata batang rokok yang dihisap sehari dikalikan dengan lama merokok dalam tahun, dan dikategorikan dalam ringan 0-200, sedang 200-600, berat 600. 33,34 33

2.2.4. Risiko dan komponen rokok

Merokokberbahayakarena ada banyakbahan dalamasap tembakauyang dapat membahayakantubuh. 35 Seperti juga nikotin, ada lebih dari 4.000 bahan kimia dalam asap tembakauyang banyak diantaranya adalah racun. Setidaknya 60 Universitas Sumatera Utara dari bahan kimia ini menyebabkan kanker. 35,36 Asap tembakauterdiri darifasepartikulatpadattermasukalkaloid, nikotin, dan fasegasyang mudah menguap.Ada banyakmutagendan karsinogendalam asap tembakau, terutama hidrokarbon aromatikpolisiklik, nitrosamin, dan aminaheterosiklik. Komponen beracunutama fase padattermasuknikotin, fenol, katekol, kuinolin, anilin, toluidin, nikel, N-nitrosodimetilamin, benzopiren, benzanthracenedan2-naftilamin. Komponenberacunutama fasegastermasukkarbon dioksida, karbon monoksida, hidrogen sianida, nitrogen oksida, aseton, formaldehid, akrolein, amonium, piridin, 3-vinilpiridin, N-nitrosodimetilamin, danN-nitrosopirolidin. 18,37 Studi ekspresi gen pada kulit memperlihatkan bahwa komponen tembakau mengupregulasi 14 gen berbeda yang terlibat dalam metabolisme xenobiotik, stres oksidatif, dan respon stres. Tembakau juga memiliki efek nongenomik yang menghasilkan sebagiandari aktivasi spesies oksigen reaktif. Nikotin dan senyawa terkait secara farmakologi lain menggunakan efek mereka pada kulit dengan mengaktifkan reseptor asetilkolin nikotinik nAChR yang diekspresikan oleh sel- sel kulit. 38

2.3. Merokok dan Kulit

Nikotinselama beberapa dekadetelahdianggap sebagaifaktor utamayang menimbulkangangguanterkait merokok, tetapi bukti terbaru secarajelas menunjukkanbahwa efekvasoaktifsementarapadakulitdanperfusisubkutantidak dapatmenjelaskandengan memuaskan mekanisme patofisiologiyangmengganggupenyembuhan lukadankontribusi terhadap gangguanterkait merokok. 35,38 Universitas Sumatera Utara Merokok menimbulkan efek imunomodulator sistemik melalui pelepasan spesies oksigen reaktif dari asap tembakauyang diyakini menyebabkan kaskade efek merugikan pada fungsi sel inflamasi normal dengan melemahkan mekanisme fagositosis dan bakterisidal serta meningkatkan pelepasan enzim proteolitik. Selain itu, sintesis kolagen dan endapan kolagen matur dalam matriks ekstraselular berkurang. 18,38 Gangguan tersebutakan mempengaruhi mekanisme biologi yang menyebabkan efek merugikan pada jalur perbaikan selular pada kulit dan apendiksnya. Hal inidapat diamati dalam penyembuhan luka akut pada perokok. 35,38 Tidak diragukan lagi, kelainan kulitdegeneratifadalah akibat darimerokok dalammekanismereparatifdanperkembangandegradasiekstraselularelastin, kolagen, dan molekulmatriks ekstraselularlainnya. 35,36 Hal ini semakinmenjelaskan bahwaefek imunomodulatordan perubahanfungsi selinflamatoriakibat merokokmempengaruhiperjalanan klinispenyakitkulit. Penelitiandermatologimasih perludilakukan untuk menjelaskanmengapamerokok merupakanfaktor yang memperberat beberapa penyakit, sementara tampak mengurangiperjalanan klinisyang lain. 37,38 Di seluruh dunia,prevalensipenyakit alergitelah meningkat secara bermaknadalam beberapadekade terakhiryang mungkin memilikidua penjelasan. Disatu sisi, adanya peningkatan kesadarandoktersertakesadaran pasien danorangtua yang menyebabkanpeningkatanidentifikasi danpeningkatanpresentasi kasus kepadadokter. Di sisi lain, ada kemungkinan bahwapeningkatan ini disebabkanperubahanpaparan terhadap faktorrisiko yang diketahuidantidak diketahui dimana merokokmungkin memainkan peran. 39 Universitas Sumatera Utara Merokokmeningkatkanproduksi sitokinproinflamasi sepertiTNF- α dan IL-1dan menurunkankadar sitokinanti-inflamasi seperti IL-10. 17 Cirikhas imunologiDKAadalahreaksi imun diperantarai sel tipe IVdimana sel- selThelpertipe 1dansitokinterkaitadalah dominan. Halini diketahui baik bahwamerokokmemiliki banyakefek merusak padasistem imun, meskipunmekanisme yang tepatbelum sepenuhnya dipahami. Efekimunologi juga bisamemainkan perandalam regulasi reaksi imun diperantarai selThelper tipe 1 sehinggamemperantaraiterjadinyaalergi kontak. 15,16 Merokok mungkin juga memiliki efeknonimunologimisalnyadengan mengurangialiran darahdalam kulityang dapatmemiliki pengaruh padareaktivitas uji tempel. Dengan demikian, kemungkinanmekanisme yang mendasarihubungan yang diamatiantara merokokdanalergi kontakmasih harus dijelaskan. 16 Universitas Sumatera Utara