Dinas Malam Hari
tanggal No.
dx Implementasi Keperawatan
Waktu Evaluasi
SOAP
Rabu 190613
1. 20.00 wib
− Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan tingkatan 0-4 secara
berkala − Mengkaji kekuatan
ototkemampuan fungsional mobilitas sendi dengan
menggunakan skala kekuatan otot 0-5 secara teratur
20.30 wib
− Mengukur tanda-tanda vital − Mengubah posisi menimal setiap 2
jam telentang, miring, dan sebagainya jika bisa lebih sering
jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu
21.00 wib
− Menginstruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan
kemampuannya
21.30 wib
− Menganjurkan pasien untuk
S : -
Pasien menyatakan belum mampu
melakukan pergerakan dengan
baik O :
- Pasien merasa
susah untuk melakukan
pergeraka pada tubuhnya,kekuatan
otot 2, tingkat
mobilisasi 3
- TD = 13080
mmHg, HR=
76xI, RR= 27 xI,
Temp = 37 c
A :
Masalah belum teratasi
P :
Intervensi dilanjutkan
Universitas Sumatera Utara
istirahattidur malam
06.30 wib
− Instruksibantu pasien melakukan latihan ROM pasifaktif secara
konsisten
07.00 wib
− Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan
kebosanan yang berkaitan dengan terapi mobilisasi ROM
− Kolaborasi dengan ahli terapi fisik fisioterapi okupasi dan atau
rehabilitasi spesialis
08.00 wib
− Ajarkan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi
ROM sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada
pasien Rabu
190613
2. 20.30 wib
− Mengkaji kebiasaan pola eliminasi fekal
− Melakukan Auskultasi abdomen untuk memeriksa ada, atau tidaknya
perubahan bising usus − Mengobservasi adanya distensi
S : -
Pasien mengatakan masih sulit BAB,
BAB 1x 2hari
O : -
Pasien terlihat
cemas
- Peristaltik usus
tidak normal 6xi
Universitas Sumatera Utara
abdomen, nyeri tekan otot abdomen yang lemas, dan ukur
lingkar perut sesuai kebutuhan
22.00 wib
− Menganjurkan pasien untuk minum paling sedikit 2000mlhari6-8
gelashari − Mengintruksikan pasien untuk lebih
banyak mengonsumsi makanan yang menstimulasi peristaltk
banyak mengandung serat
06.00 wib
− Menginstrusikan pasien mengambil waktu untuk defekasi selama 30-50
menit setelah sarapan
06.30 wib
− Menginstrusikan keluarga dalam motivasi pasien dan mengatur pola
diet nutrisi sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada
pasien -
Terdapat distensi abdomen bagian
kuadran desenden
- Pasien belum
bisa BAB
A :
Masalah belum teratasi
P :
Intervensi dilanjutkan
Rabu 190613
3. 20.00 wib