5. Implementasi dan Evaluasi
CATATAN PERKEMBANGAAN Dinas Malam
Hari tanggal
No. dx
Implementasi Keperawatan Waktu
Evaluasi SOAP
Senin 170613
1. 20.00 wib
− Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan tingkatan 0-4 secara
berkala − Mengkaji
kekuatan ototkemampuan fungsional
mobilitas sendi dengan menggunakan skala kekuatan otot
0-5 secara teratur
20.30 wib
− Mengukur tanda-tanda vital − Mengubah posisi menimal setiap 2
jam telentang, miring, dan sebagainya jika bisa lebih sering
jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu
21.00 wib
− Menginstruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan
kemampuannya
S : -
Pasien menyatakan belum mampu
melakukan pergerakan dengan
baik O :
- Pasien merasa
susah untuk melakukan
pergeraka pada tubuhnya,kekuatan
otot 1, tingkat
mobilisasi 2
- TD = 14090
mmHg, HR=
80xI, RR= 28 xI,
Temp = 36,8 c
A :
Masalah belum teratasi
P :
Intervensi dilanjutkan
Universitas Sumatera Utara
21.30 wib
− Menganjurkan pasien untuk istirahattidur malam
06.30 wib
− Instruksibantu pasien melakukan latihan ROM pasifaktif secara
konsisten
07.00 wib
− Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan
kebosanan yang berkaitan dengan terapi mobilisasi ROM
− Kolaborasi dengan ahli terapi fisik fisioterapi okupasi dan atau
rehabilitasi spesialis
08.00 wib
− Ajarkan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi
ROM sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada
pasien
Senin 170613
2. 20.30 wib
− Mengkaji kebiasaan pola eliminasi fekal
− Melakukan Auskultasi abdomen
S : -
Pasien mengatakan sulit BAB, BAB
1x 3hari
O :
Universitas Sumatera Utara
untuk memeriksa ada, atau tidaknya perubahan bising usus
− Mengobservasi adanya distensi abdomen, nyeri tekan otot
abdomen yang lemas, dan ukur lingkar perut sesuai kebutuhan
22.00 wib
− Menganjurkan pasien untuk minum paling sedikit 2000mlhari6-8
gelashari − Mengintruksikan pasien untuk lebih
banyak mengonsumsi makanan yang menstimulasi peristaltk
banyak mengandung serat
06.00 wib
− Menginstrusikan pasien mengambil waktu untuk defekasi selama 30-50
menit setelah sarapan
06.30 wib
− Menginstrusikan keluarga dalam motivasi pasien dan mengatur pola
diet nutrisi sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada
pasien -
Pasien terlihat
cemas
- Peristaltik usus
kembali tidak
normal 6xi
- Terdapat distensi
abdomen bagian
kuadran desenden
- Pasien belum
bisa BAB
A :
Masalah belum teratasi
P :
Intervensi dilanjutkan
Senin 170613
3. 20.00 wib