G.
Hubungan dengan saudara Pasien memiliki hubungan yang baik dengan saudaranya
H.
Hubungan dengan orang lain
Pasien memiliki hubungan yang baik terhadap orang lain di ruangan
rawat inap tersebut
I.
Kegemaran
Pasien gemar membaca J.
Daya adaptasi
Pasien dapat beradaptasi dengan baik terhadap lingkungan yang baru di ruangan rawat rumah sakit
K.
Mekanisme pertahanan
Pasien mengontrol emosi dengan banyak berdoa dan istirahat yang cukup untuk kesembuhannya
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Pasien terlihat lumpuh pada bagian tubuh ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra tidak dapat digerakkan, pasien tampak
gelisah karena sudah 3 hari belum defekasi dan ekspresi wajah pasien terlihat meringis kesakitan pada nyeri kepala temporo parietal dengan
skala nyeri 5
B. Tanda – tanda vital
Suhu tubuh : 37,8
C TD
: 14090 mmHg HR
: 80 xmenit RR
: 28 xmenit TB
: 160 cm BB
: 68 kg
Universitas Sumatera Utara
C. Pemeriksaan Head to Toe
1. Kepala dan rambut
Kepala a.
Bentuk : Kepala bulat, simetris dan tidak ada
benjolan b.
Ubun-ubun : Tertutup dan keras
c. Kulit kepala
: Berminyak dan banyak ketombe Rambut
a. Penyebaran rambut
: Penyebaran rambut secara merata b.
Bau : Rambut tidak berbau khas
c. Warna
: Warna kulit coklat Wajah
a. Warna kulit
: Kuning langsat dan berminyak b.
Struktur wajah : Oval dan simetris
2. Mata
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan
Struktur mata dekstra dan sinistra lengkap dan simetris b.
Palpebra Normal tidak ada prosis, tidak ada oedema dan tidak ada tanda-
tanda radang c.
Konjungtiva dan sclera Konjungtiva
: Tidak anemis Sklera
: Tidak anemis
Universitas Sumatera Utara
d. Pupil
Refleks cahaya ada mengecil saat diberi rangsangan berupa cahaya, isokor kanan dan kiri
e. Kornea dan iris
Tidak ada tanda perandangan, tidak ada tanda pengapuran katarak dan tidak ada oedema
f. Visus
Pasien hanya dapat membaca 4 cm dan pasien dapat melihat lambaian tangan pada jarak 1 meter
g. Tekanan bola mata
Tidak dilakukan pemeriksaan 3.
Hidung a.
Tulang hidung dan posisi septum nasi Anatomis, simetris di medialis
b. Lubang hidung
Lubang hidung simetris kanan dan kiri, bersih dan tidak ada tanda peradangan
c. Cuping hidung
Tidak ada pernafasan cuping hidung 4.
Telinga a.
Bentuk telinga : Simetris dekstra dan sinistra
b. Ukuran telinga
: Anatomis, simetris dekstra dan sinistra
c. Lubang telinga
: Bersih, tidak ada sekret
Universitas Sumatera Utara
d. Ketajaman pendengaran
: Baik 5.
Mulut dan faring a.
Keadaan bibir : Mukosa bibir kering
b. Keadaan gusi dan gigi
: Tidak ada perdarahan c.
Keadaan lidah : Lidah bersih, tidak ada stomatitis
d. Orofaring
: Normal, tidak ada tanda-tanda peradangan
6. Leher
a. Posisi trakea
: Medial b.
Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar
thyroid c.
Suara : Terdengar dengan jelas
d. Kelenjar limfa
: Tidak ada pembesaran kelenjar limfa
e. Vena jugularis
: Tidak ada distensi vena jugularis f.
Denyut nadi karotis : Teraba jelas dan reguler
D. Pemeriksaan integument
